外科主治医师基础知识01汇编Word文档格式.docx
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（二）体液的代谢
1.水代谢
水的摄入
需总量
2000～2500ml/d
组成
直接摄入—1700～2200ml/d
氧化生成—200～400ml/d
水的排出
总量
肾排出
1000～1500ml/d
皮肤
500ml/d；
体温每升高1℃，水分丧失增加100ml/d
肺
400ml/d
肠
消化液8000ml/d，吸收98%，排出100ml/d
水的流动
低渗→高渗
2.钠代谢：
正常人体钠总量为3700mmol。
（1）钠摄入：
食物，4.5g/d（含Na+约77mmol）。
（2）钠排出：
主要经肾排出（70～90mmol/d），少量随汗排出。
（3）钠是维持细胞外液渗透压的主要成分。
（三）体液平衡的调节
包括两个调节系统。
下丘脑-神经垂体-血管升压素系统渗透压升高时，通过调节使之正常。
肾素-血管紧张素-醛固酮系统血容量下降时，通过调节使之正常。
血容量大量丧失时，机体将牺牲渗透压，优先保证血容量。
（四）水、电解质平衡失调的防治原则
1.防补充每日需要量
2.治纠正病因；
当日需要量加上以往丧失量，一般在2～3日左右补足。
知识点二：
水和钠代谢紊乱
一、三种脱水
等渗性脱水
低渗性脱水
高渗性脱水
别称
急性/混合性脱水（外科多急）
慢性/继发性脱水（内科多见）
原发性脱水
血Na+
135～150mmol/L
＜135mmol/L
＞150mmol/L
渗透压
N
↓
↑
病因
①消化液急性丢失（大量呕吐、肠瘘）
②体液急性丢失如肠梗阻、烧伤（烧伤后24小时以内）
①消化液的慢性丢失慢性肠梗阻、长期胃肠减压、大创面慢性渗液
②使用排钠性利尿剂
①水分摄入↓（食道癌）
②大量出汗（汗液浓度0.45%,为低渗液,大量出汗致～）
③高血糖昏迷
④溶质性利尿
⑤大面积烧伤
临表
恶心、呕吐、乏力少尿,不口渴；
丢失量>
5%可休克；
不口渴、恶心、呕吐、乏力；
站立时易晕倒,休克
口渴（Na+>
150）、乏力狂躁、幻觉、甚至谵妄
血压
降低
严重降低易休克
正常；
严重时降低
尿比重
增加
<
1.010
补液
平衡盐液（复方氯化钠:
1.86%乳酸钠=2:
1或1.25%碳酸氢钠：
等渗盐水=1:
2）
具体方法见后PS：
Na：
17mmol/g
5%葡萄糖溶液
0.45%盐水
公式
丢失量+日需量（2L+NaCl4.5g）
补Na+=（142mmol/L-测量Na+）×
kg×
0.5/0.6
补水量ml=（测量钠-正常钠）×
4
附低渗性缺水的临床表现及治疗
程度
缺NaCl/kg体重
血清Na+
临床表现
补钠方法
轻度
0.5g
疲乏、手足麻木、口渴不明显；
尿Na+减少
根据公式，先快后慢，补充量+4.5（日需要量）+需水量2L/d。
余下一半第2天补
中度
0.5～0.75g
＜130mmol/L
可出现休克：
尿少，尿中不含Na+、Cl-
重度
0.75～1.25g
＜120mmol/L
神经系统表现：
神志不清、肌痉挛性抽痛。
腱反射减弱或消失，木僵甚至昏迷：
休克表现
休克者，先补充血容量，再静滴5%NS200～300ml
附：
低钠血症的两种特殊情况
缺钠伴酸中毒：
在补充血容量和钠盐后，由于机体的代偿调节功能，酸中毒常可同时得到纠正，一般不需要开始就给予碱性药物。
——宁酸勿碱
尿量达到40ml/h，补充钾（所有补液的通用原则）
PS：
纠正缺水后，排钾量会有所增加，血钾浓度会因细胞外液的增加而被稀释降低，造成低钾血症
附表高渗性缺水的临床表现
程度
缺水比重
2%～4%
仅有口渴
4%～6%
极度口渴；
干燥、皮肤弹性差、眼部凹陷；
尿少，尿比重增加
＞6%
上述表现+脑功能（神经系统）障碍（燥狂、幻觉、谵妄）
高渗性缺水的早期主要症状是
A.幻觉
B.谵妄
C.恶心
D.口渴
E.心悸
『正确答案』D
高渗性缺水与低渗性缺水临床表现的主要鉴别点是
A.手足麻木
B.口渴明显
C.视力模糊
D.恶心、呕吐
E.脉压减小
『正确答案』B
低渗性缺水时，在血清钠尚未明显降低之前，尿钠含量
A.正常
B.略高
C.时高时低
D.逐渐升高
E.减少
『正确答案』E
患者，女性，体重60kg，因幽门梗阻入院，查血钠为130mmol/L。
1.患者的水电解质紊乱属于
