临床输血规范Word格式.docx
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•9、输血部位：
常用的输血途径是静脉内输血，对成人，由于肘正中静脉、贵要静脉最暴露、最容易穿刺，因而是最常用的静脉；
其次是手背静脉和大隐静脉。
对婴儿和儿童，较常用的是手背静脉和大隐静脉，对1岁以下儿童可用头皮静脉。
为防止输入的血液在进入心脏前从手术部位的创面流失，故凡头颈部和上肢的手术，应选用下肢静脉输血；
凡下肢、盆腔和腹部手术，应选择上肢或颈部静脉输血。
对新生儿输血或换血可用脐静脉。
•对烧伤患者输血以静脉为主，穿刺时尽量从静脉远端开始，颈内静脉置管常作为全身大面积静脉穿刺困难时的首选，因为该静脉离心脏最近，输入液体迅速进入体循环，达到增加有效循环的目的。
•10、输血剂量：
•
（1）RBC：
a、根据病情需要输注；
b、新生儿患者10-20ml/Kg输注。
•
（2）手工PLT：
成人一次10-12个单位（200ml全血制备为1单位）；
儿童每10Kg体重输2单位。
每单位PLT约为2.0*1010个PLT。
机采PLT：
成人每次一人份，PLT上升约20*109/L，儿童根据机采PLT一人份相当于10个单位手工PLT计算。
（10Kg-1/5袋；
20Kg-2/5袋；
30Kg-4/5袋；
40Kg-4/5袋；
50Kg-1袋）
•（3）FFP：
10-15ml/Kg，维持剂量5-10ml/Kg。
•（4）冷沉淀：
2-3单位/10Kg。
（100mlFFP制备的冷沉淀为1单位）
外科输血
•11、输血速度：
•RBC：
成人1-3ml/（Kg.h），新生儿患者、老年患者、合并各种严重病者小于1ml/（Kg.h）。
•FFP：
5-10ml/min
•PLt及冷沉淀：
患者可以耐受的最快速度。
•通常成人常温下2单位全血和悬浮红细胞液应在4小时内输注完毕；
2单位FFP和1个治疗量的血小板应在20分钟内输完；
急性失血患者大量输血时不受此限制。
输血前的评估
•输血是促进外科发展的三大要素（麻醉、无菌术、输血）之一，外科技术的发展使手术失血量大为减少，但输血仍是外科治疗必不可少的手段，因此正确掌握输血适应症，合理使用晶体、胶体液、成分输血及自体输血，有效减少输血可能出现的并发症，对保证患者的手术成功和患者的安全有重要意义。
•正确评估患者的临床状态、是否有输血的适应证，做出输血的决定是临床医生的首要任务。
通过复审患者病史、访视患者和审核血红蛋白Hb、血细胞比容Hct和凝血功能的的检查结果，正确评估患者是否需要输血。
在做出输血的决定之前，按照世界卫生组织的要求，临床医师还要明确下列问题：
•①希望患者临床情况得到怎样的改善？
②能否使失血减至最少以减少患者输血需要？
③是否有其他替代输血的疗法，如静脉内替代液或氧气？
④患者输血的临床表现或实验室指征是什么？
⑤患者输血感染经血传播病原体的风险有多大？
•⑥输血的益处是否大于所冒的风险？
⑦如不能及时得到血液，有何其他措施可供选择？
⑧当患者出现急性输血反应时，是否有经过训练的医护人员监测并立即采取适当的措施？
⑨是否已在病历和输血申请单中记录输血的决定和理由？
⑩如果患者是自己或自己的孩子，在此情况下，是否接受输血？
•是否输血应结合患者原有Hct或Hb水平、凝血功能、年龄、体质、营养、心肺功能和临床症状等综合情况而定。
