如何准备检查资料解读文档格式.docx

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能够提供有关医疗安全的管理制度、培训学习资料和治理医药领域商业贿赂的措施等资料更好。

•一、服务网络健全

•

（一）实施基层医疗卫生服务体系建设规划。

•1.提供县（市、区）基层医疗卫生服务体系建设规划。

•提供县级卫生行政部门出台的基层医疗卫生服务体系建设规划，正式文件盖章。

•2.对照规划，辖区内社区卫生服务站（村卫生室）规划设置率达到90%。

•提供：

村卫生室建设规划；

辖区内应建村卫生室的行政村名单，已建村卫生室清单，规划建设村卫生室数和巡回医疗点数，算出规划设置率。

•3.以乡镇为单位紧密型乡村一体化管理率≥60%。

•（一体化村卫生室至少是实施基药、承担公共卫生任务）

乡村一体化管理实施方案；

一体化村卫生室名单，占村卫生室的比例。

•

（二）机构设置合理，规划面积符合要求

•1.社区卫生服务中心建筑面积不少于1000平方米，设病床的，每设1床位增加30平方米的建筑面积。

乡镇卫生院业务用房满足基本医疗和公共卫生服务需要，无危旧房。

按实际开放床位，床均业务用房建筑面积≥55平米/床。

•提供房产证或租赁合同或不能提供房产证时也要有建设设计图，能够证明房屋面积的资料。

床位就不要讲出来，就当是观察床位，因有床位还要提高房屋面积，后面还要考核你住院病历的书写质量。

•2.一体化管理的社区卫生服务站（村卫生室）建筑面积不少于150平方米（60平方米）。

•提供一体化管理村卫生室名单及建筑面积证明。

•3.社区卫生服务中心和站设备达到《浙江省社区卫生服务中心基本标准（试行）》规定标准并正常使用，乡镇卫生院设备达到《中心卫生院建设指导意见》（卫办规财发〔2009〕98号）规定标准并正常使用。

•提供你单位现有医疗设备清单备查。

检查前本单位要进行一次所有设备调试，是否处于设备完好状态。

不要来检查时，呼吸机不能通电，吸引器打不开，氧气瓶没有氧气等。

•4、社区卫生服务中心和站科室按《浙江省社区卫生服务中心基本标准（试行）》的规定设置。

乡镇卫生院科室按《中心卫生院建设指导意见》（卫办规财发〔2009〕98号）的规定设置。

•提供医疗机构执业许可证及科室设置清单

•5、预防接种门诊、儿童保健门诊、孕产妇保健门诊达到规范门诊标准。

•提供相应通过验收的正式文件及现场照片。

•6.环境温馨、整洁美化；

布局合理、服务流程清晰；

标志标识统一、规范、醒目；

有各科室分布示意图，有上墙信息公示。

•提供相应照片。

大门口没有乱停车、没有蜘蛛网、没有烟头、地面没有污迹、墙面没有乱张贴和霉斑；

诊室、治疗室、药房、保健室等合理；

单位名称标牌和诊室标牌统一整洁。

科室布局示意图及医疗服务价格、责任医生信息公示等照片。

•二、服务功能完善

•

•（三）基本医疗服务，努力实现“小病进社区”

•1.严格执行国家基本药物制度。

（要求按照当地规定全部配备基本药物或基本药物未实行零差率销售）

当地实行基本药物制度及实行零差率销售的相关文件；

你单位目前在使用的基本药物目录清单；

采购情况截屏资料。

检查前对药房的所有药品进行一次检查，千万不要有过期药品出现。

•2.过去3年门诊次均诊疗费用增长幅度≤5%。

2010年、2011年和2012年财务报表有关门诊次均诊疗费用内容的复印件，计算出每年的增长幅度。

如果能提供相关控制医疗费用过快增长的一些制度更好。

•注：

过去3年门诊次均诊疗费用增长幅度=本年度门诊次均诊疗费用绝对值-前年度门诊次均诊疗费用绝对值/前年度门诊次均诊疗费用绝对值×

100%

•门诊次均诊疗费用绝对值=门诊业务总收入/年门诊总人次数

•3.小病进社区比例达到50％以上，小病进社区比例=社区卫生服务机构年诊疗人次/（常住人口数×

4次）×

100％

提供2012年医疗服务统计数据中的诊疗人次复印件，和当地政府提供的常住人口数证明，计算小病进社区的比例。

如果能提供有关提高服务水平和服务能力，吸引更多的病人到社区就诊的措施就更完美了。

（三）基本医疗服务，努力实现“小病进社区”

