医护质量管理目标Word文档下载推荐.docx

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12.门诊处方合格率≧95%，医生按照2007年《处方管理办法细则》的规定开具药品处方，处方书写不合格的，每张处方罚款5元，处方医生或调剂药师不签全名的每张处方罚款2元，处方上护士未标记皮试结果而药师发药者，每张罚50元。

第二条：

行政（业务）查房，三级医生查房：

（1）单位负责人行政（业务）查房每半月（周）1次，未查房或无记录者每少一次罚款20元。

（2）行政业务查房发现问题未及时整改的，每项罚款10元。

（3）各临床科室必须按规定做好三级查房，三级查房分组进行，住院医师对所管病人每日至少上、下午各查房一次，主治医师每日至少查房一次，每少查一次罚款10元，发现病历中无上级医师查房记录，罚上级医生10元，住院医生未请上级医生查房，罚住院医生10元。

（4）上级医生查房无具体指导意见或查房不签名的，每次罚款10元。

上级医生未及时纠正下级医生不适当诊疗行为及未查房而签名的，每次罚上级医生10元。

（5）经治医生接诊危、急诊病人后，应立即报告科主任（科主任休假时报告科副主任），由科主任组织会诊和抢救，否则罚当事人每次50元。

（6）责任主治医师查房必须在病人入院后48小时内进行，否则每次罚款10元。

（7）实行首诊医生负责制，首诊医师坚持每日来院按时查房，医师未及时查房，一次罚责任人20元。

（8）转科病人由住院医生及时书写转科记录，接收记录。

转诊病人必须书写转诊记录，否则每次罚责任人20元。

第三条：

会诊和讨论：

（1）CD型病例必须及时组织会诊或讨论，其记录一并记入住院病历，未进行或无记录的每份罚款30元。

病人转院前必须报告科主任，并将会诊情况记入病志，否则每例罚款100元。

（2）凡疑难病例，科内应及时组织会诊，需组织院大会诊的立即报告医务科或专管业务院长组织会诊，未及时组织会诊讨论的，每次罚款50元，会诊讨论无记录的罚款30元。

（3）会诊单申请内容包括患者病史、阳性体征及诊疗情况、申请会诊理由和目的。

会诊意见须明确回复申请会诊者的要求和目的，缺一项罚10元。

第四条：

手术病人：

（1）门诊手术、有创检查、治疗要签手术同意书，并妥善保管，缺一次罚款10元。

住院一般手术应作术前小结，及时向患者说明医疗风险替代医疗方案等情况，不宜向患者说明的应当向患者的近亲属说明。

认真签好手术同意书，特殊检查同意单等，充分做好术前准备，病情较重或手术难度大时，应做术前讨论（三类以上手术必须有术前讨论原始记录，原始记录用病历纸书写），严格执行手术审批制度，未审批的每次罚30元，上级医师审批未签全名的，每份罚款20元，缺手术同意签字的（原则上患者签字，患者也可以授权于患者家属或其他关系人），每份罚款500元。

（2）手术主刀医师术前必须认真复习病历内容和进行体格检查，参与制订手术计划。

违者每次罚款20元。

（3）手术前未实行讨论或主刀医师（或主刀交待一助）术后24小时内未书写手术记录的，或主刀未在一助书写的手术记录上检查签名的，每次罚款20元，未及时书写术后记录的每次罚款20元。

（4）应送病理检验的标本未送检的每次罚500元，送检的申请单姓名须与标本内标签姓名相符，否则每次罚款200元，标本遗失每次罚责任人500元。

（5）手术过程中发现异常情况改变术式的，必须征得家属同意并签字，未签字每次罚款200元。

（6）手术室建立手术安全核查制度：

手术医生，麻醉医生和巡回护士三方必须在麻醉实施前，手术开始前后及病人离室前，共同对病人身份，手术部位，手术方式，麻醉及手术风险进行核实，手术使用物品，所用血液，器械敷料数量进行清点核对、登记，未执行每例手术罚100元，引起纠纷者按《医疗纠纷处理规则》处罚。