首先，要对患者失血量和循环血容量作出准确、合理的评估，这不仅是安全、合理输血的前提和基本条件，更是维持患者重要脏器功能的基本保证。
其次考虑应该给患者输什么？
何时输？
输多少？
怎样输？
遵循个体化输血原则，切忌盲目或凭经验输血。
•1．决定输血的主要因素：
这些因素包括：
①发生失血或溶血的程度和速度；
②患者对贫血的耐受力；
③患者的心肺功能和组织供氧情况；
④预期手术出血和诊断性失血的严重程度；
⑤失血或溶血是否仍在继续或再次发生等。
•2．手术出血的评估：
评估内容有：
①患者是否存在出血倾向？
止血的困难在哪里？
什么治疗有利于减少出血？
②如患者没有止血困难，在成分输血之前可以把血液稀释到什么程度？
③是否有适合患者的自体输血技术？
④在择期或非急症手术前是否停用抗凝剂（如华法林、氯毗格雷、阿司匹林），或在抗凝剂作用消退后再行手术。
华法林的作用可持续3天，氯吡格雷、阿司匹林的作用可能持续一周。
术前抗纤溶治疗可用于大出血高风险患者（如再次心脏手术）；
⑤红细胞生成素可在特殊人群中（如肾功能不全、慢性疾病导致的贫血、拒绝输血者）应用。
外科手术失血量的评估
•1.测量法包括：
•①直观法观察吸引瓶、剖腹单、无菌巾及手术纱布的吸血量从而粗略地估算已存在的实际参血量。
一般一块干小纱布浸透血液后，吸血量约为15ml。
估计浸人手术单和手术台及地上的失血量，即按血湿面积10cm×
10cm＝10mL来计算失血量。
•②比色法逐盆洗涤纱布及无菌巾等至水内不再出现血色为止，将全部血水与吸引瓶中的血水混合后测定其Hb，按下列公式计算失血量：
•失血量（ml）＝血水总量（ml）×
血水Hb（g/L）
患者Hb（g/L）
•③称重法将染血纱布重量减去术前纱布重量再除以血液平均比重1.060。
若用湿纱布尚需减去湿纱布的盐水重量。
•出血量（ml）：
=染血纱布重量（g－术前纱布重量（g）
1.060
•2．休克指数休克指数=脉率/收缩压。
正常＜0.5。
根据休克指数评估失血量的方法，见下表。
患者失血量与休克指数以及平均动脉压的关系：
休克指数每增加0.5，或平均动脉动压每降低10mmHg，其失血量约增500-1000ml。
外科手术失血耐受性的评估
在血容量得以维持的情况下，一个健康男性可耐受失血量能达到30％的血容量，或血液稀释至Hb70g/L，而不需要输血。
然而，对于一个具有缺血性心脏病的贫血患者，失血量达到20%的血容量或血液稀释到Hb90g/L以下时，即使维持了正常血容量也可发生代偿不全。
所以确定血容量丢失的百分比或患者最低可接受的Hb，以反映患者可安全耐受失血的程度至关重要
•
（一）评估患者手术中可允许失血量的方法
•血液稀释法应用液体补充失血量而使血液稀释，通过判断患者可以安全耐受的最低Hb或血细胞比容Hct来估计可允许的失血量。
•
（1）计算患者血容量，检测术前Hb（或Hct）。
•
（2）确定患者可安全耐受的最低Hb（或Hct）。
•（3）应用公式计算在必须输血前可允许的失血量。
•允许失血量=血容量×
（术前Hb－最低可接受的Hb）
•术前Hb和最低可接受的Hb的平均值
•（4）术中用晶体液或胶体液补充血容量至允许的失血量，以维持正常血容量。
•（5）如超过可允许的失血量，应输红细胞。
•
（二）术中可允许失血量
•在血容量得到维持的情况下，估计可允许的失血量
方法
临床情况良好
临床情况一般
临床情况差
百分比法
可接受的失血量（%）
30
20
<
10
血液稀释法
最低可接受的Hb（g/L）
70
90
110