•4.医疗文书符合国家规定，书写清楚，用词规范，药品用量、用法合理，合格率≥95%；

•现场随机抽查近2月的出院病历和门诊处方。

抽查评估某一月临床医师的门诊日志，核对门诊日志填写是否符合要求，有无缺项、漏项、错项和空项等现象。

医疗文书和处方书写的日常培训资料，如业务学习课件、记录本、照片等；

规范书写的门诊病历复印件一份；

规范书写和用药的处方一张。

抽查病历和处方。

•严格执行“三查八对”等护理操作规程；

入出院诊断符合率≥95%；

☐现场抽查1名护士技术操作：

输液架放置、输液记录卡、巡视记录

护理人员业务学习和“三查八对”以及护理操作训练（心肺复苏、导尿、吸氧等）的照片，要求护理人员熟练掌握“三查八对”内容及日常护理操作常规。

•抗生素处方比例＜30%（含有抗生素处方数/抽查处方总数×

100%）；

•静脉点滴处方比例＜30%（含有静脉点滴处方数/抽查处方总数×

100%）。

开展处方点评和合理用药相关学习资料和照片；

准备好2013年1-9月的处方，由检查人员抽取。

本院处方张数少的时候，可以将分院、服务站的处方也提供过来。

•5.院内感染管理规范，医疗废弃物处理、一次性医疗物品管理符合规定，严格执行消毒隔离制度。

•

（1）院内感染管理规范：

提供院感管理工作的制度、兼职人员名单、院感管理知识培训的资料及照片，非接触式水龙头及七步洗手法等照片。

•

（2）医疗废弃物处理、一次性医疗物品管理符合规定：

提供医疗废弃物管理制度、一次性医疗物品管理的制度，医疗废弃物储存点的照片，医疗废弃物委托处理的合同或协议书，医疗废弃物交接记录本，自己单位处理的要提供处理记录本，一次性医疗物品毁形及消毒情况。

