首诊负责制度Word下载.docx

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（二）、查房程序

1、查房前住院医师（实习医师）先查所管病床。

2、主治医师重点查新、重、疑难病例，巡视本组所有普通病床，查房根据实际情况可简可繁。

3、常规应带病志查房

4、外科首先查看当日准备手术的病人，包括术前检查、定位、诊断等。

查房时应先查危重、疑难病人及新病人。

（三）、查房内容

1、新住院病人

住院（实习）医师汇报病史或病情变化，病人目前的治疗情况以及进一步处理意见。

主治医师查阅病志，复核病史及体征并进行现场指导并示范（如规范的体征检查方法）。

上级医师高度概括病史，如新病人的病史体征及诊断依据，并指出汇报中的错误，结合病人对下级医师的诊断、处理表态并讲明理由。

查房分析除诊断、鉴别诊断外，要涉及治疗措施、依据及目的，并对辅检进行分析。

有针对的涉及新知识、新技术。

2、已被查过房的病人

住院（实习）医师汇报评价病人目前症状、体征及化验结果，提出进一步诊疗意见；

了解下级医师对该病人、该疾病的掌握情况。

主治医师对入院后诊治经过及目前存在的问题进行总结，对前次查房诊断及处理进行修正。

主治医师查房时应对上一次查房意见的执行情况、检查项目进行复核，分析结果，提出进一步检查的原因。

对危重疑难病例，应重点提出目前紧急处理措施。

（四）、查房方法

1、注意诱导式查房方法，发挥下级医师、学生的主观能动性。

2、注意医学模式的转变，对患者态度要和蔼，通过医患交流减轻病人对疾病的恐惧及病人家属的焦虑心情，减少各种纠纷的发生。

3、使用规范语言并注意语言的艺术性。

（五）、查房纪律

1、凡主治医师查房时，本组住院（进修）医师不得缺席、迟到、早退或中途离开，主任查房，下级医生一概不得缺席。

2、查房期间不得开手机。

3、注意查房秩序及个人仪表。

病历讨论制度

1、各科应选择适当的在院、出院或死亡病历进行定期讨论，原则上每月讨论一次，此讨论可与“疑难病例讨论”、“死亡病例讨论”并列实行，倡导开展独立的“病例讨论”。

2、临床病例讨论会，可一科举办，亦可几科联合举办，联合举办应与医务处联系，由医务处负责召集他科人员，包括病理科人员参加。

3、病历讨论会前，各科室应做好讨论准备工作，讨论材料由主治科室经治医生准备，书面摘要材料应事先发给参加讨论的人员，预做发言准备。

4、讨论由主治科室主任主持，并负责解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题，提出分析意见，由经治医生报告病人病情，会议结束时由主持人做总结。

5、临床病历讨论（临床病理）应有记录，其记录可全部或摘要归如入病历。

6、各病房有疑难护理病例报护理部，由护理部根据科系特点召集相关人员立会，由负责主管护士师准备病例资料并报告病情，结合病人症状、病因、提出护理问题及观察方法，供大家讨论并详细记录。

（一）、疑难病例讨论制度

1、凡遇诊断不明、治疗困难或典型病例，由科主任或主治医师提交全病房医师进行讨论，必要时提交内、外科系统内或请有关专科联合讨论。

2、讨论由科主任或副主任主持，主治医师或管床医生准备汇报资料，有关人员参加，其他医师充分发言，科主任总结。

3、各科室每月至少组织一次疑难病例讨论会，每周一次的科主任查房不能替代疑难病例讨论。

4、记录要求：

讨论日期：

主持人及参加人员的姓名和专业技术职务：

患者姓名：

性别：

年龄：

住院号：

入院时间：

入院诊断：

负责住院医师：

负责主治医师：

讨论目的：

明确诊断、提出治疗方案

每人的讨论意见：

科室综合意见：

经讨论明确的主要问题、治疗措施

记录医师签名：

*同时将上述项目记录在疑难病例讨论本中。

（二）、死亡病例讨论制度

1、凡死亡病例（包括放弃抢救病例）均应进行讨论。

2、死亡病例讨论应在病人死亡后一周内召开，特殊病例应及时讨论，尸检病例，待病理结果报告后进行（一般为尸检主管部门报告下达之后进行）

3、死亡病例讨论由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时医务处派员参加，主治医师或经治医生准备资料、报告病例并做记录。

