常见急诊危重病人抢救预案.docx

常见急诊危重病人抢救预案.docx

《常见急诊危重病人抢救预案.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《常见急诊危重病人抢救预案.docx（13页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

常见急诊危重病人抢救预案

急性心肌梗死（AMI）

一、2008年医院管理年对AMI诊治要求：

1.到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌症者给予氯吡格雷）；

2.到达医院后即刻使用β受体阻滞剂（无禁忌症）；

3.实施左心室功能评价（killip分级）；

4.STEMI再灌注治疗（到院后30分钟内溶栓治疗、90分钟内PCI治疗）；

5.住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（无禁忌症者）；

6.出院继续使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（无禁忌症者）；

7.为患者提供AMI健康教育；

8.平均住院日≤14天，住院费用≤5万元。

二、诊断：

至少具备下列三条标准中的两条：

（见附录）

1.缺血性胸痛的临床表现

2.心电图动态演变

3.血清心肌坏死标记物浓度的动态改变。

三、治疗

1.10分钟内完成初步评价，20分钟内确诊

⑴描计18导联心电图

⑵血清心肌坏死标记物浓度（Mb、cTn、CK-MB、AST）

2.下列各步骤在确诊后即刻同步进行

1.鼻导管吸氧

2.舌下含化硝酸甘油

（除非收缩压<90mmHg，HR<50bpm或>100bpm）

3.吗啡10mg，

有禁忌症者度冷丁100mg，im

4.监测ECG、血流动力学

5.血清心肌坏死标记物

6.绝对卧床休息

7.禁食至胸痛消失

1.嚼服阿斯匹林150~300mg

有禁忌症者氯吡格雷300mg，po

2.美托洛尔5mg，iv，间隔5分钟可重复

禁忌症：

①心率<60次/分；②SBP<100mmHg；③Killip≥3级；④Ⅱ、Ⅲ度AVB或PR间期>0.24s；⑤严重COPD或哮喘；⑥末梢循环灌注不良；⑥周围血管病；⑦1型糖尿病

3.硝酸甘油：

10~100μg/min，静滴

禁忌症：

低血压、心动过缓或明显过速，下壁梗死、右心室梗死

1.Killip分级（见AHF）

Ⅰ级：

无心力衰竭

Ⅱ级：

心力衰竭

Ⅲ级：

急性肺水肿

Ⅳ级：

心源性休克

2.NYHA心功能分级

Ⅰ级：

日常活动无心衰症状

Ⅱ级：

日常活动出现心衰症状

Ⅲ级：

低于日常活动出现心衰

Ⅳ级：

休息时出现心衰症状

3.AMI溶栓治疗

⑴适应证

①首次AMI或新的再梗死不在原陈旧性梗死部位；

②ECG显示至少有两个相邻导联ST段明显抬高（肢体导联>0.1mv，胸导联>0.2mv），含硝酸甘油后ST段不恢复和疼痛不能缓解者；

③疼痛≤6小时，或6~12小时但症状无缓解、ST段仍抬高且R未全消失者；

④年龄≤70岁。

70岁以上者根据梗死范围、一般状况，有无高血压、糖尿病等因素，因人而异慎重选择。

⑵禁忌症

①2周内有活动性出血、内脏手术或活体检查、有创心肺复苏术、不能实施压迫的血管穿刺及外伤史者；

②未能控制的严重高血压（≥160/110mmHg）者；

③高度怀疑夹层动脉瘤者；

④出血性脑卒中或半年内有缺血性脑卒中（包括TIA）；

⑤出血性视网膜眼部疾患；

⑥各种出血倾向者；

⑦严重肝肾功能不全或恶性肿瘤者。

⑶溶栓步骤

①溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型。

②即刻口服阿司匹林150~300mg，以后每日150~300mg，3天后改为50~150mg，出院后长期服用小剂量阿司匹林。

③静脉用药的种类及方法：

Ⅰ.尿激酶（UK）：

150万IU（2.2万IU/kg）用10ml生理盐水溶解，再加入5%~10%葡萄糖液中，30min内静脉滴注，滴完后12小时内皮下注射肝素7500U，每12小时注射1次，持续3天。