•（3）严格执行消毒隔离制度：

提供医务人员学习消毒技术培训资料、掌握消毒知识；

排放废弃的污水、污物进行无害化处理的资料；

购进消毒产品进货检查验收记录本；

紫外线消毒情况记录本。

医疗废弃物处理管理

（1）医疗废弃物处理管理

①专（兼）职管理人员应有文字记录（含人员变动）

②废弃物处理有关制度

③检查记录：

定期开展检查，并有相应记录。

（2）医疗废弃物登记

①登记项目包括：

来源、种类、重量（数量）、交接时间、处置方法、最终去向、经办人签名等7项。

②登记资料保存3年。

（3）医疗废弃物收集与处理

①专用包装物（容器）

②专用运送工具

③暂时贮存地点（设施、设备）符合要求：

Ø

相对独立、加锁保管、具备防渗漏功能，警示标识明显。

不露天存放。

暂时贮存时间符合规定（不得超过2天），有相关记录。

④运送工具和贮存设施消毒：

有消毒和清洁场所。

按要求消毒。

（运送工具用后、贮存地点每天清洁和消毒）

有清洁、消毒制度或记录。

⑤医疗废弃物和生活垃圾分开：

不得在生活垃圾、医疗机构候诊大厅、走廊和其他废弃物中发现医疗废弃物。

消毒隔离措施落实情况

（1）消毒隔离措施管理：

专（兼）职管理人员应有文字记录（含人员变动）。

（2）相关制度包括：

①消毒隔离制度：

包括机构消毒隔离制度和相关科室的消毒隔离工作台账或

记录。

②院内感染培训：

有院感培训的记录、能提供相关医务人员接受培训后的测试试卷。

定期开展检查，并有检查记录。

检查方法

1.医疗废弃物处理管理：

（1）查看有关制度、工作记录和医疗废弃物处理等相关台账。

（2）实地查看医疗废弃物的收集和处理是否合规，暂时贮存地点、运送工具和贮存设施是否符合要求。

（3）实地观察医疗机构的生活垃圾、走廊和其他废弃物中有无医疗废弃物。

2.一次性医疗用品管理落实情况：

（1）查看有关工作记录和相关台账。

（2）现场随机抽查正在使用的3种一次性医疗用品，查看“三证”是否符合规定、观察质量是否符合要求；

（3）实地查看注射、检验、针灸等科室对使用后的一次性医疗用品处置是否符合要求。

3.消毒隔离措施落实情况：

（1）查看有关制度、工作记录和培训等相关台账。

（2）现场观察和询问医务人员对使用后的医疗器材消毒方法与处理程序。

（3）核查机构消毒隔离措施的落实情况：

至少抽查2处采用浸泡方法消毒的消毒剂名称、浓度、有效时间等是否符合实际、有无过期失效。

观察治疗室消毒隔离措施是否落实。

•6.积极引进并推广使用3种以上社区卫生适宜技术，不断提高社区卫生技术服务能力和水平。

适宜技术项目培训照片、记录本，训练适宜技术的照片，县级以上医院推广适宜技术项目的协议书等。

•7.运用中医中药开展社区卫生服务，开展包括中药饮片、中成药（50种以上）、针灸、推拿、火罐、敷贴、刮痧、熏洗、穴位注射等在内的至少4种中医药服务。

开展中医药服务的健康教育资料，开展中医药服务项目的照片；

应用中医药服务项目的病人记录本；

中药饮片、中成药目录。

检查方法:

1.现场查看开展中医药服务科室的人员配置、工作场地、相关设施设备，核对适宜技术开展的种类。

2.现场查阅门诊日志、相关的工作记录和业务统计报表，核查适宜技术开展的程度和服务的数量。

3.随机抽查医务人员对开展项目的方法、适应症的熟知程度。

•8．康复服务：

配有专（兼）职康复人员；

具有专用场所及相关设备、设施；

具有一定数量的康复服务对象、工作内容和记录。

场所和康复器材的照片，服务对象名单、工作记录等。

管理要求:

1.配有专（兼）职康复人员：

至少配备1名康复医师（康复治疗师）或1名取得国家相关部门认可的康复治疗资格证书的医务人员。

2.专用康复场所及设施设备：

（1）设置布局合理，场地平整、2楼以上的，应设置电梯。

（2）通往康复场所的通道应设置无障碍设施，墙壁应安装扶手，坡度与宽度便于残疾人轮椅通行。

（3）至少配备2种以上便于社区使用或家庭租借的康复器材及辅助用具。

（4）空气对流或装有换气设备，通风、采光良好。

3.要有一定数量的康复服务对象、工作内容和记录

检查方法:

1.现场观察康复场地、通道、面积、设施设备与布局。

2.查阅康复医务人员相关资格证书。

3.随机访谈残疾人，了解康复场地的利用情况。

•9.双向转诊服务：

社区卫生服务机构与上级医院间建立稳定的双向转诊机制和流程；

双向转诊服务便捷、通畅；

上级医院指派专家负责对社区卫生服务机构提供经常性业务指导；

社区卫生技术人员定期到上级医院进修学习。

•提供资料

（1）与上级医院建立双向转诊的协议书；

（2）双向转诊病人记录本，包括姓名、地点、病情、联系电话、对方医院联系人、交通工具等信息；

（3）上级医院来单位组织业务学习的课件、学习记录本、照片等；

（4）社区或乡镇人员到上级医院进修学习的相关记录或图片等。

（5）双方指导业务的计划。

（四）认真落实公共卫生服务项目

•1.基本公共卫生服务项目绩效考核达到当地考核优秀等级。

当地卫生局发的达到优秀等级的文件。

•2.城乡居民规范化电子健康档案建档率≥80%，档案合格率≥90%。

2012年统计报表，电子健康档案管理系统的截屏内容。

检查人员抽查。

•现场查看电子健康档案记录

•随机抽查20份健康档案，核查档案的完整性和动态使用情况

•电话回访5份核实档案真实性

•合格性核查：

•①文本内容是否符合国家标准:

信息表或体检表设计缺项达到3项及以上认定不符合标准

•②个人信息表中，填写空项、漏项或错项（3项及以上不合格）

•③健康体检表中，填写空项、漏项或错项（3项及以上不合格）

•真实性核查：

•①查无此人或电话错号为不真实

•②是否知道自己建立健康档案

•③建档时，接受过健康体检（不清楚视为失访）

•④在核查表中，从6项内容中核对3项，1项与记录不符视为不真实

•3．60岁以上老年人健康管理率≥80%，健康体检表完整率≥80%。

2012年统计报表，健康体检表。

•①文本内容是否符合国家标准

•②是否有2012年健康体检记录

•③年度健康体检记录中，填写空项、漏项或错项（3项及以上不合格）

•④年度健康体检记录中，血压、血糖任1项未填视为不合格

•②2012年接受过体检（不了解视为失访）

•③在核查表中，选择3项核实真实性，1项不符视为不真实

•4.适龄儿童免疫规划一类疫苗接种率，其中常住人口≥95%，流动人口≥85%。

2012年统计报表，检查人员抽查。

•5.孕产妇系统管理率≥90％，3岁以下儿童系统管理率≥90％。

2012年统计报表，准备好一些保健手册，由检查人员抽查。

•现场查看孕产妇健康管理相关记录

•随机抽查孕产妇保健册10份、产后访视记录5份

•核查记录的完整性和动态使用情况

•产后访视记录的文本内容是否符合国家标准

•是否在产后3～7天内完成产后访视管理

•产后访视记录表填写空项、漏项或错项（3项及以上不合格）

•现场查看儿童健康管理相关记录

•随机抽查婴幼儿保健册10份、3岁以下儿童健康体检记录表5份

•儿童系统管理档案核查表:

•健康体检记录的文本内容是否符合国家标准:

儿童健康体检记录表设计缺项达到3项及以上认定不符合标准

•是否完成国家规定的相应健康管理频次

•最近1次儿童健康检查记录表填写空项、漏项或错项（3项及以上不合格）

•6.高血压患者健康管理率≥30%，规范管理率≥60%，血压控制率≥40%。

•高血压患者健康管理核查表:

•②2012年健康体检记录对照核查表任1项不合格

•③2012年面对面随访次数（低于规范要求的频次为不合格）

•④最近1次随访记录空项、漏项或错项达到3个以上或血压值未填为不合格

•②是否2012年接受过体检

•③是否有与最近1次体检不符的服务

•高血压患者规范管理是指：

1.随访评估：

每年要提供至少4次面对面的随访

2.分类干预：

适时转诊与针对性的健康指导

3.健康体检：

每年应至少进行1次较全面健康检查

4.档案记录完整

5.信息真实

•重性精神疾病患者规范管理是指：

（1）患者信息管理。

（2）随访评估。

每年至少随访4次。

（3）分类干预。

（4）健康体检。

每年进行1次健康检查。

（5）档案记录完整

•7.糖尿病患者健康管理率≥30%，规范管理率≥60%，血糖控制率≥35%。

•8.重性精神病人管理率≥30%，规范管理率≥50％。

2012年统计报表，责任医生工作台帐，由检查人员抽查。

•重性精神疾病患者管理服务记录核查表:

•2012年是否健康体检（未体检需注明原因）

•2012年健康体检记录中填写空项、漏项或错项（3项及以上为不合格），未做辅助检查需注明原因

•2012年健康体检记录中血压或血糖值任1项未填

•为不合格

•2012年面对面随访次数

•最近1次随访记录填写空项、漏项或错项（3项及以上为不合格）

•9.执行法定传染病登记报告制度，实行网络直报，报告及时率100%。

传染病登记报告制度，报告记录本、门诊日志本。

•10.社区居民基本卫生常识知晓率≥85％。

健康教育开展情况的资料，如健康教育课、咨询现场照片，居民知晓率评估资料。

三、组织管理有序

•（五）建立健全工作制度

•1.人员岗位责任制度。

•2.社区协作与民主监督制度。

•3.人员聘用、培训、管理、考核和奖惩制度。

4.技术服务规范与工作制度。

•5.药品、财务、固定资产、档案、信息管理制度。

•6.安全管理制度。

•7.服务差错及事故防范制度。

•8.医疗废物管理制度。

•9.服务质量管理制度。

•10.公共卫生突发事件应急预案。

•检查要求：

各项制度汇编及落实情况（提供制度汇编，制度一定要适合本单位，不要复印或粘贴外单位的制度，也不修改就套用，出洋相）：

社区责任医生岗位责任履行情况（提供责任医生现场随访的照片、工作日记本等）；

预防、医疗、保健、康复、健康教育等各项技术操作规程执行情况（操作规程文本及责任医生操作中的一些现场照片）：

（六）加强医德医风管理

•1、制定人员职业道德规范与行为准则。

根据《卫生部医务人员医德规范及实施办法》制定本单位医务人员职业道德规范。

•2、建立医德医风考核档案。

根据《卫生部医务人员医德规范及实施办法》建立本单位医务人员医德医风考核档案，并有考核记录。

•3、建立科学的医患纠纷处置组织体系和处置程序。

根据《医疗事故处理条例》制定本单位医患纠纷处置组织体系和处置程序。

•4．制定医疗差错事故防范措施，建立医疗安全事件主动报告制度，每年开展全体员工的医疗安全教育或法律知识培训不少于2次，定期召开医疗安全工作会议。

•提供资料

（1）本单位医疗差错事故防范措施；

（2）医疗安全事件主动报告制度；

（3）医疗安全教育或法律知识培训的课件、业务学习记录本、照片等；

（4）医疗安全工作会议资料，如讲话稿、会议记录本、照片等。

（七）加强人力资源管理

•1、实施社区责任医生团队制度，每千城乡居民拥有社区责任医生数≥0.75人，社区责任医生网络覆盖率达100%1分。

开展重点人群全科医生签约服务，签约率达到建档人数的5%以上。

•提供资料

（1）本单位责任医生团队制度；

（2）本辖区服务人口数量证明，本单位责任医生名单及数量，计算出每千人拥有责任医生数；

（3）本辖区行政村数量，本单位责任医生名单，然后将每个村分配给每个责任医生进行管理；

（4）开展全科医生签约服务工作方案，居民健康档案建档人数，全科医生签约人数，计算出签约率。

注意：

签约人数与建档人数比，不是与重点人群的签约人数比。

•2、大专及以上学历卫生技术人员比例大于35%。

本单位卫生技术人员名单一份，具备大专以上（包括本科）人员名单一份，后面附上具备大专以上学历的毕业证书复印件。

•3.转变内部运行机制，实行全员聘用制度；

建立和完善绩效考核制度和方案，有绩效考核记录，根据绩效考核结果发放绩效工资。

（1）本单位全员聘用制度一份，单位与职工签订的劳动合同或聘用合同书；

（2）本单位绩效考核制度一份，绩效考核工作实施方案一份；

（3）本单位实施绩效考核的记录及打分表单；

（4）绩效考核后单位领导班子集体研究讨论发放绩效工资的会议记录

•4.社区卫生服务机构（乡镇卫生院）全科医师和社区护士岗位培训率≥95%。

（1）本单位全科医生名单一份，后面附上参加浙江省全科医生岗位培训的合格证书复印件；

（2）本单位执业护士名单一份，后面附上参加社区护士岗位培训的合格证书复印件；

（3）根据合格证书数量分别计算出全科医生和社区护士培训率。

•5.发挥社区责任医生主要作用，方便居民接受服务，公示责任医生联系方式，接受社会监督。

责任医生分工及联系电话公示照片；

张贴在每个村或楼道的责任医生联系公示牌照片；

责任医生现场随访的照片等。

（八）加强信息化建设

•1.中心或卫生院建立HIS系统，财务管理系统。

HIS系统和财务管理系统的说明；

两个系统的电脑资料部分截屏内容；

现场查看两个系统。

•2.使用社区卫生服务信息化系统，建立规范化电子健康档案并动态使用。

电子健康档案管理系统说明；

电子健康档案管理系统电脑资料部分截屏内容；

现场查看管理系统。

四、保障措施有力

•（九）建立领导协调组织

•1.建立由乡镇（街道）政府领导牵头的基层卫生服务领导协调组织，定期研究和落实相关政策和措施。

•提供资料

（1）成立乡镇或街道政府领导牵头的基层卫生服务协调组织，一定要用正式文件；

（2）定期研究相关工作的会议记录；

（3）街道或乡镇领导到本单位调研指导卫生工作的照片或发表的报道信息。

（4）乡镇或街道制定的相关卫生工作的政府和措施。

•2.社区卫生服务中心（乡镇卫生院）及其根据规划下设的社区卫生服务站（紧密型一体化管理的村卫生室）的业务用房由政府无偿提供或给予补助。

•提供资料

（1）辖区服务站及紧密型一体管理的村卫生室名单及相应的业务用房面积；

（2）如果是政府出资建设的应提供相应建设项目证明，如果是村卫生室自己建设的，应该提供房租补助的相关证明。

（十）建立长效经济补偿机制

•1.公共卫生服务项目经费补助按常住人口计算，达到上级规定要求并按时足额到位；

•提供资料

（1）当地卫生局每年安排公共卫生服务项目经费补助文件；

（2）每次公共卫生服务项目经费下拨时的票据复印件，主要证明拨款的真实性。

•2．有公共卫生专项经费分配方案或办法，经费使用符合要求。

（1）当地卫生局公共卫生专项经费管理办法；

（2）本单位公共卫生专项经费使用的制度或办法，使用专项经费的凭证。

主要证明本单位是如何分配和使用专项经费的。

（十一）执行基本医疗保障制度