ICU护理长工作手册9Word文件下载.docx
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值得学习。
整改措施：
1、加强专科护士的带教，保质保量的完成带教任务，关于撰写综述有困难，希望段缓
老师给予讲课“关于如何写好综述”。
护士长给予把关和指导。
2、对轮转护士的带教仍要做到认真负责。
尤其加强专科技能操作培训与考核。
3、科室要加强对各组组长的周期考核。
包括理论与专科技能的考核。
提高业务水平和带教能力。
（二）质控员：
黄美玲提出：
1、压疮风险评估的准确性不够，尤其是可疑深部组织损伤与Ⅱ度压疮的评估不准确，对压疮的大
小和组织创面颜色描述不够准确。
2、夜班护士对固定气管插管和胃管的导管胶布较脏，不能及时更换。
3、因医生换完药后不清理，无菌物品不及时放回物品柜，导致换药室的台面较脏、乱。
1、继续加强对压疮风险评估表格的学习。
2、夜班护士对分管的病人加强基础护理和专科护理，因夜班的人员已经很充足。
3、督促医生换药后东西及时归位。
分管外面过度病房的护士负责对换药室卫生的管理。
（三）安全员：
贾杨阳提出：
1、冰箱内的冰泥有时较脏。
2、患者出院后或专科后，床尾悬挂的高危标示牌未及时收回。
1、病人用后的冰泥冲洗干净再放入冷冻室。
2、患者出院后或专科后，由管床护士做床单元处置后及时收回床尾悬挂的高危标示牌。
（四）监控员：
监控组长高雅发言：
1、特殊感染病人未及时标示，未严格执行消毒隔离制度，检查洗手的依从性不够。
2、有时止血带未做到一人一用。
严格执行消毒隔离制度。
止血带做到一人一用。
加强学习洗手指征相关知识。
签名：
九月计划·
周安排
计划与安排
完成情况
及未完成原因
第
一
周
1、检查危重病人的基础护理和专科护理情况。
2、检查三风险评估、落实情况。
3、检查护理文书书写质量和危重护理记录单书写情况。
4、检查病区卫生和环境，急救仪器摆放情况。
5、与安全组长一起检查急救物品、仪器、冰箱、备用药、病区安全防护及消防设施等备用情况。
完成
二
1、检查晨晚间护理质量。
2、检查入科宣教、健康指导落实情况。
3、检查基础护理和危重病人护理执行情况，尤其是头部手术后头部皮肤护理落实情况。
4、检查责任护士对分管床位患者的十知道掌握情况。
5、与监控组长一起检查院内感染隔离措施落实情况。
6、学习品管圈的知识，继续实施开展品管圈活动。
三
1、检查输液巡视卡签字情况，脱水剂和抗生素按时使用落实情况。
2、检查医嘱核对及执行情况。
3、检查输血查对及观察记录落实情况。
4、检查急救药品物品、急救车等备用情况。
5、检查手卫生依从性执行情况。
6、对质控小组工作进行督导。
四
1、检查实习生和轮转护士带教情况，对轮转护士进行出科考试。
2、组织护理查房、疑难病例讨论。
3、召开科务会，进行本月业务学习、专科技能培训等。
4、进行本季度不良事件分析讨论。
5、对品管圈的执行落实情况的督导。
九月业务学习
题目：
呼吸机的知识讲座
日期9.23地点：
ICU示教室
主讲人：
李亚军
N1、N2、N3级护士，轮转护士、ICU专科护士、实习护生
内容摘要：
一．何为呼吸机？
呼吸机是一种能代替、控制或改变人的正常生理呼吸，增加肺通气量，改善呼吸功能，减轻呼吸功消耗，节约心脏储备能力的装置。
呼吸机是人工通气装置，不能替代完整的呼吸功能，主要作用是替代和改善外呼吸。