Ⅱ.链激酶（SK）或重组链激酶（rsk）：

150万IU用10ml生理盐水溶解，再加入5%~10%葡萄糖液中，60min内静脉滴注，用药前常规静脉滴注地塞米松5mg。

Ⅲ.重组组织性纤溶酶原激活剂（rt-PA）：

首先肝素5000U静脉滴注；

国内小剂量法：

8mg静脉推注，42mg于90分钟内静脉滴入。

总量为50mg。

然后第2、3小时各静滴20mg，总量小于100mg。

肝素700~1000U/小时，静脉滴注48小时，监测部分凝血活酶时间（APTT），维持在60~80s，以后皮下注射肝素7500U，每12小时1次，维持3~5天。

⑺血管再通标准

①2h内任何一个30min间期的前后比较ST段回降≥50%；

②CK-MB峰值提前到发病后14h以内，CK峰值提前到16h应内；

③开始溶栓后2h，胸痛迅速减轻70%或缓解；

④再灌注心律失常发生于开始溶栓2h内，如加速性自主性心律、窦缓或伴有低血压、房室传导阻滞或束支传导阻滞等。

①、②为主要指标，后两项为次要指标，具有两项主要指标或一项主要指标加两项次要指标时则判断为血管再通。

4.抗血小板和抗凝治疗

⑴阿司匹林：

150~300mg，3d后50~150mg/d；氯吡格雷：

300mg，以后75mg/d

⑵肝素（选用下列之一）

①低分子量肝素：

法安明5000u或速碧林0.4ml，腹壁皮下注射，1~2次/天。

②普通肝素：

Ⅰ.首剂3000u~5000u，静脉滴注，以后700~1000u/h；

Ⅱ.每4~6小时测定APTT，及时调整剂量，延长至对照的1.5~2.0倍（50~70s）；

Ⅲ.使用时间为48~72小时，以后可改成7500u，皮下注射2~3天；

Ⅳ.存在体循环血栓形成的倾向如：

左心室附壁血栓形成、心房颤动或有静脉血栓栓塞史者，可延长治疗时间或改口服抗凝药物。

5.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或ARB

AMI早期（24h之内，溶栓治疗后血压稳定者）从低剂量开始，经过24~48小时逐渐增加到治疗剂量。

禁忌症：

①SBP<90mmHg；②血肌酐>265μmol/L；③对ACEI或ARB过敏者；④双侧肾动脉缩窄；⑤妊娠、哺乳期；⑥血钾≥5.5mmol/L。

6.心律失常的治疗

⑴AMI并发室性快速心律失常

①电复律：

室颤立即非同步直流电复律；持续性室性心动过速伴血流动力学障碍（意识障碍、心绞痛、肺水肿、低血压等）应进行同步直流电复律，起始能量均为200J。

②药物：

持续性单形室速不伴上述情况或非持续性室速、成对室早、频发室早：

利多卡因：

50~100mg静脉注射，可每隔5~20分钟重复，至心律失常控制或总量达300mg，然后以1~4mg/min维持，时间不超过24小时；或

胺碘酮：

150mg，10分钟内静脉滴注，然后1~1.5mg/min静脉滴注维持6小时，以后根据病情0.5mg/min维持滴注。

③偶发室早、加速的室性自主节律密切观察，亦可用利多卡因；加速的心室自主节律原则上窦性频率>60次/分以利多卡因治疗为主；若以室性逸搏始发，且窦性频率<60次/分，以阿托品为主。