最低可接受的Hct
0.21
0.27
0.33
减少术中失血的措施
减少术中失血的措施
•术中失血不仅使血容量减少，机体携氧能力下降，还可使手术野变模糊，影响手术操作，并且失血量与患者术后恢复密切相关，所以减少术中失血有重要意义。
随着外科医生手术技能的提高、微创外科的发展、各种减少手术出血器械的不断发明和改进，加上各种止血药物和材料的合理应用，现在可将许多以往失血量很大的手术的失血量控制在很小的范围，使输血量显著减少或不需要输血。
通过以下技术可最大限度地减少手术中的失血，有效地减少输血量，减少输血相关并发症的发生。
（一）外科技术及设备
•1、手术技术精细的外科手术技术是减少失血的关键因素。
•2、止血带技术。
•3、血流阻断技术。
•4、微创外科技术。
•5、先进外科设备。
（二）止血药物和材料
•1、局部止血药物及材料
•2、全身止血药物
（三）麻醉技术
（四）体位与保暖
输血效果的评估
•1、红细胞输血效果的评估。
输血量对于提高Hb可以简单估算：
浓缩红细胞Hb为130g/L，1U浓缩红细胞为200ml，每输入1U浓缩红细胞会有26g（130g/L×
0.2L）Hb，如果患者的体重为60kg，其总血容量约为体重的8%，也就是4.8L，输入1U浓缩红细胞（26gHb）后可以使其Hb提高5.4g/L（26g/4.8L）。
郴州血站通常一袋血2U可使Hb提高10.8g/L。
当然，这只是1个估算值，真实的升高程度还与血容量有没有继续丢失、机体持续不断的造血过程等因素有关。
•2、PLT输血效果的评估。
成人输注1U单采血小板，大约可提高地20×
109/L。
•1、红细胞输注
•2、FFP输注
•3、PLT输注
•4、冷沉淀凝血因子输注
•5、肿瘤病人的输血
•6、大量输血可能发生的问题及处理
•7、输血反应实例
红细胞输注
一、浓缩红细胞适应症：
•1、血容量正常的慢性贫血患者。
•2、外伤或手术引起的急性失血患者。
•3、心、肝、肾功能不全患者。
•4、儿童慢性贫血患者。
二、悬浮红细胞适应症同上。
三、洗涤红细胞适应症：
•1、输入全血或血浆后发生过敏反应（麻疹、血管神经性水肿、过敏休克）患者。
•2、自身免疫性贫血性患者。
•3、高钾血症及肝、肾功能障碍患者。
•4、反复输血产生HLA和HPA抗体患者。
四、冰冻解冻去甘油红细胞适应症
•1、稀有血型患者。
•辐照血液适应症
•1、免疫缺陷患者。
•2、免疫抑制患者。
•3、防止TA-GVHD。
例如新生儿、器官移植输血。
五、去白细胞悬浮红细胞适应症
•1、由于反复输血已产生HLA和HPA抗体引起非溶血性患者。
•2、准备做器官移植患者。
•3、需要反复输血患者。
例如再障、白血病、重症地中海贫血。
六、注意：
•1、在外科抢救大量失血的患者，尤其是需要大量输血及输液时（输血量达5000～20000m1），临床医生不应忽略对患者的保温，输入液体和血液的加温。
•2、患者的体温低至35℃可引起凝血功能障碍，引起出血不止和手术伤口的广泛渗血，临床医生常误认为是DIC或稀释性凝血病。
治疗不当会增加输血和输液量，往往越输越出血，越出血越输，最终导致患者死亡。
•3、低体温（35℃以下）引起凝血功能障碍的原因是血小板出现“归巢”现象，循环血液中的血小板向脾脏归隐，有效循环中的血小板急剧下降。
血液中的凝血因子在37℃具有最佳凝血活性，35℃以下其活性大为降低。
同时低体温还可使毛细血管收缩，组织灌流不足，导致组织缺氧，进一步加重凝血功能障碍。
