外伤病程记录病例纸docWord文件下载.docx
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2、外伤性蛛网膜下腔出血；
3、右颞部硬膜外血肿；
4、右侧颞骨骨折，右中颅底骨折；
5、右颞顶部头皮血肿；
二、合并损伤：
1、胸部闭合性损伤；
（1）左肺挫裂伤并左侧胸腔积液；
（2）左胸壁软组织软组织损伤；
2、髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足皮肤擦伤；
3、吸入性肺炎。
诊断依据：
1、病史：
头、胸、髋部、右上肢、左下肢外伤后意识障碍1天；
2、临床症状体征：
BP100/65mmHg，中度昏迷，烦躁，GCS评分（E1M1V3）5分；
双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应消失；
右侧外耳道有淡红色血性液流出；
颈抵抗，脑膜刺激征；
左胸壁软组织肿胀，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音，以左下肺为著；
右上肢无活动，肌张力低，余肢体有不自主活动，肌力Ⅲ级，肌张力减弱；
生理反射减弱，双侧Babinski阳性；
3、头胸部CT检查。
鉴别诊断：
1、慢性硬膜下血肿：
患者急性起病，头颅CT检查颅板下未见带状低密度影；
2创伤性窒息：
患者无窒息病史，面颈部未见散在出血点；
3、硬膜外血肿：
患者无昏迷—清醒—昏迷过程，头颅CT未梭形高密度影。
诊疗计划：
1、脱水降颅压、抗炎、营养神经、止血等药物治疗；
2、积极完善相关辅助检查；
3、密切观察病情变化，及时复查头颅CT，必要时手术治疗；
4、必要时请相关科室会诊；
5、医患沟通：
向患者家属讲明疾病发展和转归规律和风险，有血肿量增大或其他部位新发血肿的可能，家属表示理解并签字；
6、请上级医师查房后根据指示作进一步处理。
支持对症处理，治疗见医嘱。
主治医师：
2010年8月15日，9：
30 张建党主任医师查房记录
患者入院当日，张建党主任医师诊视病人：
复习病例，为患者做详细的体格检查：
中度昏迷，烦躁，GCS评分（E1M1V3）5分；
头右颞顶部血肿存在，双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应消失；
右侧外耳道无淡红色血性液流出。
髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤渗出少；
张建党主任医师指出：
该患外伤史明确，症状典型，体征直观，有血肿量增大或其他部位新发血肿的可能。
今日复查头胸部CT示左颞叶血肿量增加；
张建党主任指示：
密切观察病情变化，今日复查头颅CT，必要时手术治疗。
科主任指示已执行，支持对症处理，治疗见医嘱。
主治医师：
2010年8月15日，10：
00 术 前 小 结
查体：
BP100/65mmHg，中度昏迷，烦躁，GCS评分（E1M1V3）5分；
今日复查头胸部CT示：
左侧额颞部显示多发条纹状及斑块状高密度影及周围水中影，左侧侧脑室受压，中线略右移。
右侧颞骨颅板下可见条状略高密度影。
保守治疗效差，左侧额颞叶脑挫裂伤水肿明显，出现手术指征。
术前诊断：
3、右颞部硬膜下血肿；
拟行左侧改良翼点入路左侧额颞叶血肿清除去骨瓣减压术。
术前准备：
通知手术室，术区备皮，肌注术前针，术前谈话、配血。
术中注意仔细操作，严密止血，彻底清除血肿及坏死脑组织，保护正常脑组织。
主治医师：
2010年8月15日，16：
30 术 后 首 次 病 程 记 录
今在插管全麻下行“左侧改良翼点入路左额颞叶血肿清除去骨瓣减压术”。
取左侧改良翼点入路切口长约18.0cm，开骨窗约8.0cm×
7.0cm，见脑压高，脑博动消失，放射状剪开硬脑膜，见左额颞叶脑挫裂伤出血，颅内血肿总量约40ml，彻底清除血肿及挫伤无生机脑组织，严密止血，冲洗无活动性出血，脑搏动恢复，脑压不高，人工神经补片修补硬脑膜，严密止血，庆大霉素盐水反复冲洗术野无活动性出血，皮瓣复位，逐层关颅；
