放射科防护体系制度制度Word文档格式.docx
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大型医用设备调查表
附件4：
大型医用设备人员调查表
附件5：
移动X射线影像设备使用情况调查表
上海市东海老年护理医院
放射防护领导小组管理职责
根据《中华人民共和国职业病防治法》、《放射性同位与射线装置安全和防护条例》、《放射诊断管理规定》和《大型医用设备配置与使用管理办法》，为了搞好我院的放射防护管理，经研究，成立上海市东海老年护理医院放射防护管理领导小组，其组成名单如下：
组长院领导：
副组长医技院领导：
组员医务科科长：
设备科科长：
放射科主任：
放射科CT主任：
1、负责宣传《中华人民共和国职业病防治法》、《放射性同位与射线装置安全和防护条例》、《放射诊断管理规定》、《放射工作人员健康标准》、《放射工作人员健康管理规定》等有关法律法规。
做好放射法律、法规、防护知识培训工作，检查防护制度及X射线检查适应症执行情况。
2、负责射线装置许可证、放射工作人员上岗证、X射线机的申请、核证工作。
办理《放射诊疗许可证》及变更、校验和注销；
办理《辐射安全许可证》及变更、校验和注销；
撰写《年度辐射安全工作报告》并上报环境保护部门；
办理放射诊疗新技术项目的审批工作；
负责许可证书的保管工作。
3、做好放射工作人员就业前、就业后定期和离岗时体检工作。
对不符合放射工作健康要求的，根据参加放射工作情况，给予减少接触、短期脱离、疗养或调离。
做好放射工作人员休假安排工作。
4、经常检查放射工作人员是否按照规定操作、是否佩戴个人剂量仪、穿戴个人防护用品，是否告知和协助受检者，陪检者穿戴好防护服。
5、负责新、改、扩建医用X射线工作场所申报、防护设施设计及验收工作。
对目前使用的X射线机及CT机使用场所实行每年检测一次。
6、发现放射事故，立即切断射线装置电源，并立即向上级有关部门报告事故情况，禁止无关人员进入事故。
配合做好上级有关部门现场调查工作，评估和总结，找出原因、及时整改。
检查机房是否有红灯信号、门机联锁装置、电离辐射警示标志。
7、做好放射工作人健康档案、X射线机检测档案、个人剂量仪检测档案。
8、负责放射个人剂量仪调换，做好放射工作量统计工作并保留存档。
9、委托上海市复旦放射研究所进行放射诊疗建设项目（新建、改建、扩建）卫生学评价（职业病危害放射防护预评价、职业病危害放射防护控制效果评价）和环境辐射影响评价
10、开展放射诊疗设备的日常使用管理；
开展放射诊疗设备的维护维修管理；
上海市复旦放射研究所对放射诊疗设备进行性能检测；
上海市复旦放射研究所对放射诊疗机房进行防护检测；
上海浦东预防疾控中心对放射防护检测仪器和质控设备进行计量检定或校准.