4、讨论目的：

明确死因。

重点记录诊断意见、死亡原因分析、抢救措施、经验总结、国内外对本病在诊治上的先进成果和办法等，从诊断、治疗、护理等各方面认真吸取经验教训。

5、记录要求：

一般项目姓名性别年龄住院号

讨论日期

主持人及参加人员姓名专业技术职务

讨论意见

主持人综合意见

记录医师签名

６、各科死亡病例讨论记录应按格式记录，其讨论内容另起一页用病历纸记录后置病程记录中，内容为经过科质量、安全领导小组认真斟酌的讨论内容。

（三）、术前讨论制度

1、术前讨论是指因患者病情较重，较复杂或手术难度较大，手术前在上级医师的主持下，对拟施手术方式和术中可能出现的问题及对应措施所做的讨论。

2、甲类以上手术、探查性手术、年老体弱、合并其他重要疾病或有其他特殊情况者均应讨论。

3、讨论由科主任主持，主治医师、手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。

4、讨论前主治医师（医疗组长）及管床医生要尽可能准备好病人的一切资料，包括化验、仪检、会诊、放射片等。

5、由相应级别的医师报告病史。

6、讨论内容：

手术指征、手术方案、术前准备情况、术中及术后可能发生的意外及并发症、后遗症及防范措施，术后观察事项，护理要求，需向家属交代的问题等。

要记录参加者的发言内容，急诊手术来不及书写术前讨论记录者，可在术后记录中写明术前情况、术前诊断及手术指征。

7、讨论情况由经治住院医师用病历纸记录，置于病程记录中，格式如下：

姓名性别年龄

参加讨论者的姓名和专业技术职务

术前诊断

诊断依据

手术指征

手术方案

术前准备

术中可能发生的情况及防范措施

拟施手术名称

拟施麻醉方式

记录者签名

危重病人抢救制度

1、对凡病情危重，短期内可能有生命危险的病人均应积极抢救。

2、对“三无病人”（无单位、无家属、无医药费），应本着“救死扶伤”的人道主义精神积极抢救，并通知保卫科及医务处与首诊科室协同寻找家属。

3、抢救工作由科室主任组织指挥，科主任不在按三级医师负责网落实组织责任，特别重大的抢救工作要通知医务处和主管院长，以利统一组织协调抢救工作。

4、医疗科室应听从统一调遣，行政、后勤、辅助、医技科室应积极配合，全力投入抢救工作，不得以任何借口耽误抢救时间。

5、各科室抢救室物品、药品应存放于固定位置，每班交接清楚，并指定专人负责定期清洁、消毒、清理、补充。

6、急诊科的抢救病人需待病人病情稳定后派人护送入病房，必要时联系救护车护送。

7、急诊科建立抢救登记本，如实记录抢救病员的病情、抢救过程、经验教训，及参加抢救人员的名单。

8、由于各种原因家属坚决放弃治疗，要经三级医师（主任或副主任医师、主治医师、住院医师）同时确认无抢救价值，或虽有一定抢救价值，但家属拒绝抢救，主管医师应在病程录中就病情预后进行详细说明，并请家属阅后在病程记录纸上书写“放弃治疗，责任自负”等字样，履行签字手续并存留备查。

医师外出会诊、手术管理制度

1、医师外出会诊，是指医师经所在医疗机构批准，为其他医疗机构中特定患者开展执业范围内的诊疗活动，医务人员未经医务处批准，不得离院从事任何与职业相关的医疗活动。

2、患者在诊疗活动中因病情需要或患者要求，需请外院医务人员到院会诊、手术者，由经治科室向患者说明病情、会诊费用及交通费用，征得患者同意后，报医务处批准备案方可执行（患者不具备行为能力时应征得患者监护人或近亲属同意）。