原则：

阿托品提高窦性心律基础上消除加速的心室自主心律。

⑵AMI并发室上性快速心律失常

①阵发性室上性心动过速：

合并血流动力学障碍者电复律或洋地黄；无血流动力学障碍者可考虑使用维拉帕米或美托洛尔。

②房颤或房扑：

伴血流动力学障碍者迅速同步电复律或胺碘酮；不伴血流动力学障碍者以减慢心室率为首要目标，无禁忌症者静脉使用β-受体阻滞剂，或使用洋地黄。

③缓慢性心律失常：

尤其是下壁梗死或右冠状动脉再灌注时，阿托品0.5~1.0mg静脉注射，3~5分钟可重复至心率达60次/分，总量<2.5mg。

注意矛盾性窦性心动过缓。

当心率<50次/分时或高度、完全性AVB时阿托品无效，应在皮质激素、异丙肾上腺素应用的情况下，准备安装临时起搏器。

7.心源性休克的治疗

⑴补充血容量（尤其是血容量不足或右室梗死）

使PCWP稳定上升≤18mmHg，PCWP＞18mmHg、体循环血压仍未达到90mmHg时，给予多巴胺、间羟胺、去甲肾上腺素等，必要时多巴胺和多巴酚丁胺联用。

⑵收缩压≥90mmHg时，联用硝酸酯类或硝普钠等扩血管药，但血压必须>80mmHg。

⑶早期应用皮质激素（休克4~6小时应用为宜）

8.心力衰竭的治疗

同其他原因所致急性左心功能不全和急性肺水肿相似，应注意：

⑴关于洋地黄：

①6小时内禁用，24小时内尽量避免应用；②使用快速作用的洋地黄静脉注射速度宜慢，剂量宜小（负荷量的1/2~1/3）；③注意注射洋地黄后有无心功能不全的加剧和恶化，此时不能盲目追加洋地黄。

⑵急性下壁心肌梗死约1/2合并右室梗死，此时维持右心室前负荷为主要处理原则，合并低血压时尤应注意避免使用硝酸酯类和利尿剂，可根据需要进行扩容治疗，必要时应用多巴胺和多巴酚丁胺。

心力衰竭

一、2008年医院管理年对心力衰竭诊治要求：

1.实施NYHA左室心功能评分；

2.到达医院后即刻使用利尿剂+钾剂；

3.到达医院后即刻使用ACEI或ARB；

4.到达医院后即刻使用β-受体阻滞剂（有禁忌症者除外）；

5.醛固酮拮抗剂（有禁忌症者除外）；

6.住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARBs、β-受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂（有适应症者，若无副作用）有明示；

7.出院时继续使用利尿剂、ACEI/ARBs、β-受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂（有适应症者，若无副作用）有明示；

8.非药物心脏同步化治疗（有适应症）；

9.为患者提供心力衰竭（HF）健康教育；

10.平均住院日≤21天，住院费用≤2.5万元。

二、慢性收缩性心力衰竭

㈠临床评估

1.临床表现

⑴左心室增大、左心室收缩末期容量增加及LVEF≤40%；

⑵基础心脏病的病史、症状及体征；

⑶有或无呼吸困难、乏力和液体潴留（水肿）等症状。

2.常用检查方法：

心脏彩超、心电图、X线胸片、核素心室造影及核素心肌灌注显像、冠状动脉造影、小剂量多巴酚丁胺超声心动图负荷试验（DSE）。

3.NYHA心功能分级

见AMI。

4.液体潴留及其严重程度判断

液体潴留的判断对决定是否需要利尿治疗十分重要，短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标。

⑴患者的体重

⑵颈静脉充盈的程度

⑶肝颈静脉回流征

⑷肺和肝充血的程度（肺部罗音、肝脏肿大）

⑸下肢和骶部水肿

⑹腹部移动性浊音

5.有创血液动力学检查

㈡治疗

1.标准化治疗的药物

⑴利尿剂

①作用机制

Ⅰ.快速地缓解心力衰竭症状，使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退，而洋地黄、ACEI或β-受体阻滞剂可能需要数周或数月方显效。

Ⅱ.唯一能够充分控制心力衰竭液体潴留的药物。

Ⅲ.合理使用利尿剂是其它治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一。

用量不足造成液体潴留会降低对ACEI的反应，增加β-受体阻滞剂的危险。

不恰当的大剂量使用会导致血容量不足，增加ACEI和血管扩张剂发生低血压的危险及ACEI和ARB出现肾功能不全的危险。

②应用要点

Ⅰ.有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应应用利尿剂。

Ⅱ.不能将利尿剂作为单一治疗，一般应与ACEI和β-受体阻滞剂联合应用。

Ⅲ.若液体潴留显著，特别是存在肾功能损害者，宜选用襻利尿剂。

Ⅳ.利尿剂通常小剂量开始：

氯噻嗪25mg/d，呋塞米20mg/d。

氯噻嗪100mg/d达到最大效应，呋塞米剂量不受限制。

Ⅴ.病情得到控制后，可以最小有效剂量维持，一般需无限期使用。

在长期维持期间，应根据液体潴留情况及时调整治疗剂量。

Ⅵ.利尿剂不足致液体潴留可减弱ACEI的疗效和增加β-受体阻滞剂的危险。

Ⅶ.剂量过大引起血容量减少，可增加ACEI和血管扩张剂的低血压反应及ACEI和AngⅡ受体阻滞剂出现肾功能不全的危险。

Ⅷ.应用利尿剂过程中，如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留，则可能是利尿过量、血容量减少所致，应减少利尿剂剂量，如患者有持续液体潴留，则低血压和氮质血症很可能是心力衰竭恶化，终末器官灌注不足的表现，应继续利尿并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺或多巴酚丁胺。

