药品经营许可登记事项变更申请表Word文件下载.docx
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注册地址
现地址
拟变更地址
邮编
经营范围
现经营范围
拟增加□
或减少□
经营方式
现经营方式
拟变更经营方式
仓库地址
拟变更地址一
整库□零库□
拟变更地址二
企业法定
代表人
现法定代表人
姓名
拟变更法定代表人姓名
拟变更法定代表人
技术职称或学历
从事药品经营工作年限
企业负责人
现企业负责人
拟变更企业负责人姓名
拟变更企业负责人技术职称及学历
企业质量
负责人
现企业质量
负责人姓名
拟变更企业质量负责人姓名
拟变更质量负责人执业资格及技术职称
变更原因
仓库情况
总面积（㎡）
常温库（㎡）
阴凉库（㎡）
冷库（㎡）
仓库设施
审批意见
市（或县级）药监部门
初审意见
（盖章）年月日
食品药监部门审批意见
承办人
意见
签字：
年月日
审核
年月日
局领
导审
批意见
年月日
办理
结果
办理人员：
附件三：
企业法定代表人、企业负责人、质量负责人简历表
姓名
性别
近期1寸
免冠照片
出生年月
学历/专业
身份证号码
联系电话
户口所在地
住址
何时何地取得何种专业职称
工作简历
年月—年月
注：
1、此表由当事人填写；
2、此表不足另加附页；
3、此表一式一份。
申请人（或单位）：
（签字或盖章）
附件四：
药学技术人员登记表
附件五
有无《药品管理法》第76条、第83条
规定情形的说明文件
有无《药品管理法》第76条、第83条规定情形的说明文件
企业法定代表人
质量负责人
2、此表一式一份；
申请人（单位）：
（签字盖章）
年月日
附件六：
企业验收、养护和销售人员情况表
填报单位:
填表日期:
序号
职务
学历
所学
专业
是否执业药师
技术
职称
备注
注:
1、填写本表时,请将执业药师证明或专业技术职称证书的复印件附后；
2、此表一式一份。
附件七：
青岛市食品药品监督管理局
药品经营许可变更事项批件
编号：
JYBG200XXXX号
申请单位
变更单位
许可证
编号
核准变
更项目
签收
抄送单位
按新开办药品经营企业重新办理《药品经营许可证》者，须在发放《药品经营许可证》后一个月内申请GSP认证。
逾期未按规定申请GSP认证的，将依照法律法规及规章的有关规定处理。
此表一式一份。
青岛市食品药品监督管理局（章）
附件八：
青岛市食品药品监督管理局
药品经营许可事项不予变更决定书
青食药监市200XXXX号
：
你单位向我局提出的《药品经营许可证》许可事项变更申请，经审查（申报资料与实际不符□；
申请单位中的人员不符合《药品管理法》第七十六条规定□；
人员配备不符合要求□；
经营场所不符合要求□；
仓储条件不符合要求□；
其它□），依据（《药品管理法》□、《药品管理法实施条例》□、《药品经营质量管理规范》□、《药品经营许可证管理办法》□中第条第款），决定不予变更。
你单位如不服本决定，可以在本决定书送达之日起60日内向青岛市人民政府或山东省食品药品监督管理局申请行政复议或在三个月内向青岛市中级人民法院提起行政诉讼。
（公章）
附件九：
药品经营企业变更许可事项验收评定表
项目
存在问题
1
2
3
4
5
6
…
申请
企业
意见
验收人员
签名
组员：
组员
组长：
现场
验收
本表为药品批发、零售、零售连锁企业通用。
附件十二：
药品零售（连锁门店）企业验收整改通知书
编号：
青食药监市200X号
根据你（单位）向我局提出经营地址变更的验收申请，按照有关标准组织验收，判定为不合格，你单位须对以下项目进行整改，整改完成后向我局提出复验申请，我局将对整改情况进行复验。
1、
2、
3、
┉┉┉
经办人：
申请人：
此通知书一式二份
格式示范文本一：
XXX
无
XXX（或单位）盖章
XXX年XX月XX日
格式示范文本二：
企业验收、养护和销售人员情况表
青岛市XXX大药房有限公司填表日期:
验收员
中专
药学
否
养护员
高中
注:
2、此表一式一份。
格式示范文本三：
男
1963.9
大专/药学
XXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXX
XX市XX区XX路XX号
1999年在青岛市经青岛市人事局批准获主管药师职称
1、此表由当事人分别填写；
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