术中麻醉满意，患者生命体征平稳，术中止血严密，出血不多，约300ml，未输血。
术后病人昏迷，送NICU继续脱水降颅压、抗炎、营养神经、止血等药物治疗，密切观察病情变化。
术后诊断同术前。
主治医师：
2010年8月16日，9：
00 张建党主任医师查房记录
患者入院第二天，术后第一天，张建党主任医师诊视病人：
浅昏迷，轻度烦躁，生命体征平稳；
头右颞顶部血肿存在，头部切口敷料包扎，有淡红色液渗出，骨窗压力稍高，头区引流管通畅，引流出淡红色血性液约120ml；
双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应左侧略迟钝，右侧迟钝。
髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤渗出停止；
该患为左侧改良翼点入路左额颞叶血肿清除去骨瓣减压术后第一天，意识状态好转。
继续脱水降颅压、抗炎、营养神经、止血等药物治疗；
密切观察病情变化，今日复查头胸部CT，注意右侧颞叶血肿有继续增大的可能。
科主任指示已执行，换药见切口稍红肿，引流管口有淡红色液渗出，在局麻下缝合一针，支持对症处理，治疗见医嘱。
主治医师：
2010年8月17日，9：
00
患者入院第三天，术后第二天，浅昏迷，轻度烦躁，生命体征平稳；
头右颞顶部血肿减小，头部切口敷料包扎，无渗出，骨窗压力稍高，头区引流管通畅，引流出淡红色血性液约140ml；
昨复查头胸部CT示：
左侧额颞部显示多发条纹状及斑块状高密度影及周围水肿影，左侧侧脑室受压，中线略右移。
继续脱水降颅压、抗炎、营养神经等药物治疗，预防并发症，支持对症处理，治疗见医嘱。
主治医师：
2010年8月18日，9：
术后第三天，患者浅昏迷，轻度烦躁，生命体征平稳；
头右颞顶部血肿减小，头部切口敷料包扎，无渗出，骨窗压力稍高，头区引流管通畅，引流出淡红色血性液约80ml；
向家属交待病情，拟拔出头区引流管，拔管后可能出现发热、意识状态加重等，家属签字表示同意，换药见切口稍红肿，拔出引流管，留取脑脊液送检，引流管头端送细菌培养加药敏试验。
昨日化验血常规：
RBC2.78×
1012/L，HGB88g/L，HCT26.4%，已给予输血治疗，继续脱水降颅压、抗炎、营养神经等药物治疗，预防并发症，支持对症处理，治疗见医嘱。
主治医师：
2010年8月20日，9：
患者嗜睡，偶烦躁，生命体征平稳；
头右颞顶部血肿小，头部切口敷料包扎，无渗出，骨窗压力稍高；
换药见切口稍红肿，无渗出。
昨日复查头胸部CT示：
右侧颞骨部内板下显示弧形高密度影，其下方见梭形高密度影，临近脑实质受压；
左侧额叶显示斑片状低密度影及点状高密度影，左侧侧脑室颞角及后角扩张，临近颅骨术后缺如，周围软组织肿胀。
中线结构受压左移。
左肺野显示多发斑片状高密度影，左侧胸膜增厚，纵膈内未见明显异常淋巴肿。
脑脊液常规：
性质，血性，浑浊，无凝块，潘氏试验阳性，WBC计数3428个/uL，分类，分叶92%，单核8%；
生化，氯化物121mmol/L，葡萄糖3.87mmol/L，蛋白质1705.8mg/L。
RBC3.28×
1012/L，HGB103g/L，HCT29.7%，再次给予输血治疗，昨日化验总蛋白57.80g/L，继续脱水降颅压、抗炎、营养神经等药物治疗，预防并发症，支持对症处理，治疗见医嘱。
主治医师：
2010年8月21日，10：
30 腰 穿 记 录
患者意识状态好转，轻度嗜睡，能唤醒，混合性失语，不烦躁，生命体征平稳；
颈抵抗减轻，脑膜刺激征阳性。
髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤无渗出，形成血痂；
经家属同意并签字，今在局麻下行腰椎穿刺，患者取左侧卧位，屈膝屈髋，颈部向前屈曲，定位于腰3、4椎体间隙，常规络合碘涂擦消毒后0.2%利多卡因局部浸润麻醉，垂直于背部略向前倾斜进针，第二次落空感后拔出针心，见暗红色浑浊脑脊液流出，测压力18cm水柱，留取10ml送检，拔出针心，嘱去枕平卧位6小时。