A.等渗性脱水
B.低渗性脱水
C.高渗性脱水
D.水中毒
E.高钾血症
2.患者的缺钠属于
A.轻度缺钠
B.中度缺钠
C.重度缺钠
D.不存在缺钠
E.以上均不正确
『正确答案』A
3.其第一天补钠量应是
A.6g
B.10.5g
C.15g
D.21g
E.25.5g
『正确答案』C
4.患者在补钠治疗时，最高可输入的氯化钠浓度为
A.0.9%
B.2%
C.3%
D.5%
E.10%
『正确答案』D
5.当患者的尿量超过多少时可以补钾
A.10ml/h
B.20ml/h
C.40ml/h
D.50ml/h
E.60ml/h
『正确答案』C
二、水过多（水中毒或稀释性低血钠）
水进入组织内，使细胞内、外液渗透压下降。
1.临床表现
（1）急性水中毒：
颅内压升高症状；
神经、精神症状；
严重者可出现脑疝。
（2）慢性水中毒：
体重升高，皮肤苍白而湿润，涎液、眼泪增加，一般无可凹陷性水肿。
2.诊断：
血浆渗透压下降，RBC、Hb、血细胞比容、血浆蛋白量下降，红细胞平均容积升高和红细胞平均血红蛋白浓度下降。
3.治疗：
立即停止摄水+脱水（20%甘露醇）+利尿剂（速尿）+高渗盐水（5%NS）
预防重于治疗：
休克，肾衰，心衰等需严格限水
等渗性缺水病人，给予补充液体治疗应首选
A.等渗盐水
B.平衡盐溶液
C.10%葡萄糖
D.5%葡萄糖
E.5%碳酸氢钠
细胞外液中最重要的阳离子是
A.钠离子
B.钾离子
C.钙离子
D.镁离子
E.以上都不是
『正确答案』A
知识点三：
钾的异常
血清钾正常：
3.5～5.5mmol/L,
高钾血症：
血钾＞5.5mmol/L；
低钾血症：
血钾＜3.5mmol/L。
血钾的异常
低钾血症
高钾血症
血钾
＜3.5mmol/L
＞5.5mmol/L
●长期禁食
●丢失多:
应用排钾利尿剂
●分布异常:
K+向细胞内转移（Glu+Ins大量输注）碱中毒
●摄入太多、库血
●排出障碍:
保钾性利尿剂、肾排钾功能减退
K+由细胞内移出（溶血、挤压伤综合征）酸中毒
最早—肌无力
四肢→躯干→呼吸肌
腱反射↓、精神萎靡、嗜睡
肢软、精神萎靡
心动过缓，心律不齐
ECG
T波降低变宽,双相倒置
ST下移,QT间期延长、U波
早期T波高尖,QT间期延长
后出现QRS增宽,PR间期延长
合并
碱中毒、反常性酸性尿
酸中毒、反常性碱性尿
治疗
尿量＞40ml/h后再静脉补K+
补K+浓度:
＜40mmol/l
速度＜20mmol/l
补K+量3-6g/d
1）护心:
葡萄糖酸钙
2）碱化抗K：
碳酸氢钠
3）葡萄糖溶液及胰岛素
无效透析！
不符合低钾血症临床表现的是
A.精神萎靡
B.心律失常
C.肠鸣音消失
D.腹胀
E.腱反射亢进
男，60岁。
因慢性肾功能不全入院。
血生化检査：
K+6.5mmol/L,Na+136mmol/L,Ca2+2.1mmol/L，C02CP25mmol/L。
心电图示T波高尖。
下列处理不正确的是
A.静滴碳酸氢钠溶液
B.应用氨苯喋啶快速利尿
C.静注葡萄糖酸钙
D.停用含钾药物
E.静滴葡萄糖和胰岛素
知识点四：
其他类型的体液代谢失调
一、钙的异常（正常2.25～2.75mmol/L）
低钙血症
高钙血症
急性胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾衰竭、胰及小肠瘘和甲状旁腺受损
甲状旁腺功能亢进症多见，其次是骨转移癌
神经肌肉兴奋↑→易激动+口脚麻+抽搐等
疲倦、软弱、乏力、食欲减退、恶心、呕吐和体重下降等
诊断
Ca2+＜2mmol/L
Ca2+＞2.75mmol/L,达4～5mmol/L时有生命危险
治疗原发病+10%葡萄糖酸钙20ml或5%氯化钙10mliv；
慢性者口服乳酸钙+VitD
甲旁亢—手术；
骨转移—低钙饮食+补液
二、体内镁的异常（0.8～1.2mmol/L）
镁缺乏
镁过多
摄入不足
主要肾功能不全时，偶有硫酸镁治疗子痫中，各种应激反应，酸中毒等
记忆力减退、精神紧张、易激动，烦躁不安、手足徐动症样运动（PS：
补钙抽搐不缓解应考虑缺镁的可能）
疲倦、乏力、腱反射消失和血压下降，晚期可出现呼吸抑制、嗜睡和昏迷，甚至心搏骤停（PS：
高镁导致心脏传导功能发生障碍）
Mg2+＜0.8mmol/L
Mg2+＞1.2mmol/L
0.25（1【严重者】）mol/（kg.d）的剂量为患者补充镁盐。
疗程1～3周