放射防护质量管理小组职责
组长设备科科长：
副组长放射科主任：
组员放射科主任助理：
放射科技师主任：
放射科科员：
1、贯彻卫生部《医用X射线诊断放射卫生防护及影像质量保证管理规定》，宣传射线对受检者的危害，重点对受检者身体敏感区及组织进行屏蔽防护，减少X射线受照剂量。
2、定期检查X射线机保养和维护情况，检查登记记录、淘汰、转让X射线机须向防护领导小组申请，由防护领导小组通过后，再向卫生监督部门申请。
3、制定质量保证方案，新进X射线诊断机及设备（包括进口设备）安装，由生产厂家持卫生部或市卫生局签发资格证书的专业技术人员安装。
其防护需上海市复旦放射研究所做职业病危害放射防护预评价和职业病危害放射防护控制效果评价合格后，领取《射线装置工作许可证》后方可投入临床使用。
4、负责对X射线机成像设备及器材定期进行稳定性检测，做好X射线机影像质量保证工作，提高影像质量，减少重拍率，健全X射线检查登记记录、保存、提取和借阅，避免受检者接受不必要射线照射。
5、检查操作是否规范，保证X片的质量，减少废片。
6、放射科专人负责登记、编号、保存。
（负责人：
杨璇）
放射工作人员职业卫生培训
根据《中华人民共和国职业病防治法》、《放射性同位素与射线装置防护条例》、医用X射线诊断放射卫生防护及影响质量保证管理规定》、《放射工作人员健康管理办法》及《上海市放射工作人员证发放管理办法》，按照浦东新区疾病控制中心职业卫生，浦东新区监督所职业卫生监督科及相关部门关于放射卫生职业培训工作精神，结合我院实际情况，由院部及放射科室拟定放射工作人员职业卫生培训计划面对新进放射工作人员进行有关法律、法规、规章制度和操作规程及放射知识业务培训，在岗工作人员定期进行职业卫生知识培训。
并积极参加由浦东新区疾控中心职业卫生、浦东新区监督所职业卫生监督科及上海市举办的有关职业卫生培训，做到放射工作人员人人参加，有记录、有签名、并建立培训档案。
放射诊疗安全防护管理制度
一、加强病人及陪员的安全防护意识，在放射诊疗工作场所的入口设电离辐射警告标志，机房门口设置指示灯；
在放射诊疗工作显眼处设置：
孕妇，儿童对辐射危害敏感，请远离辐射。
确需检查，医生告之，患者及家属同意后方可进行放射诊疗活动。
二、强化工作人员的放射防护意识，自觉配合并切实落实诊所内放射设备的使用安全，避免放射事故的发生。
三、操作人员应严格遵守各项安全操作规程，经常检查防护设施的性能，确保其安全正常的运转。
射线装置变更时及时办理申报变更手续，放射工作场所及放射装置性能按要求每年检测一次。
四、放射诊疗工作人员上岗前须进行健康检查，合格后方可从事放射诊疗工作。
对已经从事放射诊疗工作人员要进行在岗期间的定期健康检查，建立个人剂量、职业健康管理和教育培训档案。
五、医用诊断X射线机须由专业放射影像医师操作，其他无关人员不得擅自动用设备。
六、工作人员进机房前须佩戴个人剂量计，开机前检查安全装置，记录机器运行状况，发现异常情况立即切掉电源并报告上级主管部门。
七、对患者拍摄前应认真核对诊疗方案，准确对位，避免因操作不当导致重复照射。
八、机房内除受检者外，陪同人员及其他无关人员不得进入。
九、放射人员与受检者应配用防护用品，并按规定使用防护用品应符合国家相应标准。
一十、机房门必须设置门灯连锁装置并保持正常运行，张贴电离辐射警示标志。
照射前必须关闭机房大门后方可开机照射，机房工作时大门上方应有红灯指示。
一十一、所有放射诊疗设备及场所要按规定进行年度检测，合格后方可开展放射诊疗活动。
十二、放射领导小组每月对放射防护进行检查一次。
放射诊疗工作场所防护管理制度
1、本机构的放射诊疗工作场所防护管理工作由放射科及设备科共同负责，医务科室负责定期检查和指导。