继续给予输血治疗，脱水降颅压、抗炎、营养神经等药物治疗，预防并发症，支持对症处理，治疗见医嘱。
主治医师：
2010年8月22日，9：
患者意识状态继续好转，清醒间断轻度嗜睡，不完全混合性失语，生命体征平稳；
头右颞顶部血肿消失，头部切口敷料包扎，无渗出，骨窗压力稍高；
左胸壁软组织肿胀轻，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音减轻，以左下肺为著。
髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤形成血痂；
四肢自主活动，肌力Ⅲ级，肌张力减弱。
性质，褐色，浑浊，无凝块，潘氏试验阳性，WBC计数2个/uL；
生化，氯化物110mmol/L，葡萄糖3.04mmol/L，蛋白质1638mg/L。
经家属同意并签字，今在局麻下行腰椎穿刺，患者取左侧卧位，屈膝屈髋，颈部向前屈曲，定位于腰3、4椎体间隙，常规络合碘涂擦消毒后0.2%利多卡因局部浸润麻醉，垂直于背部略向前倾斜进针，第二次落空感后拔出针心，见暗红色浑浊脑脊液流出，留取10ml送检，另放出10ml，拔出针心，嘱去枕平卧位6小时。
主治医师：
2010年8月23日，12:
00 腰 穿 记 录
患者意识状态继续好转，清醒偶间断轻度嗜睡，不完全混合性失语，生命体征平稳；
双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应左侧灵敏，右侧略迟钝。
颈抵抗轻，脑膜刺激征阳性。
左胸壁软组织肿胀消失，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音减轻，以左下肺为著。
性质，暗红色，无凝块，潘氏试验阳性，WBC计数626个/uL，多核75%，单核25%；
生化，氯化物108.6mmol/L，葡萄糖2.61mmol/L，蛋白质2404.2mg/L。
经家属同意并签字，今在局麻下行腰椎穿刺，患者取左侧卧位，屈膝屈髋，颈部向前屈曲，定位于腰3、4椎体间隙，常规络合碘涂擦消毒后0.2%利多卡因局部浸润麻醉，垂直于背部略向前倾斜进针，第二次落空感后拔出针心，见暗红色浑浊脑脊液流出，测压力22cm水柱，留取10ml送检，另放出10ml，拔出针心，嘱去枕平卧位6小时。
主治医师：
2010年8月24日，12：
00 腰 穿 记 录
患者意识状态继续好转，清醒偶间断轻度嗜睡，能正确回答问题，生命体征平稳；
头部切口敷料包扎，无渗出，骨窗压力稍高；
颈抵抗轻，脑膜刺激征弱阳性。
双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音减轻，以左下肺为著。
性质，血性；
生化，氯化物121.8mmol/L，葡萄糖1.84mmol/L，蛋白质3.47g/L；
脑脊液细菌培养：
蜡样芽胞杆菌，疑为污染；
引流管头端细菌培养：
表皮葡萄球菌，对应用的抗生素头孢哌酮、磷霉素耐药，但患者无颅内感染症状，疑为污染，待下次脑脊液细菌培养回报进行对比。
换药见切口无红肿、渗出。
2010年8月25日，9：
患者意识状态继续好转，清醒，认知力、理解力、定向力可，能正确回答问题，生命体征平稳；
头部切口敷料包扎，无渗出，骨窗压力不高；
昨日脑脊液常规：
性质，血性，浑浊，无凝块，潘氏试验强阳性，WBC计数42个/uL；
生化，氯化物98mmol/L，葡萄糖2.59mmol/L，蛋白质2.25g/L；
无细菌培养，与前次对比，排除颅内感染。
经家属同意并签字，今在局麻下行腰椎穿刺，患者取左侧卧位，屈膝屈髋，颈部向前屈曲，定位于腰3、4椎体间隙，常规络合碘涂擦消毒后0.2%利多卡因局部浸润麻醉，垂直于背部略向前倾斜进针，第二次落空感后拔出针心，见淡红色浑浊脑脊液流出，留取10ml送检，另放出10ml，拔出针心，嘱去枕平卧位6小时。
主治医师：
2010年8月26日，9：
患者清醒，认知力、理解力、定向力可，能正确回答问题，情绪反应差，生命体征平稳；