因此，在抢救大量失血患者需要快速输血及输液时，输血输液加温器必不可少。
FFP输注
•4、口服抗凝剂过量引发的出血患者。
•5、血栓性血小板减少性紫癜患者。
•6、免疫缺陷综合症患者。
•7、抗凝血酶Ⅲ缺乏患者。
•8、DIC患者等。
二、不合理应用
•
（1）不宜用于补充血容量。
FFP不能应用于单纯为了补充血容量。
因为FFP未常规灭活病毒，还能引起过敏反应和TRALI，而晶体液、人工合成胶体液和白蛋白无上述风险，故补充血容量应列为首选。
•
（2）不宣用于补充营养。
FFP输入体内必须先分解成氨基酸才能参与机体组织蛋白质的合成。
研究表明，FFP不仅分解成氨基酸的速度很慢，而且必须氨基酸中的色氨酸和异亮氨基酸的含量较低，故从营养学的角度而言，给危重患者输注FFP以补充营养的价值不大。
补充营养的正确做法是口服食物及规范的胃肠外静脉营养疗法。
•（3）不宜用于重组全血。
每输1U红细胞搭配100mlFFP或2U红细胞搭配200mlFFP的做法不可取。
因为这样搭配输注会增加输血风险，搭配所用的FFP达不到补充凝血因子的目的（剂量不足）
•（4）不宜用于烧伤病人。
：
曾一度认为烧伤创面渗出液中不仅有电解质，还有血浆。
因此复苏液应以血浆为主。
现在认为血浆能传播病毒性疾病，还能引起过敏反应，用于复苏液不比晶体液好，国外已经很少应用。
国内改变这一观点尚须时日。
•注：
临床输血之普通冰冻血浆的输注：
普通冰冻血浆与FFP相比只是缺少凝血因子Ⅷ和V，主要用于补充稳定的凝血因子。
PLT输注
•一、输注适应证
（1）预防性血小板输注（血小板计数低但无出血表现）
•a）血小板数与出血之间尚无公认的临界值；
•b）血小板低到何种程度才需要预防性输注，迄今并无公认的标准。
•c）美国血库协会（AABB）对医疗机构调查显示：
①60%医疗机构以血小板＜20×
109/L作为预防性输注的临界值；
②20％医疗机构以血小板＜10×
109/L为预防性输注的临界值；
③20％医疗机构以血小板大于10×
109/L小于20×
109/L为预防性输注的临界值。
•d）目前普遍认为血小板预防性输注应遵循：
①慢性疾病且病情稳定，血小板>
20×
109/L，无明显出血不输；
②血小板＜20×
109/L，伴有发热或有潜在出血部位（如眼底出血）要输；
③血小板＜5×
109/L，要紧急输注（很容易发生颅内出血）；
④对腰椎穿刺、硬膜外麻醉、胃镜检查和活检、留置管插入、支气管活检、肝脏活检、剖腹手术或类似手术，血小板计数应至少达到50×
l09/L（骨髓穿刺例外，因为可充分的压迫止血）；
⑤对关键部位的手术（脑部或眼部）或各类大手术，血小板计数应提高到100×
•
（2）预防性输注不可滥用,防止产生同种免疫导致输注无效.有出血表现时应一次足量输注并测CCI值。
CCI=（输注后血小板计数-输注前血小板计数）（1011）×
体表面积（M2）/输入血小板总数（1011）
注：
输注后血小板计数为输注后一小时测定值．CCI＞20者为输注有效
。
许文生氏公式:
体表面积（m2）=0.0061×
身高（cm）+0.0128×
体重（kg）-0.1529
•（3）治疗性血小板输注（血小板计数低伴有明显出血）
•a）血小板生成所致的出血，这是主要适应证，见于各种原因引起的骨髓抑制或衰竭，如：
白血病、再障、肿瘤患者化、放疗后，造血干细胞移植后等；
•b）大量输血时稀释性血小板减少，血小板＜50×
