特种设备安全大检查使用单位自查表模板.docx
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特种设备安全大检查使用单位自查表模板
附件1
特种设备安全大检查使用单位自查表
单位
基本
情况
名称（盖章）：
法定代表人：
地址：
联系人：
职务：
联系电话：
安全
管理
情况
建立安全管理机构或兼职管理人员是□否□
建立安全管理制度和岗位安全责任制是□否□
设备档案建立、齐全，并管理良好是□否□
定期检验报告在有效期内，报告中问题已整改是□否□
设备按规定进行日常维护保养并有记录是□否□
安全管理人员和作业人员证件在有效期内是□否□
有特种设备作业人员培训记录是□否□
制定切实可行的应急措施、救援预案是□否□
组织开展应急演练是□否□
应急装备配备齐全是□否□
设备类别
锅炉
压力容器
压力管道
电梯
起重机械
场（厂）内专用
机动车辆
大型游乐设施
索道
数量
自查情况（可另附续页）
自查中发现的问题及隐患
整改措施
整改
责任人
整改
时限
整改
资金
整改
方案
安全状况评估：
负责人（签章）：
时间：
年月日
注：
自查表应加盖单位公章，并经主要负责人签字或盖章后，于2017年8月25日前报所在区局。
附件2
各区特种设备重大安全隐患排查汇总表
填报单位（盖章）：
序号
企业名称
地址
存在问题及原因
发现时间
已采取
措施
是否
整改
措施/建议
负责人：
填报人：
时间：
注：
1．重大安全隐患是指《特种设备现场安全监督检查规则》第20条所规定的情形，要重点上报反复发生、长期未得到根治解决的难点问题。
2．各区局应于8月30日前上报重大安全隐患汇总表，并可随时续报。
3．“措施/建议”栏主要针对未整改隐患填写，内容为将采取的措施，如政府挂牌督办、联合整治等。
附件3
各区特种设备安全大检查情况汇总表
填报单位（盖章）：
上报周期：
出动人次
检查
企业数
检查设备数
发现和消除隐患数
开具监察指令书数
采取强制措施情况
责令停止使用情况
移交行政处罚情况
移送司法处理情况
总数
监察人员
总数
使用单位
维保单位
总数
电梯
起重机械
大型游乐设施
场
（厂）内
机
动
车
辆
客运索道
锅炉
压力
容器
压力管道
总数
已整改
未整改
其中：
重大隐患
总数
其中大型起重机械
总数
其中液氨装置
总数
已整改
未整改
政府挂牌督办
负责人：
填报人：
时间：
注：
1．重大隐患范围同附件2注。
2．各区局应于每月30日报送检查情况汇总表。
附件4
对各区特种设备安全大检查开展情况督查表
被检查单位：
检查时间：
序号
检查项目
检查内容
检查结果
1
组织领导
领导是否重视安全大检查，人力、物力、财力保障是否有力。
是否制定安全大检查具体实施方案，并成立工作领导小组。
2
工作机制
是否向区政府汇报安全大检查工作，并纳入区安全大检查同部署、同落实。
是否实施区政府重大隐患挂牌督办制度，建立隐患跟踪消除机制
是否形成政府统一领导、部门共同参与的联合执法机制。
3
宣传发动
动员部署是否迅速有效。
是否通过多渠道广泛开展宣传安全活动，安全氛围浓厚。
4
企业自查
企业是否全面开展自查自改，并取得良好成效。
企业是否建立隐患清单和台账，制定整改方案，落实整改措施、责任、资金、时限和方案。
企业自查结果是否在单位内部公开，接受职工公众监督。
5
隐患排查
治理
是否全面开展隐患排查。
重点单位是否按计划实施监督检查。
隐患治理措施是否得力，潜在安全隐患及时消除，重大安全隐患有效遏制。
6
打击惩处违法行为
是否按照四个“一律”从严从重查处特种设备违法违规行为。
7
特种设备事故
事故信息上报是否及时准确。
事故调查处理是否符合程序和规定。
8
注重工作结合
特种设备安全隐患排查和治理工作、汛期特种设备安全保障工作、危化品综合治理工作、行政许可证后监管工作、简易升降机专项整治、大型游乐设施、自动扶梯和自动人行道安全隐患排查与治理、电梯隐患排查整治“回头看”、燃油（气）工业锅炉安全监督检查事故调查处理及安全宣教等专项工作开展情况。
9
信息报送
是否及时准确上报工作报表、信息和总结。
10
抽查使用单位
实地查看特种设备是否存在安全隐患。
督查人员：
被检查单位负责人：
附件5
安全生产大检查工作统计表
填报单位：
填报时间：
年月日
项目
主要内容
进展情况
一、部署推进
1.召开专题会议部署推进。
1.是□否□召开了动员部署会议。
召开时间：
，出席的主要领导：
。
2.召开其他专题会议次（主要内容：
）。
2.成立单位负责人牵头的组织领导机构。
3.是□否□成立领导机构。
牵头负责人，职务。
3.制定印发工作方案。
3.是□否□制定了工作方案。
印发单位：
，印发时间。
文件名称。
二、事前执法情况
4.依法依规严格落实执法措施。
4.共开展执法检查次，实施行政处罚次，其中罚款万元，停产停业整顿家次，采取强制措施家次。
5.共关停退出特种设备领域企业家
6.共曝光了处重大隐患，惩治了典型违法行为，通报了家“黑名单”生产经营单位。
三、防范遏制重特大事故情况
5.开展本地区年度重点行业领域企业生产经营单位的安全风险、事故隐患评估分级工作。
7.家企业开展了重点行业特种设备安全管理评估分级工作。
共辨识特种设备领域分级重大风险处。
8.共家特种设备领域企业开展了事故隐患排查治理工作，排查出重大隐患处、已整改处，。
四、安全宣传情况
6.大检查期间，在广播、电视、报刊和政府网站开设安全生产专题栏目，充分利用政务微信、微博、新闻客户端和手机报进行大检查工作宣传。
9.共开设个专题栏目，组织开展宣传活动次。
主要内容：
五、落实巡查组相关工作要求及发现问题整改情况
7.加强前端预防性执法、充实基层一线安全监管执法力量、以及健全安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，落实防范遏制重特大事故针对性措施等方面。
10.主要举措：
签发人：
填表人：
联系电话：
注：
1.填报数据均为每月度或年度开展工作的累计数据。
2.初次填报请逐项认真填写，之后没有变化的项目可不再填写。
3.各区局应于每月30日报送工作统计表
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