创新基金申报书Word下载.docx

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2、所提交的项目申报材料所填写内容、财务数据真实、准确，无欺瞒和作假行为，申报材料中相关附件真实、有效。

3、对本项目的相关技术系合法使用，有关知识产权权属清晰，无知识产权纠纷，无侵占他人技术成果等不端行为。

4、本项目如获立项，本单位保证项目按合同要求执行，不挪用财政拨款，做到专款专用，并严格按照创新基金管理要求，及时、准确、真实地提供项目监理、验收有关材料。

5、在项目申报或实施过程中，本单位保证接受有关部门的监督并积极配合相关调查。

本单位若违反上述承诺，愿意承担由此带来的一切后果及相关法律责任。

企业盖章：

法定代表人签字：

日期：

一、企业基本信息

企业名称

组织机构代码

成立时间

注册地址

注册资本

实收资本

开户银行

信用等级

银行帐号

工商注册类型

职工总数

大专以上学历

科技人员数

从事研究开发人员数

法定代表人

身份证号码

学历

姓名

手机号码

电子邮件

联系人

项目负责人

通信地址

邮政编码

主要股东及股权比例（前五名）

股东名称

股权比例

出资形式

是否留学归国人员

是否入选千人计划

是否上市公司

是否境外公司

企业上年度

财务状况

资产总额?

万元

净资产?

万元

营业收入?

缴税总额?

净利润?

出口创汇?

万美元

研发资金?

研发投入占营业总收入比例?

%

资产负债率?

是否高新技术企业

□是■否

证书编号

无

是否在国家级孵化器

孵化器名称

是否进入国家高新区

高新区名称

企业已获得质量

体系认证情况

二、项目情况

项目名称

产品主要应用行业

项目起止年月

技术领域

项目技术是否

来源于相关计划

□下拉菜单（国家自然科学基金、“973”计划、“863”计划、支撑计划、重大科技专项、部门或地方科技计划）

计划编号：

项目技术获奖情况

本项目拟采用

技术开发形式

□自主研究开发□合作开发

□通过外部技术转让获得（1.大学院所.2.国外引进3.其它）

提示：

非自主研究开发，须附技术合作协议、技术转让合同等。

项目技术已获得知识产权

名称

类型

登记号

归属情况说明

项目所处阶段

□小试/样品/样机■中试/批量生产

本项目产品目前销售情况

□未销售■试销售□批量销售

采用标准情况

□国际标准■国家标准□行业标准■企业标准□尚未采用

特殊行业或领域

许可证获得情况

项目摘要（用途、解决的关键问题、功能、关键技术、创新点）（不超过500字）

三、项目资金预算（中介机构负责）

1、项目总投资

________万元

其中：

项目已完成投资_________万元

项目新增投资_________万元

2、新增投资来源（请将相关证明文件作为附件附后）

申请国家创新基金资助

_________万元

方式：

□无偿□贷款贴息

申请地方创新基金资助

_________万元

企业自有资金

银行贷款

其他资金

合计

3、申请资金主要用途（请以√进行选项）

用途

金额

□人工费

□仪器设备购置和安装费

□商业软件购置费

□租赁费

□试制费

□材料费

□燃料及动力费

□鉴定验收费

□培训费

□其他费用

四、项目完成预期目标

项目产品

主要

技术指标

经济指标

项目执行期内累计销售收入

项目执行期内累计净利润

项目执行期内累计缴税

________万元

________万元

企业发展

预测（中介机构负责）

资产总额

营业收入

预计企业人员总数

其中新增本科

及以上就业人数

_________人

________人

企业未来融资需求

□计划上市□股权融资□银行贷款■无

申请报告

一、企业概况

1、企业主要经营者（董事长、总经理及主要董事）从事企业经营的简历。

2、企业历史沿革、经营范围、主营业务及主导产品情况，以及近三年总资产、净资产、营业总收入增长等情况。

（1）企业历史沿革、经营范围、主营业务及主导产品情况

（2）近三年总资产、净资产、营业总收入增长情况。

单位：

3、企业现有主要生产装备及研发设备。

二、项目技术可行性分析

1、项目总体技术方案（总体框架、功能、关键技术及解决的关键问题）。

（1）项目总体框架

①产品概述

②项目试制目的

③项目开发背景

（2）项目原理及产品功能

3、关键技术及解决的关键问题

（1）项目研究开发内容

已完成的研究开发内容

需进一步研究开发内容

（2）关键技术

2、项目技术创新性及项目完成时主要技术指标

（1）项目技术创新性

（2）项目完成时主要技术指标

3、产品实现技术路线，以及需要新购置的研究、开发设备

（1）产品实现技术路线

（2）需要新购置的研究、开发设备

4、项目涉及的环保污染治理措施。

5、本项目技术负责人及主要技术骨干人员的教育专业背景、从事技术开发工作的主要经历、已获得的重要成果等。

（1）项目负责人基本情况

（2）项目技术骨干基本情况（不超过5人）

技术骨干一

技术骨干二

技术骨干三

技术骨干四

三、项目产品市场分析

1、项目产品市场分析，并明确说明本项目产品市场定位。

（1）项目产品市场分析

（2）本项目产品市场定位

2、项目产品与主要竞争企业同类产品的比较竞争优势（列表说明）。

四、保障条件

1、项目新增资金筹措方案。

2、资金使用计划。

5、经济和社会效益分析

1、未来五年生产成本、销售收入及利税估算

2、财务分析（财务净现值、内部收益率、投资回收期）

3、敏感性分析（销售额3000万以上企业提供此项财务分析）

4、社会效益分析

附件材料

1、企业法人营业执照

2、组织机构代码

3、企业上年度财务审计报告

4、环保证明

5、销售合同

6、检测报告（设备、水质检测报告）

7、高新技术企业认定证书

8、知识产权相关证明材料（专利证书）

9、其它科技计划立项证明（新产备案确认通知书）

10、质量体系，环境体系等相关认证材料

11、其他需要提供的证明材料