3、外请他院医师来我院会诊、手术，需由医务处开具书面会诊、手术“邀请函”，其内容包括：

拟会诊、手术患者病情摘要、拟请医师姓名、专业、技术职称、会诊目的、理由、时间及费用等情况，加盖医务处公章，由邀请科室持邀请函或由医务处向受邀请单位医政部门联系后执行，由电话联系的事后应及时由请人科室负责补办书面手续。

4、我院医师外出会诊、手术，以不影响本科室诊疗工作为先决条件，有可能与院工作冲突者，必须事先向医务处说明清楚，经批准同意后方可离院。

5、具有下列情况之一，我院不外派会诊、手术人员：

①、邀请会诊、手术患者需解决的问题非我院或邀请方医院诊疗科目之内内容的；

②、虽为我院具有的诊疗科目，但我院不具备完全解决邀请方问题能力的；

③、邀请方不具备必要的技术力量、设备、设施，不能为会诊、手术提供必要医疗安全保障的。

6、医师接受会诊、手术任务后，应当详细了解患者病情，亲自检查患者，完成相应工作，并认真书写医疗文件。

7、医师在会诊、手术工作中，应当严格执行有关卫生法律、法规和诊疗规范、常规。

8、医师在会诊等工作中发现难以胜任的会诊工作，应该及时、如实告之邀请医院，并终止会诊；

医师在会诊过程中发现邀请方医院的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或难以保证医疗安全的，应当建议患者转往其他具备收治条件的医疗机构。

9、会诊、手术结束后2日之内，会诊、手术医师应将诊治情况如实报告给医务处及所在科室。

10、医生在外出会诊、手术过程中发生医疗事故争议，有邀请单位全权负责解决、处理，我院概不承担任何责任。

11、我院医师到市内会诊费每次100元；

手术费暂定每次200——500元（以病情难易待定）。

外请专家来院会诊、手术费用：

请市内专家费同前；

请上级专家，会诊费每次200元、手术费暂定每次500——1000元。

办理以上事宜应在会诊、手术之前，由办理人在办理邀请手续同时将费用交付受邀请医院，由医院开具正式收据，收据由会诊、手术医生在诊疗工作结束之前交给患者或邀请医院。

12、我院外出会诊、手术医生，每半年提取以上费用的80%做为劳动报酬，遇国家法定节、假日外出会诊、手术，提取费用的90%，提取手续由医务处统一办理。

13、属诊疗需要邀请会诊、手术，其费用由医院承担，属患者特殊需求提出邀请的，费用由患者承担。

14、医师外出会诊、手术，不得接受邀请医院超出规定的报酬，不得收受或索要患者及其家属的钱物，不得谋取其他不当得利，违反本制度将退回不当得利，全院通报批评并处以处罚。

15、医师接受卫生行政部门调遣到其他医疗机构开展诊疗活动的不适用本制度。

院内会诊制度

1、患者在门诊就诊或住院期间需要其他科室协助诊疗时，应及时申请院内会诊。

对疑难、危重、预后不良或有医疗纠纷倾向的病例，要及时会诊。

2、门诊患者会诊由经治医生书写门诊病志，要写清会诊目的（疾病）及其他事项。

3、科内会诊：

由经治医师或主治医师提出，科主任负责召集科室有关医务人员参加。

4、科间会诊：

由经治医生提出、科主任同意，经治医生书写“请求会诊记录”并负责联系，急者直接电话联系。

被邀请人员必须随请随到（院内会诊不得超过24小时，急会诊5分钟到位），会诊记录时间为医生到位时间，看完病人即刻完成记录。

5、经治、主治医生应陪同会诊并详细介绍病史，会诊医生要详查病情，与之共同商讨，提出明确的会诊意见，若需转科，要写明具体时间及联系人，如遇难以解决的问题，应及时请上级医生再会诊，直至解决问题为止。

会诊记录由会诊医生书写，完成会诊医生的技术职称不得低于“主治医生”。

6、院内扩大会诊：

由科主任提出，经医务科同意并确定会诊时间，通知有关人员参加，被邀请人员技术职称不得低于“副主任医师”，会诊由申请科室主任主持，医务科派人参加做好记录。

7、手术科室的科间会诊如涉及相应的手术或处置，所书写的“会诊记录”或“请会诊记录”不得替代“术前小结”及“术前讨论”内容，应根据需要另行书写“术前小结”或“术前讨论”内容。