静脉输注2.5～5mmol葡萄糖酸钙或氯化钙溶液，同时纠正酸中毒和缺水。
搞不定透析
三、体内磷的异常（0.96～1.62mmol/L）
低磷血症
高磷血症
甲亢、严重烧伤或感染等
ARF,甲低、酸中毒等
头晕、厌食、肌无力，重者抽搐、精神错乱、昏迷，甚至呼吸肌无力危机生命
可导致继发性低钙血症→低钙血症症状
＜0.96mmol/L
＞1.62mmol/L
补磷10mmol/d，甲旁亢手术
治疗原发病，补钙，ARF必要可透析
知识点五：
酸碱平衡紊乱
酸碱平衡的维持
代酸与代碱的鉴别
代酸
代碱
●碱性物质丢失过多:
腹泻、各种消化道瘘
●酸性物质摄入过多:
休克、组织缺氧、DM酸中毒
●肾功能不全
●胃酸丢失过多:
呕吐
●碱性物质摄入过多（苏打片、库存血）
●缺钾——低钾利尿剂（呋塞米）
呼吸深快，酮味。
面色潮红
肌张力↓，腱反射↓。
尿酸性
一般无症状，呼吸浅慢
时有神经精神症状
pH
[HCO3-]
消除病因；
宁酸勿碱
[HCO3-]＞16～18mmol/L无须补碱
[HCO3-]＜10mmol/L立即补碱
治疗原发病
一般不特殊处理；
重者（PH＞7.65，HCO3-45～50mmol/L）补充稀盐酸
血气分析★
指标
正常值
临床意义
动脉血氧分压（PaO2）
95～100mmHg
＜60mmHg提示呼吸衰竭
二氧化碳分压（PaCO2）
35～45mmHg
呼酸、代碱↑；
呼碱、代酸↓PaCO2＞50mmHg呼衰
血液酸碱度（pH）
7.35～7.45
＞7.45碱中毒
＜7.35酸中毒
碳酸氢盐（HCO3-）
22～27mmol/L
＞27代碱
＜22代酸
剩余碱（BE）
±
3mmol/L
血液标本滴定至pH7.4时，消耗酸或碱的量,加酸为正值,加碱为负值
方法
肺心病慢性呼吸衰竭患者,血气分析结果:
pH7.188,PaCO275mmHg,PaO250mmHg,HCO3-27.6mmol/L,BE5mmol/L,其酸碱失衡类型是
A.代谢性酸中毒
B.呼吸性酸中毒
C.呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒
D.代谢性碱中毒
E.呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒
知识点六：
水、电解质代谢和酸碱平衡失调的防治原则
总原则：
积极补充血容量+纠正缺氧+纠正酸碱中毒+纠正各种电解质紊乱（特别高钾）+治疗原发病（最关键）
（一）外科患者生理需要量
每日水2000～2500ml，钠4.5g，钾3～4g。
（二）平衡失调时的纠正方法
（1）解除病因，补充血容量和电解质，纠正酸碱平衡失调。
（2）应补充当日需要量、前1日额外丧失量和以往丧失量。
（3）以往丧失量应于2～3日，甚至更长时间内分次补充。
（4）在治疗过程中密切观察病情变化，及时调整用药种类、输液速度和输液总量。
诊断代谢性酸中毒的主要依据
A.呼吸浅而慢，血浆二氧化碳结合力下降
B.呼吸慢、心率慢、血压高，神志不清
C.呼吸深而快，血浆二氧化碳结合力上升
D.呼吸深而快，有酮味，血浆碳酸氢根值下降
E.呼吸困难，血浆碳酸氢根值上升
代谢性酸中毒可引起血钾升高，但在纠正酸中毒后需及时补钾，理由是
A.钾从细胞内转移到细胞外，部分从尿中排除
B.酸中毒纠正后，细胞内、外H+-K+交换停止，而尿排钾仍在继续
C.钾从细胞外进入细胞内，钾从尿中排出，细胞外钾被稀释
D.酸中毒时体内总钾实际上并不增高，而是减少
E.为了防止发生代谢性碱中毒
容易伴发代谢性酸中毒的疾病是
A.长期静脉注射葡萄糖
B.食管梗阻
C.幽门梗阻
D.急性阑尾炎
E.弥漫性腹膜炎
『正确答案』E
女性，36岁，腹痛伴贫乏呕吐2天。
脉搏120次/分，呼吸32次/分，血压90/60mmHg，呼吸深，似可闻及烂苹果味，应行哪项检查
A.血清钙检查
B.血清钾检查
C.血气分析
D.血清钠测定
E.血CO2CP测定
小结：
新生儿的体液含量占人体重量比例最高。
细胞外液渗透压=细胞内液渗透压=290～310mmol/L。
低渗性缺水以组织间液减少为主（低阻）
等渗性缺水以血浆减少为主（将等）
高渗性缺水以细胞内液减少为主（高内）
低阻（力）将等（到）高内（涵的媳妇）
谢谢大家！
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