l09/L，伴有微血管出血症状者要输注血小板；
•c）血小板功能异常所致的出血，分为先天性和获得性，前者罕见，后者相对多见，主要见于含阿司匹林类药物及尿毒症引起的血小板功能异常。
冷沉淀凝血因子输注
一、冷沉淀凝血因子的概念
（１）冷沉淀凝血因子：
保存期内的新鲜冰冻血浆，在１－６℃无菌条件下分离出沉淀在血浆中的冷不溶解物质并在１h内冻结而制成的成分血．（中华人民共和国国家标准ＧＢ１８４６９－2012全血和成分血质量要求）
（２）冷沉淀凝血因子中主要含第Ⅷ因子、纤维蛋白原、纤维粘连蛋白等、
二、冷沉淀的适应症
•1、血友病A。
•2、先天性或获得性纤维蛋白原缺乏症
•3、先天性或获得性ⅩⅢ因子缺乏症
•4、血管性血友病
•5、获得性纤维蛋白缺乏症
三、冷沉淀凝血因子的制备
•（１）冷沉淀的制备方法于１９６５年由Ｐool博士建立，该方法的建立为血友病甲的治疗建立了不朽的功勋，该方法经过几十年的发展演变成今天的全封闭式制备．
•
（2）每单位由100毫升血浆制成。
•（3）含量：
含有因子Ⅷ大于40单位；
纤原大于75毫克；
血浆20-30毫升。
•（4）规格：
20-30毫升/袋。
四、冷沉淀凝血因子的保存
•（１）冷沉淀的保存对温度要求很严格，温度越低对保持其活性越有利，冰冻保存优于零上温度保存。
第Ⅷ因子在血浆中比在全血中稳定，在无血小板的血浆中比在富含血小板的血浆中稳定，在冷沉淀中又比在血浆中稳定。
在新鲜液体中血浆中，4℃冷藏保存3天后第Ⅷ因子几乎下降一半，可见第Ⅷ因子在冷藏箱中活性丧失很快，所以不主张冷沉淀液体贮存，而是制备后立即输用或冰冻保存。
•
（2）Rock等人把混合后的血浆分别保存在–20℃、–30℃和–80℃两年。
保存在–20℃的血浆40％第Ⅷ因子活性丧失，而保存在–30℃、–40℃的血浆仍保持９０％的活性，–80℃以下保存的血浆活性基本没有变化。
一般认为在–18℃以下冷沉淀能保存一年，融化后尽快使用或室温保存期4小时内输注，不可再次冰冻或冷藏。
•（3）保存温度及保存期：
-18℃以下保存，保存期为1年。
五、冷沉淀凝血因子的运输
•
（1）冷沉淀凝血因子的运输的温度要求：
至少在-10℃以下，不能更高，否则影响血液成分质量。
•
（2）用运血箱运输：
必须满足血液成分在运输中的温度要求，应把冷沉淀放置在绝缘性能好的容器中运输，可在运血箱内放置干冰或-20℃以下冰块。
放置量要根据运输时间、运血箱保温性能、运输方法和环境温度变化以及最后运血箱中冰的融化程度而增减。
王培华主编《输血技术学》P79
七、冷沉淀凝血因子的优缺点
•
（1）优点是：
①制备过程简单，各地中心血站均能产生；
②用于治疗甲型血友病比Ⅷ因子浓缩剂传播病毒性肝炎的危险性小（制备冷沉淀的血浆取自为数很少的献血者）；
③价格低廉。
•
（2）缺点是：
①必须-１８℃以下保存，要有合适的低温冰箱；
②如在家注射，需加放干冰将其运送到家中，使用不方便；
③各袋所含的Ⅷ因子有很大差异，难以掌握剂量。
八、冷沉淀凝血因子的适应症
•
（1）冷沉淀适用于儿童及轻型成人甲型血友病，血管性血友病，先天性或获得性纤维蛋白原缺乏症患者。
•
（2）冷沉淀还用于手术后出血、DIC、重症创伤等的替代治疗。
•（3）冷沉淀中富含纤维结合蛋白，这是机体的一种重要的调理蛋白。
在严重创伤、烧伤、严重感染、白血病和肝功能衰竭时，血浆纤维结合蛋白水平明显下降，使单核吞噬系统机能受抑制，从而导致吞噬功能降低，近年用冷沉淀治疗上述获得性纤维蛋白原缺乏症患者，可明显改善其预后。