8、专科会诊：

由医务人员陪同、携带书写好的会诊请求记录到被邀科室会诊。

9、院外会诊：

本院不能解决的疑难病例，由科主任提出，经医务处同意，并与有关单位联系，确定会诊时间、地点，会诊由申请单位科主任或院领导主持，必要时，携带病历，陪同病人去院外会诊。

10、凡会诊一律书写“会诊记录”，紧急会诊时可会诊后补写，补写时间不得超过2小时。

11、会诊书写格式：

《请科会诊记录》

姓名性别年龄

简要介绍本科病情及诊疗经过

所出现的他科症状、体征、有关检查结果及初步意见

请求×

×

科会诊的目的

申请会诊医师签名

12、会诊记录书写格式如下：

《科会诊记录》

科会诊记录

日期

会诊意见及诊断

处理意见

会诊医师签名

查对制度

（一）、临床科室

1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号,转抄和执行医嘱，要下班核对上班，每周总核对一次，由护士长签字或盖章。

2、执行医嘱与做各项处置操作前、操作中、操作后，要进行三查七对一注意（三查：

查药物有无沉淀、变质、安瓿有无裂痕、瓶口有无松动；

查药物有效期、配伍禁忌；

查针筒是否完好、有无漏气、针头是否锐利、是否带钩弯曲。

七对：

对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法；

一注意：

注意用药后反应）。

3、查对病人床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

4、使用药物前要检查质量、标签、有效期和批号，不符合要求，不得使用。

5、给药前，注意询问有无过敏史；

使用毒麻、限局药时要经过反复核对；

给多种药物时，要注意配伍禁忌。

6、输血前，需经两人核对，无误后方可输入，输血时需注意观察，保证安全。

（二）、手术室

1、接病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药、血型、药物过敏试验结果等。

2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点沙垫、纱布、棉球、敷料和器械数并准确登记，“双签”、“双登”。