第五条：

麻醉：

（1）坚持麻醉前访视病人制度，有麻醉前对病人病情的评估记录，对择期或限期手术麻醉前有麻醉计划，坚持麻醉前与病人及家属（或其法定代理人）谈话和签字的制度，术后随访制度，以上制度一项未执行罚款20元。

（2）麻醉前应认真检查麻醉药品、器械是否完备，严格执行技术操作常规和查对制度，保证医疗安全。

麻醉记录认真清晰，能反映手术主要步骤，病情变化及处理。

麻醉用药必须由麻醉医师核对后执行。

麻醉过程中，麻醉医师必须监护至手术结束，手术中所用药物由麻醉医师记录在麻醉单中。

手术完毕，麻醉终止，麻醉者要把麻醉记录单（复写）各项填写清楚，危重和全麻病人（或特殊麻醉病人）由麻醉医师亲自护送至病房，并向值班医、护人员交待手术麻醉的经过及注意事项。

否则每项每次罚款20元。

（3）麻醉术后访视记录：

由麻醉医生对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录，可另立单页，也可在病情中记录，包括患者一般情况，麻醉恢复情况，清醒时间，术后医嘱，是否拔除气管插管等，有特殊情况应详细记录，否则每次罚款20元。

（4）麻醉后应进行术后随访，对全麻及其他危重病人、新开展麻醉应于24小时内随访，将有关情况写入麻醉记录单，遇有并发症应协同处理，及时向上级汇报。

（5）术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充，未做到者，每次罚当事人30元。

（6）麻醉人员应及时参加抢救呼吸心跳骤停等危重病人，急救用麻醉器械应随时处于应急状态，未做到每次罚款50～100元。

（7）对全麻、硬膜外和腰麻、神经阻滞、腰硬联合麻醉和连续腰麻的并发症的发生率有真实统计，其发生率逐年下降。

对危重疑难病例，有麻醉前讨论或向上级医师咨询的制度。

（8）尽量杜绝麻醉事故的发生，麻醉并发症有登记。

如因麻醉原因引起的医疗纠纷，按医疗纠纷处理规则处罚。

第六条：

住院病人谈话：

（1）一般病人医患谈话不得少于2次，手术病人不得少于3次，病情诊治需要的（如病情变化）必须随时谈话，并由患者（或家属）签字，违者每次罚款20元。

（2）医生谈话未抓住要点或记录潦草，字迹难以辨认，过于简单的（如缺入院诊断、诊疗方案，可能发生的并发症）或缺一次谈话记录，每次罚款20元。

（3）病人及家属拒绝做医务人员认为必须做的检查和处理，医生应告之患方配合诊疗的必要性和不配合检查存在的风险患方仍拒绝做时，要签字（不同意做XX检查，后果自负）。

拒绝签字时要将告知及拒签情况记录于病历中，至少由2名以上医务人员签字为证。

特殊情况应在病历中详细写明，否则，每次罚款50元。

第七条：

（1）同一份病历医疗、护理记录中相关内容不一致，罚当事人10元。

（2）科主任或护士长月报表及医疗质量分析报告应在下月5日前上交，各科临时要求上报的资料应及时上报，违者每次各罚10元。

（3）院每月有质控与分析的完整记录和通报，缺一项罚20元。

（4）医务人员在诊疗及手术操作过程中，病人出现意外情况，需立即报告科主任、护士长及院领导，适时与家属谈话，做好记录，医患双方签字。

第八条：

出院病人回访制度：

医务科、质控科、护理部或经治医师在病人出院2周内，原则上要通过电话联系或其它方式进行回访，追踪病情变化，以示人文关怀，并做好详细记录。

第九条：

放射、超声：

（1）遵照湖南省卫生厅湘卫医发[2004]11号文件“医疗质量控制与评价标准”的质控内容，规范执业，其申请单、报告单，X线编号等按病历书写规范基本要求填写，缺一项或错填一项罚2元；