Ⅸ.出现利尿剂抵抗时（常伴心力衰竭恶化），可以用以下方法：

a.静脉给予利尿剂，如呋塞米持续静滴（1~5mg/d.kg）；b.2种或2种以上利尿剂联合应用；c.应用增加肾血流的药物，如短期小剂量应用多巴胺或多巴酚丁胺（2~5μg.kg-1.min-1）。

⑵ACEI

ACEI目前已确定是治疗慢性收缩性心力衰竭的基石，主要机制：

a.抑制RAS；b.作用于激肽酶Ⅱ，抑制缓激肽的降解，提高缓激肽的水平。

①临床适应证

Ⅰ.所有左心室收缩功能不全（LVEF<40%）的患者除非有禁忌症或不能耐受；无症状的左室收缩不全（NYHAⅠ级）患者使用可预防和延缓发生心力衰竭；伴有体液潴留者应与利尿剂合用。

Ⅱ.慢性心力衰竭患者的长期治疗，不能用于抢救急性心力衰竭或难治性心力衰竭正在静脉用药者，只有长期治疗才有可能降低病死率，症状改善往往出现于治疗后数周至数月，即使症状改善不显著，仍可减少疾病进展的危险性。

②临床禁忌症或必须慎用的情况

Ⅰ.对ACEI曾有致命性不良反应的患者，如血管神经性水肿、无尿性肾衰竭；

Ⅱ.妊娠妇女绝对禁用；

Ⅲ.双侧肾动脉狭窄、血肌酐水平>225.2μmol/L、血钾>5.5mmol/L、收缩压<90mmHg；

Ⅳ.低血压患者需经其它处理，待血流动力学稳定后再决定是否应用ACEI。

③应用方法

Ⅰ.起始剂量和递增方法：

治疗前应注意利尿剂已维持在最合适剂量，液体潴留可减弱ACEI的疗效；而容量不足又可加剧ACEI的不良反应。

基本原则是从小剂量起始，逐渐递增，直至达到目标剂量，一般每隔3~7d剂量倍增一次。

Ⅱ.目标剂量和最大耐受剂量：

ACEI的剂量不是根据患者治疗反应而定，而是按规定的目标剂量。

赖诺普利大剂量组（32.5mg~35mg/g）优于小剂量组（2.5~5mg/d）。

Ⅲ.维持应用：

剂量调整到目标剂量或最大耐受剂量，应终生使用。

良好治疗反应通常要到1~2个月或更长时间才显示出来，撤除有可能导致临床恶化，应予避免。

Ⅳ.不同类型ACEI的效果和选择：

ACEI治疗慢性收缩性心力衰竭是一类药物的效应，在临床实践中，各种ACEI均可应用。

常用ACEI的参考剂量

药物

起始剂量

目标剂量

卡托普利

6.25mg，3次/d

25~50mg，3次/d

依那普利

25mg，1次/d

10mg，2次/d

培哚普利

2mg，1次/d

4mg，1次/d

雷米普利

1.25~2.5mg，1次/d

2.5~5mg，2次/d

苯那普利

2.5mg，1次/d

5~10mg，2次/d

福辛普利

10mg，1次/d

20~40mg，1次/d

西拉普利

0.5mg，1次/d

1~2.5mg，1次/d

赖诺普利

2.5mg，1次/d

5~20mg，3次/d

注：

参照欧洲心脏病学会心力衰竭指南。

④不良反应

低血压、肾功能恶化、高血钾、咳嗽、血管性水肿。

⑤ACEI在心力衰竭中的应用要点

Ⅰ.全部收缩性心力衰竭患者必须应用ACEI，除非有禁忌症或不能耐受；

Ⅱ.必须告知患者：

a.疗效在数周或数月后才出现，即使症状未见改善，仍可降低疾病进展的危险性；b.不良反应可能早期即可发生，但不妨碍长期应用。

Ⅲ.ACEI需无限期、终身应用。

Ⅳ.一般与利尿剂合用，如无液体潴留时亦可单用，一般不需要补充钾盐。

ACEI亦可与β-受体阻滞剂和（或）地高辛合用。

⑶β-受体阻滞剂

①临床适应证