4、凡手术留取的标本，应及时登记，核对科别、姓名、部位、标本名称。

（三）、药局

1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，

2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；

查对药袋标签与处方内容是否相符；

查对药品有无变质，是否超过有效期；

查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

（四）、血库

1、血型鉴定和血交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液质量。

（五）、检验科

1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量与质量。

3、检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。

4、检验后，查对目的、结果。

5、发报告时，查对科别、病房。

（六）、病理科

1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

2、制片时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

4、发报告时，查对单位。

（七）、放射科

1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

3、发报告时，查对科别、病房。

（八）、理疗室、针灸室

1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

2、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。

3、高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。

4、针刺治疗前，检查针的数量并质量，取针时，检查针数及有无断针。

（九）、仪检科

1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

（十）、供应室、手术准备室

1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

2、发器械包时，查对名称、消毒日期。

3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

手术准入制度

手术是手术科室医生治疗病人的重要手段，为使手术科室医生在本专业领域内纵深钻研、发展，保证病人医疗质量与安全，制定本制度：

1、骨外科应从事本专业科目内的手术。

2、神经外科限于“头部”手术范围,包括椎管内神经瘤。

3、儿外科可从事14周岁以下儿科范畴及普外科丙类以下手术。

4、胸外科限于开胸手术范围（贲门癌开胸手术归胸科）。

5、肛肠科手术限于肛门及直肠腺瘤（不开腹）手术，不得行涉及肠道及肛管癌类手术。

6、肿瘤外科限于直肠、乳腺肿瘤类手术，胃癌与大肠癌收到普外与肿瘤外科均可，病人收到哪个科可在哪个科行手术（仅限于以上两个科室）。

7、普外科除不得行乳腺、直肠肿瘤类手术外，可行腹部本专业内的一切手术。

8、泌尿外科、眼科应行本专业疾病科目手术

9、外科系统术中涉及他科疾病，均应及时请相应科室专业人员到场参加手术，不可包办代替。

10、耳鼻喉、口腔科应各行自己专业手术，不可越科。

11、本制度下发后发生跨科手术，无论任何原因一经查出，病人全部收入划归应手术科室，院将另处经济处罚。

手术审批制度

1、中型以下手术，手术前应书写“术前小结”，经主治医师同意并审批签字后可行手术。

2、中型、中型以上手术、甲类、探查、复杂疑难手术均需进行“术前讨论”，并做好讨论记录，由科主任签署手术通知单方可手术。

3、至残、截肢手术、器官摘除、新开展的手术，大型、疑难、复杂、危险性较大的手术，术前要填写《重危患者（或大）手术审批单》，经科主任、主管院长批准，医务处备案方可行手术，手术通知单由科主任填写。

4、未按以上规定执行或未完成手术审批手续，不得施术，麻醉科有权拒绝接收手术通知单。

医师值班、交接班制度

1、各科室实施24小时值班制度。

内科一线班为住院医师（包括实习医师）、主治医师，副主任医师以上医生值二线班；

外科各科主任为二线值班医生，妇、儿、五官等其它各科室具有执业医师资格的医师独立值班。

2、值班医师负责当班内病房各项临时医疗工作和病员临时情况的处理；

完成新入院病人的各项检查及病志的书写，并给予必要的医疗处置；

值班结束时应向接班人清楚交代对病人应观察的问题，不做交班出现问题的由值班医师负主要责任。

对危重病人应做好病程记录及抢救措施记录。

3、值班医师要主动巡视病房，对新病人和危重病人应仔细观察病情变化，接到值班护士和病人家属的病情报告，应立即前往视诊。

4、值班医师遇有疑难问题，应及时请示二线或相应的上级医师，必要时请科主任到班会诊、处理。

5、值班医师在下班前应将危重病人，新病人、一级护理病人及其它特殊病人病情及处理事项记入交接班本,并向接班医师做好病人交接工作，交班记录应在交班前由交班医师书写完成,接班记录应由接班医师于接班后24小时内完成。

6、值班医师应按规定作息时间准时上岗交接班。

交接班时，应巡视病室，了解危重病人情况，接班医师认为交清病情后，交班医师方能离开工作岗位。

7、医师值班时间内不得阅读非专业书籍，不得从事与工作无关的事情，不得擅离岗位，如因紧急会诊等事宜需暂时离开科室，内、外科医生应向二线医生、其它科室医生应向同班医生、护士做好交待，说明去向，会诊完毕后应尽快返回岗位。

8、夜间值班医师必须留宿值班室，不得离岗，午夜12点后可在值班室歇息，临睡前应再次全面巡视病室，重点巡视新病人、危重病人、当日术后病人、一级护理的病人，并向护士做好交班。

次晨6：

30分前必须起床再次巡视病房，并做好危重病人、一级护理病人、新入院病人以及夜间处理病人的病情记录及交班准备。

9、每晨交班时，值班医师应将病人情况向全科汇报并重点向主治医师和科主任报告，向经治医师交清危重病人情况及尚待处理的工作。

10、值班医师值班当日午后可休息半日，值班次日处理完毕日常工作后可离岗休息一日。

二线班值班医师当日午后三时离岗，次日午后可休息半日。

医疗告知制度

1、在医疗活动中,医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗风险等内容如实告知患者，及时解答其咨询，但应当避免对患者产生不利后果。

2、告知项目：

医疗活动中按医疗卫生法规需取得患者书面同意方可进行的医疗活动包括

（1）特殊检查

（2）特殊治疗（3）手术（4）实验性临床医疗（5）输血（6）特殊用药（7）患者病情危重

3、告知方法：

手术由主刀医生、麻醉由主麻医生、治疗由主治医生，用病人能够理解的语言（或图绘）等方式告之，直至病人或家属彻底理解并签字为止。

4、告知程序：

由患者本人签署同意书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；

患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；

病人如果是抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

附：

根据《医疗机构管理条例》规定，特殊检查、特殊治疗包括以下内容：

a）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗。

b）由于患者体质特殊或者病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗。

c）临床试验性检查和治疗。

4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。

病历书写基本规范

第一章基本要求

第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

第五条病历书写应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，