（2）“影像学表现”要阐明有无临床所疑痪病的种种表现或征像，看图、阅图要全面观察，重点描述，按器官分级分别描述，有病变时详细确切描述，说明病变部位、形态大小、密度、边缘与毗邻的关系、有无特征性的改变，描述与结论原则上应保持一致，追踪复查病例，要详细作前后对比，有影像及临床特征的病例，必须按照规范的要求书写影像报告结论，因看图、阅片不仔细致描述与结论不吻合，每张罚款20元；

（3）认真执行《放射安全操作规程》、《放射安全防护管理制度》严防放射事故发生。

放射检查甲片率≥30%，废片率<

5%，增加1%罚款20元。

（4）B超室值班医生每天上班前负责清洁仪器设备，做好病人排队预约工作，并向病人说明超声检查的注意事项，维持室内外秩序，未做到每次罚款20元。

（5）超声检查时，医生轻拿、轻放探头，减少病人痛苦，检查时严格遵守操作规程，保护病人隐私，违者每项罚款30元，报告结果内容发错者每次罚款50元；

引起医疗纠纷的按纠纷处理规则处理。

（6）B超医师每次检查完病人后，应用柔软纸巾擦去探头上的耦合剂，易感部位消毒后用无菌手套或避孕套包扎探头，结束检查时及时按冻结键，否则每次罚款10元

第十条：

检验、病理检验：

（1）须严守操作规程，抓住环节质量，确保终末质量，以满足临床要求，为服务对象提供准确、及时的检验结果。

（2）检验科工作人员，每日上班前负责检查校正好仪器设备，检查各种试纸、试剂质量，批准文号、有效期，确保检验结果准确无误。

科内设质控员，负责仪器设备的日常质量控制工作，并做好登记，每日无登记罚款10元。

试纸、试剂超效期使用，每次罚款200元。

（3）正确采集、运送、储存、处理标本。

如编号错误、标本遗失，每次处罚当事人200～500元。

（4）检测操作须用可靠的方法，使用效期内有批准文号的试剂，按要求操作，不得随意更改、增加或省略任何一个步骤。

检查发现试纸、试剂、溶剂超效期使用，每次罚款200元。

因此使结果与临床不符，明显错误，并造成严重后果，每次罚当事人200～500元。

（5）免疫学检查（如HBsAg等）以及其他特殊检验结果应

盖章，“阳性”盖红色章，“阴性”盖蓝色章。

RhD阴性盖红色章，阳性盖蓝色章，违规一项每次罚款5元。

（6）按要求签发报告，字迹清楚签全名，危重病人抢救急查的检验项目，检验报告时间应注明到时、分，违者每次罚款当事人50元；

报告结果内容发错者每次罚款50元。

（7）标本等感染性废弃物按要求处理，废水按要求排放。

违者按有关规定处罚。

第十一条：

心电图：

（1）及时做好心电图描图工作，按时完成诊断报告，遇有疑难问题，及时与临床医师联系并向上级医师咨询；

（2）描图不规范，每份罚2元，诊断原则性错误，造成严重后果的每份罚100元；

第十二条：

综合管理：

（1）各科室医务人员严格遵守操作规程，认真搞好器械设备保养、维修、防火、防盗，若发生仪器设备人为损坏或被盗，按医院规章制度赔偿。

（2）各功能科室医务人员必须在医学规定的时间内签发检测报告，报告字迹清楚，医生签全名，急、危重病人优先报告，否则每次罚款50元，由此引发纠纷的，按《医疗纠纷处理规则》处罚到人。