2、放射诊疗工作场所的选址必须充分考虑邻室及周围场所的防护与安全，尽可能设在建筑物一端。
二、按照GB18871的规定，对放射诊疗工作场所按控制区和监督区进行分类，实施相应的管理要求。
三、放射诊疗工作场所的设置应符合国家标准。
机房应有足够的使用面积，新建或改建各类放射诊断机房、治疗机房时，面积应根据相应的国家标准进行规划。
四、放射治疗工作场所按要求设置和配备多种安全联锁装置、影像监控、对讲装置、剂量报警装置、应急设施等安全设施。
指定专人负责安全设施的检查及维护保养，每月对安全设施的运行情况、有效性进行检查，并做好记录，确保系统等设施运行正常。
六、放射诊疗工作场所的警示标志要符合以下要求
（一）对下列场所设置醒目的警示标志：
1、放射诊疗工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志；
2、在控制区进出口及其他适当位置，设有电离辐射警告标志和工作指示灯。
（二）电离辐射警告标志和电离辐射标志的样式应符合GB18871的规定。
工作指示灯应能起到良好的警示作用，与工作状态保持一致，切忌变成长明灯。
（三）警示标志设置后，应经常检查其保持状况，由于各种原因导致丢失、损坏的要及时进行更新。
七、放射诊疗工作场所内应保持整洁，严禁占用放射诊疗工作场所堆放与放射诊疗活动无关的杂物。
八、放射诊疗机房工作时必须关闭防护门，禁止无关人员进入。
受检者和患者候诊处依次候诊，未经同意不得进入控制室和机房。
九、每年委托上海市复旦放射研究所对放射诊疗工作场所进行工作场所防护检测和设备性能状态检测，检测结果不符合国家标准的，立即停止该场所的使用，进行整改，经复测合格后方重新启用。
十、定期对放射诊疗工作场所进行自主监测和检查，并记录监测和检查结果。
对于监测结果异常的，立即停止该场所的使用，委托有资质的放射卫生技术服务机构对该场所进行检测并寻找异常原因，经排除隐患并复测合格后，方可重新投入使用。
十一、放射诊疗工作场所应配备符合标准要求的放射工作人员和受检者（患者）的个人防护用品。
放射安全事件应急预案
为有效处理放射安全事故，强化放射安全事故应急处理责任，最大限度地控制事故危害，将放射意外可能造成的损害降到最低限度，以保护患者、工作人员、放射设备安全和减少财物损失，根据《放射性同位素与射线装置放射防护条例》、《放射诊疗管理规定》及其他有关要求，制定本预案。
一、剂量事故
治疗患者过程中，发生超剂量照射时，应采取以下紧急措施：
（一）首先停止设备射线的输出。
（二）如射线仍不能停止，应立即按下紧急制动按钮（红键）。
（三）如射线还不停止，争取以最快的速度切断电源，停止向机器供电。
（四）打开机房门，迅速将患者从治疗床上安全的放下来。
（五）立即向科室主任及设备科汇报。
（六）如患者出现放射反应，应及时组织人员进行抢救。
二、联锁装置失灵事故
当机器的保护连锁失灵时（如门未关就发出射线），应采取以下紧急措施：
（一）立即按下离自己最近的紧急制动按钮，停止机器发出射线。
（二）将患者从治疗床上放下来。
（三）向科室主任及设备科汇报故障情况。
三、机械故障类
检查患者过程中，出现设备机械类故障，导致设备机械传动部分（C型臂机架、CT扫描架、DR球管支柱、胃肠机检查床等）无法停止时，应采取以下紧急措施：
（一）立即按下离自己最近的紧急制动按钮（操作间内：
键盘上红色按钮、操作台上红色按钮）。
（二）如机械传动部分仍不停，应立即切断机器电源。
（三）将患者从治疗床上安全的放下来。
（四）向科室主任及设备科汇报故障情况。
四、患者自身事故
检查患者过程中，突然变换体位时，应采取以下紧急措施：
（一）立即停止设备出线。