NYHAⅡ、Ⅲ级病情稳定，LVEF<40%者，均必须应用，除非有禁忌症或不能耐受。

②临床禁忌症或必须慎用的情况

Ⅰ.病情不稳定、NYHAⅣ级的患者；

Ⅱ.心率<60次/分；

Ⅲ.Ⅱ、Ⅲ度AVB或PR间期>0.24s；

Ⅳ.严重COPD或哮喘

Ⅴ.SBP<100mmHg；

Ⅵ.末梢循环灌注不良或周围血管病

Ⅶ.Ⅰ型糖尿病

③常用药物

Ⅰ.选择性β1受体阻滞剂：

美托洛尔、比索洛尔

Ⅱ.兼有β1、β2和α1受体阻滞作用：

卡维地洛、布新洛尔。

④ACEI在心力衰竭中的应用要点

Ⅰ.尽早应用，不要等到其他疗法无效时才用，因患者可能在延迟用药期间死亡。

而β-受体阻滞剂如能早期应用，有可能防止死亡；

Ⅱ.应在ACEI和利尿剂基础上加用β-受体阻滞剂，洋地黄亦可应用；

Ⅲ.NYHAⅣ级的患者，如病情稳定，无液体潴留，体重恒定，且不需要静脉用药者，可考虑在严密监护下，审慎使用β-受体阻滞剂。

Ⅳ.β-受体阻滞剂是一作用强大的负性肌力药，治疗初期对心功能有抑制作用，但长期（≥3月）则改善心功能，LVEF增加。

Ⅴ.β-受体阻滞剂只适用于慢性心力衰竭的长期治疗，不能作为“抢救”治疗应用于急性失代偿性心力衰竭、难治性心力衰竭需要静脉应用正性肌力药和大量液体潴留需强力利尿者。

2.一般治疗

⑴去除或缓解基本病因

⑵去除诱发因素

①控制感染；

②治疗心律失常尤其是心房颤动并快速心室率；

③纠正贫血；

④纠正电解质紊乱；

⑤注意是否并发非梗死。

⑥改善生活方式，降低心脏损害新的危险性。

⑶密切观察病情演变、定期随访。

二、急性心力衰竭（AHF）

㈠Killip分级

Ⅰ级——无心力衰竭，无心脏失代偿的临床体征；

Ⅱ级——心力衰竭，诊断标准包括肺部罗音、S3奔马律、肺静脉高压、肺充血、下半部肺野湿性罗音；

Ⅲ级——严重心力衰竭，症状明显的肺水肿，整个肺野有湿性罗音；

Ⅳ级——心源性休克。

㈡治疗

1.镇静：

皮下或肌肉注射吗啡5~10mg，或杜冷丁50~100mg。

老年人、神志不清、已有呼吸抑制、休克或合并肺部感染者禁用。

2.吸氧：

加压高流量给氧，6~8L/分，可流经25~70%酒精后鼻导管吸入。

3.减少静脉回流：

患者取坐位或半卧位，两腿下垂，必要时止血带于四肢，轮流结扎三个肢体，每5分钟换一肢体，平均每肢体扎15分钟，以保证肢体循环不受影响。

4.利尿：

静脉给予作用快而强的利尿剂。

速尿20~40mg，静脉注射，亦可利用丁尿胺等强效利尿剂。

注意防止或纠正大量利尿所伴发的低血钾和低血容量。

5.血管扩张剂：

静脉滴注酚妥拉明、硝酸甘油等以降低肺循环压力。

亦可使用硝普钠等血管扩张剂。

应注意勿引起低血压。

紧急时可舌下含化硝酸甘油或二硝酸异山梨醇。

6.强心药：

若近期未用过洋地黄类药物，可静脉注射快速作用的洋地黄制剂如西地兰；二尖瓣狭窄所引起的肺水肿，除伴有心室率快的心房颤动外，不用强心药。

AMI导致的急性肺水肿参见AMI。

必要时亦可应用多巴胺、多巴酚丁胺、安力农和米力农等。

7.氨茶碱：

伴有支气管痉挛者可选用。

氨茶碱0.25g加入10%葡萄糖液20ml中静脉推注。

作用：

减轻支气管痉挛、扩冠、加强利尿。

副作用：

室性早搏或室速。

8.皮质激素：

氢化考的松100~200mg或地塞米松10mg加入葡萄糖液中静滴有助于肺水肿的控制，亦可使用甲基强的松龙等。

9.治疗原发病和诱发因素。