（3）各科室建立差错事故登记本，详细登记。

差错事故发生后，科主任、护士长及时组织本科室人员进行讨论，总结经验教训，提出整改意见，无登记每次罚款50元，未讨论无整改意见，每次罚款100元。

（4）患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检，具备尸体冰存条件的，可延长至7日。

尸检应当经死者近亲属同意并签字。

医生已行告知义务，家属不同意尸检的要家属签字，未告之或未要求家属签字，罚值班医生100元。

（5）发生医患纠纷时，病人要求封存病历，封存的病历可为复印件。

若发生输液，输血反应，应当封存输液器具，药品安瓿及有关器械，置冰箱保存，做送检准备。

以上封存过程应书写封存笔录，封存日期（具体时间到分钟），双方当事人签全名。

第十三条：

药房、药库：

（1）药械科做好药品、器械和一次性用品的进销、保管、调配工作，把好质量关。

严禁购进假冒、伪劣产品。

如出现上述情况，由进货人负责全部金额赔偿。

药械科工作人员必须及时向临床科室提供药品信息，若因药品保管不善或操作不当造成的药品报废，由当事人承担全部责任。

药剂员要认真核对处方药价，接到药品调价通知后，及时调价，严格按照医院核定的价格标准销售，违者处以违规金额的十倍罚款。

药库、药房工作人员必须认真做好药房药品的陈列及布局工作，经常保持药库药房药品的清洁卫生，保证供药及时、安全、有效，发现药品陈列不整齐，包装有污物，每次罚款10元。

如发现药品存放不符合院感要求者，每次罚当事人10元。

（2）药剂调配人员必须认真履行《处方管理办法》规定中的有关职责，违规一次罚款50～100元，引发医患纠纷或造成严重后果的，按《处方管理办法》有关规定处罚。

药剂员必须对无医生签名或无执业医师资格的医生的处方拒绝发药，药剂员发药时必须认真查对药品质量、批号、有效期后方可发药，调剂处方时必须做到“四查十对”查处方对科别、姓名、年龄，查药品对药名、剂型、规格、数量，查配伍禁忌，对药品性状、用法、用量，查用药合理性对临床诊断。

如发生以上任何一项违规现象，每项罚款10元。

药师发错药者，每次罚100-500元。

（3）药剂科遵照卫生部卫医发[2005]438号及相关文件精神，认真做好麻醉药品、精神药品的采购、验收、储存、保管、发放、调配、使用、报损、销毁、丢失及被盗案件报告等工作。

对违反有关规定的处方，药剂人员必须拒绝发药，药剂人员违反规定发药，每张处方罚当事人200元，若违反规定错发麻醉药每张罚款当事人1000元。

违反法律法规的予以刑事处罚。

第十四条：

病案管理：

（1）病案管理员对各科室交来病历必须及时整理并记录台帐，按新规定归档、保管和管理。

病案管理员每月15日前未将上月病历归档，每份病历罚款2元。

（2）病案查阅、借出、复印与封存管理按新的病历书写规范的相关规定执行，病历进出科室和病案室要有交接记录，任何人不得以任何理由销毁病历，每遗失一份病历，罚当事人300元。

（3）病人出院时，出院卡及病历应在病人结帐前送到收费室，方可办理出院手续。

每月出院病历需在下月10日前归档，未按时完成病历归档每份罚科室5元。

连续延期重复处罚。

（4）不得私自删除、修改、打印、复印、窃取、拷贝他人病历，一经发现，处1000元以上罚款。

第十五条：

医疗急救：

1、医院成立医疗急救领导小组，由朱卫平同志任组长，易艳平、朱江祥同志任副组长，医务科、护理部、质控科负责人及科室主任、护士长及相关专家为成员，负责对急救工作的组织、领导。

2、院内急诊会诊，会诊医师必须在15分钟内到位；

院内一般会诊必须当日完成，否则每人次罚20元。

3、院外急救，救护车及相关人员应当在10分钟内出动，延迟1分钟罚当事人20元。

4、参与院外急救人员检查病人后，应书写谈话记录，将病情及其危险性告之家属且签字，并保存记录，记录时间具体到分钟。

无登记或无家属签字，每人每次罚款20元。

5、参与院外急救人员，根据当时患者病情，需在当地抢救或施行手术的，在完成急救后，按病历书写规范要求书写抢救记录或手术记录（需家属签字）等，缺一项罚当事人20元。

6、随时保证急救车、急救箱内急救药品、物品、器械齐全，若发现药品缺失或超过有效期或玻璃瓶上字迹不清、难以辨认，每项每支罚款责任人10元，若发现器械生锈或使用后未清洗消毒或器械损坏后未及时补充，一项不合格罚款20元。