（二）打开机房门，将患者重新摆好体位。
（三）关闭机房门，回到操作台继续进行治疗。
五、突然停电时的紧急处理措施
（一）先关闭机器电源。
（二）如正在检查患者，应及时手动打开机房门。
（三）引导患者及家属从安全门出去。
（四）待通电后联系总务科确认供电正常后，继续开机对患者进行检查。
六、突然发生火灾时的紧急处理措施
（一）工作人员要沉着冷静，告知患者及家属不要慌张。
（二）立即停止治疗患者。
（三）打开机房门，将患者从治疗床上放下来。
（四）关闭机器电源。
（五）紧急疏散患者及家属，按顺序从安全通道撤离。
（六）使用灭火器进行灭火，如火势太大，应及时向火警报警并汇报上级，组织人员进行抢救。
（七）保护好现场，以便查清事故原因。
针对以上可能发生的应急事故，科室应当定期组织操作演练（每年至少一次），参加事故应急处理人员要针对以上可能发生事故遵守纪律，积极相互配合，最大限度地控制事故危害。
发生放射事故后，应遵循实事求是的原则对事故的发生原因进行细致的调查分析，争取杜绝再次发生同类事故。
X射线影像诊断质量保证
一、基本要求
1、正确合理地使用诊断性医疗照射，掌握好适应证，避免不必要的重复检查。
认真对哺乳妇女、孕妇和育龄妇女的诊断性医疗照射进行正当性判断，特别是腹部和骨盆检查，也应注意儿童的诊断性医疗照射的正当性判断。
2、参照国家《电离辐射与辐射源安全防护基本标准》（GB18871）中有关放射诊断的医疗照射指导水平，建立放射学诊断程序的运行参数规程，确定并认真选择各种操作参数（例如管电压、管电流与时间或它们的乘积），力求受检者所受到的照射是达到预期诊断所需的最低剂量。
3、建立X射线影像诊断综合读片制度，及时对漏诊、误诊病例进行修正，分析、查找原因，总结经验教训。
4、建立疑难病例集体读片和讨论制度，必要时邀请临床科室或其他医技科室人员参加，广泛听取各种意见，相互参考，以求做出更准确的诊断。
5、建立影像诊断随访制度，对放射检查的所有手术病人进行手术病理随访，对放射诊断的定位和定性诊断情况进行分析，听取临床医生的意见和建议，及时整改。
6、针对不同种类的病人检查前制定周密的检查计划，对疑难危重病例及时组织会诊。
7、除了临床必需的透视检查外，尽量采用摄影检查，减少受照剂量。
8、帮助和安慰患者的陪护人员所受的照射按照剂量约束值的要求控制在5mSV以内。
9、应尽量避免使用直接荧光透视检查。
二、操作中的质量控制
1、按照本院建立的放射学诊断程序的运行参数规程进行操作。
2、参照卫生行业标准医学X线检查操作规程（WS/T389）、CT检查操作规定（WS/T391）等标准进行检查前准备、确定检查程序、采用相应的技术方法。
3、进行X射线检查时，对儿童等特殊受检者采取相应固定体位措施和防护措施。
4、对有正当理由需要进行X射线检查的孕妇，应注意尽可能保护好胚胎和胎儿。
5、在进行X射线检查时，工作人员应注意合理选择胶片以及胶片与增感屏的组合，并重视暗室操作技术的质量保证。
6、在进行X射线检查时，工作人员应严格按所需的投照部位调节照射野，使有用线束限制在临床实际需要的范围内并与成像器件相匹配。
7、在实施Ｘ射线检查时，应对患者（受检者）进行全程监控，防止发生意外情况。
8、CT检查时，工作人员应检查控制台上所显示出的患者剂量指示值，发现异常，应找出原因并加以纠正。
三、Ｘ射线影像诊断设备的质量控制
1、Ｘ射线影像诊断设备性能应满足GB17589、GBZ130、GBZ186、GBZ187、ｗs76等标准的要求。
2、Ｘ射线影像诊断设备的技术指标和安全、防护性能应在订购、安装调试、验收检测、定期检测、常规维护和校正性维修中予以保证。
3、机房应监测其湿度、温度并控制在允许范围内。
