一类疫苗接种知情同意书Word下载.docx

一类疫苗接种知情同意书Word下载.docx

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若随后化脓，形成小溃疡，可用1﹪龙胆紫涂抹，以防感染。

一般8-12周后结痂，为正常反映。

如有局部淋巴结肿大软化形成脓疱或其他严重反应，需及时与接种单位联系或到医院就诊，进行相应治疗。

【禁忌】患结核病、急性传染病、肾炎、心脏病者；

患湿疹或其他皮肤病者；

患免疫缺陷症者或使用免疫仰制剂；

早产儿、未成熟儿、分娩创伤儿及低体重儿等应暂缓接种。

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100﹪。

少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

如需了解更多信息，请查看产品说明书。

若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。

为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向接种单位医师咨询。

受种方充分理解后自愿决定是否接种本产品。

受种方不愿接种，不必填写以下内容；

受种方愿意接种，请阅读下方斜体字并填写受种方信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2年。

受种方如果需要保留知情同意书，可向接种单位索要空白知情同意书。

本方已认真阅读并理解本知情同意书内容，愿意接种本产品。

受种者：

　　　　　　　监护人签名：

　　　　　　　　签名日期：

　　年　　月　　日

受种者/监护人详细住址：

受种者/监护人联系电话：

接种单位：

　　　　　　　　　　　　　　　负责人：

脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸接种知情同意书

脊髓灰质炎（脊灰）是由脊灰病毒所致的急性传染病。

临床主要表示发热、咽痛、及肢体疼痛，部分病例可发生肢体麻痹，严重病人可因呼吸麻痹而死亡。

本病多发生于小儿，故俗称“小儿麻痹症”。

接种脊髓灰质炎疫苗是预防脊灰的有效手段。

【疫苗品种】脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸，为白色固体糖丸。

每粒糖丸重1克。

【接种对象】主要为2个月龄以上的儿童。

【接种原则】为了预防脊髓灰质炎，向上述人群推荐接种本产品。

【免疫程序和剂量】接种4剂，2.、3、4月龄各接种1剂，4岁再接种1剂。

每1人次用剂量1粒。

其他年龄组在需要时也可服用。

【接种部位和途径】口服。

【不良反应】口服后一般无副反应，个别人由发热、恶心、呕吐、腹泻和皮疹，一般不需特殊处理即自行消退。

如有严重反应及时与接种单位联系或到医院就诊，进行相应治疗。

【禁忌】发热、患急性传染病者；

患免疫缺陷症、接受免疫仰制剂治疗者；

妊娠期妇女。

【特别说明】根据流行病学资料分析，肛周脓肿者接种本产品后发生疫苗相关麻痹的概率明显高于普通人群。

建议肛周脓肿者暂缓接种本产品，并在肛周脓肿痊愈后到指定医院检测免疫功能。

如果免疫功能检测结果正常，建议可接种本产品。

如果免疫功能检测结果不正常，建议暂缓接种本产品。

随着生长发育，免疫功能可能会逐渐完善。

首次免疫功能检测不正常者，建议每年追踪检测，如果检测正常，建议接种本产品；

如果不正常，继续暂缓接种本产品。

【其他注意事项】本品只供口服，禁止注射。

本品系活疫苗，应使用37℃以下的温水送服，切勿用热水送服。

接种前后30分钟内避免喂奶。

吸附百白破联合疫苗接种知情同意书

百日咳是由百日咳杆菌引起，通过呼吸道传播，以阵发性及痉挛性咳嗽，以及咳嗽终止时伴有鸡鸣样吸气吼声为特征，常合并肺炎及脑病而导致婴儿死亡。

白喉是由白喉棒状杆菌引起，通过呼吸道传播，临床特征为局部灰白色假膜和全身毒血症症状，重症病例可并发心肌炎和神经末梢麻痹。

破伤风是由破伤风芽孢杆菌引起，通过污染的伤口传播。

破伤风杆菌可产生破伤风毒素，破坏神经的正常仰制性调节功能，以致肌肉痉挛运动失调，产生肌肉强直和阵发性痉挛的症状，最后可因窒息、心力衰竭死亡。

接种百日咳疫苗是预防以上三种疾病的有效手段。

【疫苗品种】吸附百白破联合疫苗，为乳白色悬液，含防腐剂，包装为每安瓶2.0ml。

【接种对象】3个月-6周岁儿童。

【接种原则】为了预防百白破三种疾病，向上述人群推荐接种本产品。

根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗通流和预防接种管理条例》，接种本产品属第一类疫苗，由政府免费提供。