双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应灵敏。
颈软，脑膜刺激征阴性。
髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤处部分血痂脱落；
四肢自主活动，肌力Ⅲ级，肌张力正常。
性质，血性，浑浊，无凝块，潘氏试验阳性，WBC计数506个/uL，多核28%，单核18%；
生化，氯化物110mmol/L，葡萄糖3.84mmol/L，蛋白质1.83g/L；
无细菌培养。
经家属同意并签字，今在局麻下行腰椎穿刺，患者取左侧卧位，屈膝屈髋，颈部向前屈曲，定位于腰5、骶1椎体间隙，常规络合碘涂擦消毒后0.2%利多卡因局部浸润麻醉，垂直于背部略向前倾斜进针，第二次落空感后拔出针心，见淡黄色浑脊液流出，留取10ml送检，拔出针心，嘱去枕平卧位6小时。
换药见切口无红肿、渗出，拆线，切口甲级愈合。
今日复查头颅CT，继续脱水降颅压、抗炎、营养神经等药物治疗，预防并发症，支持对症处理，治疗见医嘱。
主治医师：
2010年8月29日，9：
张建党主任医师诊视病人：
头部切口甲级愈合，骨窗压力不高；
性质，淡黄，微浑，无凝块，潘氏试验阳性，WBC计数2个/uL；
生化，氯化物107mmol/L，葡萄糖2.64mmol/L，蛋白质723.2mg/L；
复查头胸部CT示：
左侧额叶脑挫裂伤清除术后，左侧部分颅骨缺如呈术后改变，相邻脑组织疝出，左侧额颞叶显示片状低密度影，右侧颞部颅板下显示条状略高密度影，相临脑实质受压，脑室系统未见明显扩大，中线结构未见明显移位。
左下肺显示斑片状、条索状影，左侧少量胸腔积液并胸膜增厚，纵膈内未见明显肿大淋巴结。
该患为左侧改良翼点入路左额颞叶血肿清除去骨瓣减压术后，脑脊液化验无异常，患者恢复顺利。
继续脱水降颅压、抗炎、营养神经、改善微循环等药物治疗，促进功能恢复，科主任指示已执行，支持对症处理，治疗见医嘱。
主治医师：
2010年9月1日，9：
患者清醒，认知力、理解力、定向力可，能正确回答问题，情绪反应欠佳，生命体征平稳；
双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音轻，以左下肺为著。
生理反射正常存在，双侧Babinski阴性。
继续脱水降颅压、抗炎、营养神经、改善微循环等药物治疗，促进功能恢复，支持对症处理，治疗见医嘱。
主治医师：
2010年5月17日，10：
00 出 院 记 录
患者姓名：
王长江，男，38岁
入院日期：
2010年4月28日
出院日期：
2010年5月17日
住院天数：
19天
入院时情况：
头面部外伤后7小时于2010年4月28日，22：
15入院。
BP117/76mmHg；
浅昏迷，烦躁，GCS评分11分。
头面部伤口敷料包扎，有渗血，左眼睑青紫肿胀，结膜稍充血，双侧瞳孔等大正圆，直径约4.0mm，对光反应左侧消失，右侧迟钝；
双侧外耳道未见异常，乳突区未见异常。
颈部见不规则形皮肤缺损，深达皮下，有渗血，颈稍抵抗，脑膜刺激征可疑。
双肺呼吸音粗，双下肺闻及湿性啰音。
四肢有不自主活动，左侧肢体肌力Ⅳ级，肌张力不高，右侧肢体肌力Ⅲ级，肌张力稍低。
生理反射减弱，左侧Babinski征可疑，右侧阳性。
头颅CT：
双侧大脑半球脑沟脑池变浅，脑实质内未发现异常密度灶。
左侧颞骨及颧骨骨折，左侧眶外侧壁可疑骨折，双颞顶部头皮软组织肿胀。
入院诊断：
一、中型内开放性颅脑损伤：
1、急性脑肿胀，2、右顶叶脑挫裂伤，3、外伤性蛛网膜下腔出血，4、右额顶硬膜外血肿，5、多发颅骨骨折：
左颞骨、颧骨骨折，左侧前颅底骨折，6、左颞部头皮裂伤、双颞顶部头皮血肿；
1、右面部软组织裂伤，2、颈部皮肤擦伤，3、吸入性肺炎。
治疗经过：
入院后，给予脱水降颅压、抗炎、营养神经、止血等药物治疗，积极完善相关辅助检查，密切观察病情变化，伤口常规换药拆线，甲级愈合。
出院时情况：
神清，精神好，生命体征平稳，认知力、理解力、定向力可。
双肺呼吸音略粗，未闻
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