4、建立Ｘ射线影像诊断设备的档案，并记录其保养、维修、年检等内容。
5、新安装、维修或更换重要部件后的设备，上海市复旦放射研究所进行检测，合格后方启用。
6、每年委托上海市复旦放射研究所进行一次状态检测，每季度自行进行一次稳定性检测、校正和维护保养，检测参数不符合要求的应及时请厂家进行维修，合格后方启用。
7、不购置和使用国家和有关部门规定淘汰的放射诊疗设备。
附件（具体内容略）
1、X射线影像诊断综合读片制度
2、疑难病例集体读片、讨论制度
3、X射线影像诊断随访制度
附件1
X射线影像诊断随访制度
1、凡在影像诊断过程中发现疑难特殊病例或有科研价值的病例，均列为随访病历。
2、列为随访的病例的记录应包括患者的一般情况，如：
姓名、性别、年龄、影像检查号、住院号、临床表现及联系电话等；
记录影像表现及初步的诊断印象。
3、列为随访的病例要及时电话随访或追查病历，了解患者的病情发展以及其他结果、外院会诊结果、手术结果及病理结果。
4、对所随访的各种结果及时进行登记。
5、每季度对所随访的病例进行分析，与影响初步印象进行对照、统计，计算出诊断符合率及手术符合率，诊断符合率要求达到90%以上。
6、对于漏诊、误诊的病例要组织全可进行病例讨论，吸取教训。
7、对有科研价值的病例要做好资料积累并保存，一律不得外借。
8、年终将追踪的病历汇总，由专人保管，作为医学资料存档。
9、随访时应认真听取临床医生的意见和建议，及时汇报科室以便整改。
附件2
综合读片制度
一．设立专门的读片室。
二．每天早上8：
00－9：
00科主任带领全科医生、进修、实习医生进行读片。
三．值班医师准备该片内容，挑选一天中一些疑难的、典型的或具有教学意义的病例，收集这些病例的病史及各种影像检查的信息。
四．读片时值班医师汇报病史，分析影像，得出初步结论，并提出需解决或存在的疑问，上级医师进一步分析病例，综台各种影像信息，相互印证；
做出最终结论。
五．记录疑难病例讨论结果。
附件3
疑难读片讨论制度
1．定期举行疑难读片讨论或每天综合读片时选取疑难病例，展开科室内讨论。
2．定期或不定期与相关科室联合读片。
明确分工，专人负责各系统的读片，准备读片内容并负责联系相关科室的读片。
3．疑难介入手术病例多科室联合读片，制订最佳手术方案，并报院领导批准。
4．专人负责记录疑难读片结果。
手术随访制度
1、明确分工专人负责各系统疾病的手术病例追查并作记录，或每周安排人员负责手术病例追查。
2、登记疑难病例定期安排医师进行手术或临床随访。
3、定期或不定期进行手术随访结果讨论，每年至少6次。
4、定期统计影像诊断的正确率。
X射线机工作场所放射防护
1、DR机及机房必须符合国家放射防护标准，并领取射线装置工作许可证后方可投入使用。
2、DR机应加强日常保养，发生故障及时修理，不得带故障操作。
3、放射工作人员从事放射工作前必须参加就业前体检及上岗培训，领取放射工作人员证方可从事放射工作。
4、放射工作人员进入机房操作时，必须佩带个人剂量仪未佩带人员不得进入机房。
5、曝光前将机房门关闭并开亮工作指示灯，以保证工作场所环境安全。
6、病人必须在候诊处依次候诊，未经工作人员许可不得随意进入机房。
7、随同人员包括医务人员进入机房要穿戴号必要的防护用品。
8、病人非投照部位要加强防护，采取合理的投照条件及姿势，减少重复检查及不必要的照射。
9、发现有超标剂量的照射及放射事故，应及时向浦东新区疾控中心职业卫生科、浦东新区卫生监督所职业卫生科及有关部门报告。
10、新建、改建、扩建放射工作场所按《放射性同位素与射线装置放射防护条例》规定做到“三同时”即防护工程与主体工程其设计和验收应经卫生监督机构及有关部门审查合格（同时设计、同时施工、同时验收）。