【免疫程序和剂量】接种4剂，第3、4、5月龄和18-24月龄各接种1剂。

每剂接种0.5ml。

【接种部位和途径】臀部或上臂外侧三角肌肌肉注射。

【不良反应】注射本品局部可有红肿、疼痛、发痒或有低热、疲倦、头痛等，一般不需特殊处理即自行消退，如有严重反应及时与接种单位联系或到医院就诊，进行相应治疗。

【禁忌】由癫痫、神经系统疾病及惊厥史者；

患急性传染病（包括恢复期）及发热者，暂缓注射；

有过敏史者。

【其他注意事项】注射后局部可能有硬结，可逐步吸收，再次接种时应交替更换另侧接种部位。

接受注射者在注射后应在现场休息片刻。

注射后出现高热、惊厥等异常情况者，不再接种后续剂次。

麻疹减毒活疫苗接种知情同意书

麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病，主要发生在儿童和青少年。

临床表现为高热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、皮疹，婴幼儿感染麻疹后的并发症是引起婴儿死亡的主要原因。

接种麻疹疫苗是预防麻疹的有效手段。

【疫苗品种】麻疹减毒活疫苗，为冻干疫苗，呈乳酪色疏松体，复溶后为橘红色或谈粉红色澄明液体。

复溶后每瓶1.0ml。

【接种对象】8个月龄以上的麻疹易感者。

【接种原则】为了预防麻疹，向上述人群推荐接种本产品。

根据《中华人民共和国传染病防止法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，接种本产品属第一类疫苗，由政府免费提供。

【免疫程序和剂量】接种2剂，8月龄和18-24月龄各接种1剂。

　每次用剂量为0.5ml。

【接种部位和途径】于上臂外侧三角肌下缘附着处皮下注射0.5ml。

【不良反应】注射后一般无局部反应。

在6-10天内，个别人可能出现一过性发热

反应以及散在皮疹，一般不超过2天可自行缓解，通常不需特殊处理。

必要时与接种单位联系或到医院就诊，进行相应治疗。

【禁忌】患有严重疾病、急性或慢性感染者、发热者；

对鸡蛋有过敏史者；

【其他注意事项】注射过免疫球蛋白者，应间隔1个月以上再接种本疫苗。

在使用其他活疫苗前后1个月内，不应使用本疫苗。

本疫苗可与风疹或腮腺炎活疫苗同时接种。

重组乙型肝炎疫苗接种知情同意书

乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）由乙肝病毒引起，主要通过母婴、血液（体液）和生活密切接触传播。

感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，部分人可转化为慢性乙肝患者，少部分人发展为肝硬化和肝癌。

接种乙肝疫苗是预防乙肝的有效手段。

【疫苗品种】重组乙型肝炎疫苗（酵母），为乳白色混悬液体，含防腐剂。

每支0.5ml。

【接种对象】新生儿，特别是母亲HBsAg或HBeHg或HB-DNA阳性的新生儿；

医务工作者、医学检验人员、乙肝病毒已感染者的配偶、子女或密切接触者、血液透析者和静脉注射毒品者等高危人群，其他未感染过乙肝的人群。

【接种原则】为了预防乙型肝炎，向上述人群推荐接种本产品。

根据《中华人民共

和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，凡扩大国家免疫规划免疫程序规定的受种者（新生儿），接种本产品属第一类疫苗，由政府免费提供；