九、冷沉淀凝血因子的用法
•
（1）用法：
冷沉淀在37℃水浴中10分钟或更短的时间可完全融化，融化后必须在4小时之内用于患者，应用方法可以一袋一袋由静脉推注；
亦可将数袋冷沉淀逐一汇总，并通过冷沉淀袋的出口部加入少量生理盐水（10-15ml）加以稀释后经输血器静脉输注，以患者可以耐受的最快速度输入。
十、冷沉淀凝血因子的剂量
•（１）冷沉淀用于甲型血友病患者的剂量按每袋冷沉淀含Ⅷ因子80u计算。
通常轻度出血患者给10-20u/kg体重，中度出血者给20-30u/kg；
重度出血者给40-50u/kg。
维持剂量可减半，最少维持3天，最长可达14天，需根据情况决定。
因重度出血者所需冷沉淀剂量较大，故最好选用Ⅷ因子浓缩剂治疗。
•（２）血管性血友病（vWD）：
与甲型血友病不同、其疾病变异性大，难提供确切治疗方案，一般冷沉淀治疗vWD患者的剂量为每10kg体重输一袋，每日1次，维持3-4天。
也有推荐首次剂量0.3-0.4袋/kg体重，每12小时输一次，持续3-4天，维持剂量减半。
当手术患者发生迟发性出血时，应持续治疗7-10天。
血小板型vWD患者应用冷沉淀往往不能止血，而输血小板有止血效果。
•（３）纤维蛋白缺乏症：
正常血浆纤维蛋白原浓度为2-4g/L，最低止血浓度为0.5-1.0g/L,假定每袋冷沉淀含纤维蛋白原150mg,则0.2-0.4袋/kg体重可将血浆纤维蛋白浓度提高到1.0g/L.因此体重60kg的患者,其血浆纤维蛋白原浓度升至0.5-1.0g/L,需12袋冷沉淀;
同时还取决于患者血浆中原来的纤维蛋白原水平.一般成人的常用剂量为每次输8袋,使血中纤维蛋折原维持在0.5-1.0g/L为适度。
•（４）Ⅷ因子因子缺乏症有出血倾向时可以每10kg体重输1袋冷沉淀，每2-3周输一次即达止血目的。
十一、冷沉淀凝血因子的副作用
•
（1）少数输冷沉淀者可发生过敏，但症状轻微。
•
（2）甲型血友病患者反复输注冷沉淀可产生抗Ⅷ因子抗体，导致治疗无效。
•（3）当输高效价的抗-A和抗-B的冷沉淀时有发生溶血的报告。
十二、输注冷沉淀凝血因子的注意事项
•
（1）冷沉淀虽然标明了献血者的ABO血型，但通常不要求作血型配合试验，也不强调ABO同型输注。
一般认为，不同型输注也不会出现溶血现象，这与不同血型冷沉淀混合后血浆中血型物质被相应抗体中和而使抗体效价降低有关。
有人认为，尽管低效价的抗-A或抗-B对成人没有太大影响，但对新生儿或早产儿可能有害，因此新生儿或早产儿输用时最好给予血型相同或血型相容的冷沉淀。
但建议无论成人、小孩还是新生儿或早产儿均同型输注为佳。
•
（2）冷沉淀溶化时，温度不宜超过37℃，以免引起Ⅷ因子活性丧失。
如冷沉淀经37℃加温后仍不融化，提示纤维蛋白原已转变为纤维蛋白，则不能使用。
融化时还应防止产生泡沫，否则后引起蛋白质的变性或消耗凝血因子。
冷沉淀在室温下放置过久也能使Ⅷ因子活性丧失，故融化后必须在2小时内输用。
融化后的冷沉淀因故不能及时输用，不能再冻存。
•（3）冷沉淀粘度较大，如经静脉推注，最好在注射器内加入少量枸橼酸钠溶液，以免注射时发生凝集而堵塞针头。
•（４）融解后的冷沉淀一般为澄清的或略带乳光的溶液，允许有微量细小的颗粒存在。
如袋内有大量或大块不溶物则不能输注。
十三、影响冷沉淀FⅧ手术止血效果的因素有哪
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