7、院前急救：

凡抢救不成功，病人死亡的，经治医生要征求家属意见是否做尸检（48小时内做尸检），并要家属签字，否则罚当事人100元。

8、急危重病人需在门诊或住院部做检查或需急诊手术的，申请医生必须在申请单右上角用红笔写上“急！

”字，各检查科室需立即对病人进行检查，及时发出报告，否则罚当事人每人每次50元。

9、急危重门诊病人，首诊医师必须全程陪护送住院科室抢救，否则每人每次罚款50元。

10、住院急危重病人到门诊做检查，需医务人员携氧气全程陪护，否则每人每次罚款50元。

11、救护车司机必须遵纪守法，遵守交通规则，认真做好人、车交接班，24小时坚守岗位，值班时24小时打开手机。

接到出车信息后，于10分钟内开赴目的地。

因司机原因（如交接班不清、脱岗等）致出车延迟，每延迟1分钟，罚当事人20元。

司机因行车前未检查车况，或车辆需维修而未及时维修或操作不当或违规、违章行驶致行车时发生意外，酿成医疗纠纷或事故，按《医疗纠纷处理规则》处罚到人。

交警部门鉴定属交通事故的按有关条例处罚。

第十六条：

遵照《汨罗市新型农村合作医疗实施办法<

试行>

》的文件精神，积极做好新型农村合作医疗工作。

遵守和维护合作医疗的章程和有关规定，严禁冒名顶替、徇私作弊、弄虚作假、开大处方、开人情方，切实规范诊疗行为，合理检查、合理用药，合作医疗经办人员及医务人员发生违规或违纪行为，根据情节轻重实行戒勉谈话，承担违规申报补助金额的30%费用，做辞退或分流处理，直至移交纪检监察和司法机关处理。

第十七条：

各项业务考试不及格者，每次罚款50元；

参加考试未交卷者，每次罚款50元；

未向业务院长或医务科、护理部请假而未参加考试者，每次罚款50元。

第十八条：

奖励：

（1）病历甲级率达95%（每季抽查3次），每上升1%奖科室100元。

（2）每月环节质量抽查未发现缺陷的科室奖200元。

（3）每年度门诊医生病历、处方、申请单合格率达98%（每月抽查1次）的奖励300元。

（4）抢救难度很大的危重病人，经医务人员全力抢救成功者，经院领导讨论，酌情奖励科室200～1000元。

（5）业务考试成绩优异者，每人次奖50-100元。

（6）年终评比，获病历、护理文书书写优胜者，每人奖200元。

二、传染病管理与院感

（1）各科室须完善院内感染控制、疫情登记和报告制度。

门诊各诊室和住院部使用门诊日志和传染病登记本，医院设传染病台帐，疫情报告及时准确。

漏报、迟报1例甲类传染病罚款500元，漏报迟报1例乙类传染病罚款100元；

当日疫情报告须于16:

00前报出。

（2）死亡病例及时报告（7天内），放弃治疗病例于1周内追踪报告，未报告每例罚20元。

（3）肠道门诊、发热门诊按医院规定开放，检验室配备急性肠道传染病诊断血清，完成腹泻病人疫情检索任务，做好HIV初筛工作。

一项工作检查验收不合格罚科主任或当事人100元。

（4）各科室若发生重大违规违章事件（如发生院内交叉感染，手术消毒不严或手术操作不当导致严重后果），根据情节严重程度给予相应处罚。

（5）消毒隔离：

一人一针一管执行率100%，未做到者，每次罚款5元，常规器械消毒合格率100%，未达到者，每次罚款5元，各类物品清洁，消毒符合要求，消毒剂使用方法正确。

未按时消毒、更换者，每次罚款5元，一次性用品使用规范，用后集中处置并记录，未做到者，每次罚款5元，一次性用品使用须在有效期内，发现有过期用品者，每次罚款20元，无菌物品开启，须签开封时间，24小时内有效，干燥筒4小时，无菌包7天内有效，超过有效期仍使用者，每次罚款20元，未签开封时间者，每次罚款2元，生活垃圾与医疗废弃物要分开存放，分别用黑色、黄色塑料袋盛放，不能混装，如有混装者，发现一次罚款2元。