其他人群接种则属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。

【免疫程序和剂量】接种3剂次，第0、1和6个月各接种1剂。

新生儿第1剂在出生后24小时内尽早接种。

【接种部位和途径】于上臂三角肌肌内注射。

【不良反应】个别人可能出现局部疼痛、红肿，或中、低度发热，一般可自行缓解，不需特殊处理。

【禁忌】发热、患急性或慢性严重疾病者，对酵母成分过敏者。

【其他注意事项】受种者在接种时如正处于乙肝潜伏期，本品在这种情况下可能不能预防乙肝感染。

本知情同意书在任何方面均不应理解为生产厂家或接种单位对本产品的推销或促销。

吸附白喉破伤风联合疫苗接种知情同意书

接种白破疫苗是预防以上两种疾病的有效手段。

【接种品种】吸附白喉破伤风联合疫苗，为乳白色悬液，含防腐剂，包装为每安瓶2.0ml。

【接种对象】12岁以下儿童。

【接种原则】为了预防白喉破伤风两种疾病，向上述人群推荐接种本产品。

【免疫程序和剂量】接种1剂次，儿童6周岁时接种。

接种剂量0.5ml。

【接种部位和途径】上臂三角肌肌内注射。

【不良反应】注射本品局部可有红肿、疼痛、发痒或有低热、疲倦、头痛等，一般不需特殊处理即自行消退。

局部可能有硬结，1-2个月即可吸收。

【禁忌】患严重疾病、发热者；

有过敏史者；

注射白喉或破伤风类毒素后发生神经系统反应者。

【其他注意事项】接受注射者在注射后应在现场休息片刻。

麻疹风疹联合减毒活疫苗接种知情同意书

麻疹和风疹都是由病毒引起的急性呼吸道传染病，主要发生在儿童和青少年。

麻疹临床表现为高热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、皮疹，婴幼儿感染麻疹后的并发症是引起婴儿死亡的主要原因。

风疹临床表现为低热、皮疹、耳后及枕后淋巴结肿大及关节痛等，孕妇感染风疹易导致胎儿先天性畸形。

接种麻疹风风疹联合减毒疫苗是预防以上两种疾病的有效手段。

【疫苗品种】麻疹风疹联合减毒活疫苗，为冻干疫苗，呈乳酪色疏松体，复溶后为橘红色澄明液体。

复溶后每瓶0.5ml。

【接种对象】8个月龄以上的麻疹和风疹易感者。

本产品可替代麻疹疫苗、风疹疫苗的接种。

【接种原则】为了预防麻疹和风疹，向上述人群推荐接种本产品。

根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，凡扩大国家免疫规划免疫程序规定的受种者（8月龄儿童），接种本产品属第一类疫苗，由政府免费提供；

其他人群接种单位则属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。

【免疫程序和剂量】参照麻疹疫苗的接种程序，每次用剂量为0.5ml。

在6-10天内，个别人可能出现一次性发热反应以及散在皮疹，一半不超过2天可自行缓解，不需特许处理。

【禁忌】患严重疾病、急性或慢性感染者、发热者；

如对育龄妇女进行接种，接种后3个月内应避免妊娠。

【其他注意事项】注射过免疫球蛋白者，应间隔1个月以上在接种本疫苗。

本疫苗可与腮腺炎活疫苗同时接种。

麻疹腮腺炎联合减毒活疫苗接种知情同意书

麻疹和流行性腮腺炎都是由病毒引起的急性呼吸道传染病，主要发生在儿童和青少年。

流行性腮腺炎临床表现为单侧或双侧腮腺炎非化脓性肿痛、发热，还能引起脑膜炎、脑膜脑炎、睾丸炎、卵巢炎和胰腺炎等并发症。

接种麻疹腮腺炎联合减毒活疫苗是预防以上两种疾病的有效手段。

【疫苗品种】麻疹腮腺炎联合减毒活疫苗，为冻干疫苗，呈乳酪色疏松体，复溶后为橘红色澄明液体。

【接种对象】8个月龄以上的麻疹和流行性腮腺炎易感者。

本产品可替代麻疹疫苗、腮腺炎疫苗的接种。

【接种原则】为了预防麻疹和流行性腮腺炎，向上述人群推荐接种本产品。

根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，凡扩大国家免疫规划免疫程序规定的受种者（18-24月龄儿童），接种本产品属第一类疫苗，由政府免费提供；

在6-10天内，个别人可能出现一过性发热反应以及散在皮疹，一般不超过2天可自行缓解，不需特许处理。

【禁忌】患严重疾病、急性或慢性感染者；

发热者；

麻腮风疹联合减毒活疫苗接种知情同意书

麻疹、流行性腮腺炎和风疹都是由病毒引起的急性呼吸道传染病，主要发生在儿童和青少年。

接种麻腮风疫苗是预防麻疹、流行性腮腺炎和风疹的有效手段。

【疫苗品种】麻腮风联合减毒活疫苗，为冻干疫苗，呈乳酪色疏松体，复溶后为橘红色或淡粉红色澄明液体。

【接种对象】8个月龄以上的麻疹、腮腺炎和风疹易感者。

本产品可替代麻疹疫苗、腮腺炎疫苗和风疹疫苗的接种。

【接种原则】为了预防麻疹、腮腺炎和风疹，向上述人群推荐接种本产品。

在6-10天内，个别人可能出现一过性发热反应以及散在皮疹，一般不超过2天可自行缓解，成人接种后2-4周个别人可能出现一过性关节痛反应，通常不需特许处理。

若本知