防护工程必须请持有卫生部颁发的放射防护工程施工许可证的单位施工，射线装置必须持有市卫生局颁发的许可证的人员安装，不得请无证单位或无证人员施工安装。
放射诊疗工作场所辐射防护安全管理
1、强化工作人员的放射防护意识，自觉配合并落实诊所内放射设备的使用安全，避免放射事故的发生。
2、操作人员应严格遵守各项操作规程，经常检查防护实施的性能，确保其安全正常的运转，射线装置变更时及时办理申报变更手续，机房定期进行辐射水平检测。
3、采用放射诊断应遵循医疗照射正当化和放射防护最优化原则，避免一切不必要的照射，并事先告知受检者辐射对健康的潜在影响。
放射工作人员上岗前必须经过放射防护知识和相关法规的专门培训，并通过考核合格后方可上岗，从业期间须接受定期培训，确保正确合理操作射线装置。
4、放射诊疗工作人员上岗须进行健康检查，合格后方可从事放射诊疗工作。
5、医用诊断X射线机须由专业放射影像工作人员操作，其他无关人员不得擅自动用设备。
6、进入机房前须佩带个人剂量仪，开机前检查安全装置，记录机器运行状况，发现异常情况立即切断电源并报告上级主管部门。
7、机房内除受检者外，陪同人员及其他无关人员不得进入。
8、机房内必须配备一套受检者防护服装，并按规定使用。
9、机房门必须设置门灯连锁装置并保持正常运行，张贴电离辐射警示标志，照射前必须关闭大门后方可照射，机房工作时大门上方应有红灯指示。
射线装置及环境监测
1、新建、改建、扩建的DR机工作场所的防护设施设计实现预先报告审查，经卫生监督机构及有关部门验收合格后方可投入使用。
2、对目前使用的DR、CT机及工作场所，每年实行一次检测审核验收。
3、在使用的DR机，其防护性能不符合国家标准者必须进行防护改造，合格后再投入使用。
4、机房门机连锁报警装置及工作指示灯均能正常运行。
5、个人防护用品及场所防护设施应保持良好的防护性能。
6、对X现受检者的候诊处，必须设置有效地防护设施。
7、新建的放射工作场所，必须符合国家防护规定，100mA以下的场所的小于24m2,200mA以上的场所不得小于36m2。
8、严格执行国家对放射工作许可证制度，增加、淘汰X射线机及时到有关发证部门办理变更手续。
9、DR机装置使用单位妥善保管好检测报告及评价报告书，发现超过国家有关防护规定，立即加强整改。
10、DR机机使用单位定期检查X射线机工作情况，不得带故障操作，发现问题及时向上级有关部门汇报，做好自身管理工作。
放射诊疗设备维修
1、DR机在使用过程中应强化设备的维修和保养意识，定期维护并及时做好维护记录，确保机器处于良好的工作状态。
2、应有专人负责DR机机器设备的使用、维修和保养，并建立专册登记薄，机器发生故障，停止使用并及时汇报，左傲不带病机使用和操纵，并通知修理部门协作修理，及时记录。
3、定期请专业人员检测机器的输出量及相关性能，协作维修人员做好质量控制校准工作，使设备运行安全稳定可靠。
4、与厂方工程师保持良好的沟通，利用电话支持、远程诊断、现场维修等多种方式，快捷地处理问题。
5、对易损易耗部件的采购储存和使用要进行登记管理，确保各环节的衔接，以缩短维修时间。
6、保持设备工作环境的清洁和合适的温度、湿度条件。
受检者防护
1、对患者和受检者进行医疗照射时，应当遵守控制受照射正当化和防护最优化的原则，有明确的医疗目的，严格控制受照剂量，减少一切不必要的照射，在可获得临床诊断的前提下，避免使用放射线。
2、在进行DR机检查前应对受检者履行告知义务（告知内容见下面附表）让受检者了解X射线对健康的潜在影响，在征得其同意并签字
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