静脉用、灌肠用、雾化用溶媒，开启后须签开封时间．超过有效期使用者，发现一次罚款20元，输氧装置须消毒后备用，湿化瓶内蒸馏水，应现配现用，如未按规定操作者，发现一次罚款5元，各科认真做好空气消毒和物体表面消毒，微生物监测，各类环境细菌数不得超过相应科室的控制范围，未达到者，每次罚科室50元，各类消毒隔离登记齐全、及时，缺一项每次罚款5元。

三、护理

根据省标和上级卫生行政部门有关监督检查办法要求，结合我院护理工作实际，制定本细则。

1、病室有年计划、年总结，科内各项护理管理登记本记录及时，一项不到位罚款10元。

2、护理人员着装规范，夏装衣袖、衣领及裙摆不外露，头发不过肩，不戴耳环、戒指，配戴胸章，不穿高跟、响底鞋，不规范者每次罚款10元。

3、病房护理人员必须耐心、细致做好基础护理工作，美化病房，为病人创造和提供良好的治疗康复环境，保证病人住院期间得到温馨的护理。

病房管理规范，室内整齐、清洁、安静、安全，床头柜内整洁，物品摆放有序，卫生处理及时，发现脏、乱、差一处罚责任人5元，搞好病人个人卫生，无长指甲无头发蓬乱，做到二短五洁，未达到标准1人次扣5元。

4、在病区广泛开展整体护理和健康宣教，依个体差异对病人或陪人进行宣教，内容正确具有针对科学性。

让病人了解自身所患疾病的相关知识，告知药疗作用，说明特殊检查的注意事项，熟悉科主任、护士长、经治医生及责任护士。

健康教育覆盖率达100%，责任护士对所负责的患者做到“十知道”（床位、姓名、职业、年龄、文化层次、家庭住址、诊断、治疗、饮食、护理），发现一项不到位者弱款2元。

5、上氧卡、输液卡、输血卡、床头卡书写清楚、准确，缺一项每人次罚款5元，输液卡、输血卡，核对无误后方可执行，未做到者发现一次罚款5元，执行人未及时签名，发现一次罚款10元。

6、各临床科室护理人员必须认真书写各类护理文书，做到书写规范、真实、及时、完整，不得涂改、粘、刮。

否则，当事人负责由此引起的一切后果。

各种医嘱必须谁执行谁签字，严禁代签，发现代签一处罚款10元。

漏项未签字或签字不正确，发现一处罚款5元。

实习护士、试用期护士书写的各类护理文书应当经过本科室主班护士审阅，修改并签全名，护士长及时督促，否则发现一次罚款10元。

护理记录未按时完成，一般病人罚10元，危重病人罚50元，各种皮试无标记一人次扣10元，已做皮试未看结果一次罚50元，药物过敏者床头、输液卡、病历有明显标记，发现1处无标记罚款10元。

医嘱查对者已签名如有缺陷未发现或发现问题未记录，每次每人罚30元。

7、药品管理、查对、抢救、交接班制度未落实好，每项扣30元。

抢救器械处于备用状态，抢救药品齐全，无过期药品，发现一项不到位每次罚款30元。

掌握本科抢救药品编号、摆放位置、药理作用、使用方法、副作用，未做到者发现一次罚10元。

对危重病人观察应及时准确，巡视不到位，病情观察不及时，应急处理不到位，每次罚款20元。

8、严格遵守操作规程，严格三查八对，违反操作规程发现一人次罚款20元，操作时衣帽口罩穿戴齐全，违者一次罚10元。

9、加强在架病历的管理，遗失、损坏病历一份，罚款5