只是一种支持疗法，不能消除呼吸衰竭的病因，只是为采取针对呼吸衰竭病因的各种治疗争取时间和创造条件。
二．机械通气模式
呼吸机输送气体的各种方式称为通气模式，主要是用来帮助，支持，配合或协调病人的呼吸。
机械通气分类：
容量控制通气（潮气量为恒定，压力变量）,压力控制通气（吸气压力恒定，潮气量为变量）所有机械通气模式均包括四个时相：
1、吸气触发阶段；
2、吸气相；
3、吸气向呼气的切换；
4、呼气相。
（一）吸气触发阶段吸气的启动称为触发，方式有两类：
1.呼吸机触发时间触发
2.患者触发压力触发，流速触发
（二）吸气相定容通气：
1、气流大小：
预设
2、气流形态：
方波或减速波
3、潮气量：
定压通气：
1、“定压”是指吸气压力恒定
2、气流大小不定
3、影响因素：
患者的吸气用力程度、气道阻力、肺的顺应性
4、气流形态：
减速波
5、吸气流速曲线下面积不定，无法“定容”
（三）吸气向呼气的切换
时间切换：
通过预设的吸气时间使吸气终止
容量切换：
吸气达到预设潮气量时,吸气终止
压力切换：
呼吸道达到设置压力时使吸气终止
流速切换：
当吸气流速降至预设的峰流速%以下（即Esens）,吸气终止
（四）呼气相PEEP定义：
在呼气末期将气道压力维持在高于大气压的水平
作用：
为撑开并内固定肺泡,避免小气道于呼气末期提早塌陷,且使塌陷的肺泡再度扩张,进而增加肺泡容积,亦可使肺泡与微血管接触面积加大,以增加扩散及氧合的作用,改善换气灌流不均的现象,让肺部水份重新分布（水份过多会降低气体交换）改善肺泡水肿,
常用机械通气模式
（一）、AVCV（assist—controlventilation）辅助控制通气：
此模式是将AV和CV的特点结合应用，当患者存在自主呼吸时，可触发呼吸机送气，表现为辅助通气；
若患者没有自主呼吸，或自主呼吸频率低于预设频率时，呼吸机强制送气，表现为控制通气
A/C容控
1.时间、压力、流速触发2.潮气量，流速，波形3.时间和容量切换
4.氧浓度5.PEEP
A/C压控
1.时间、压力、流速触发2.吸气压力，吸气时间3.时间和压力切换
4.氧浓度5.PEEP
（二）、SIMV（synchronizedintermittentmandatoryventilation）
呼吸机以设定频率给予病人正压通气，在两次机械通气之间允许病人自主呼吸。
即在病人自主呼吸同时间断地给予正压通气，自主呼吸的气流由呼吸机持续大流量恒数供给。
指令通气可以与病人自主呼吸不完全同步（IMV）或同步（SIMV）进行
SIMV容控
1．时间、压力、流速触发，2.潮气量，流速，波形，3.时间和容量切换，4.氧浓度5.PEEP
SIMV压控
1.时间、压力、流速触发，2.吸气压力，吸气时间，3.时间和压力切换，4.氧浓度，4.PEEP
SIMV的“触发窗”
1.触发窗是一个时间段，时长固定
2.触发窗的个数与设置的呼吸频率相同
3.触发窗在时间轴上均匀分布
4.触发窗的功能
（1）患者的吸气动作出现在触发窗内，可触发呼吸机
（2）患者的吸气动作出现在触发窗外，呼吸机不被触发
（3）患者无自主呼吸，当触发窗结束时，呼吸机按预设频率触发
SIMV的呼吸供耗通过增减呼吸频率，可以改变呼吸机对患者的支持强度
（三）、PSV（pressuresupportventilation）
患者自主呼吸气时，呼吸机提供预设定的气道压（由吸气触发灵敏度启动），吸气末该压力消失患者可自由呼气。
该模式能较好的与患者的吸气流速相配合，从而减少呼吸肌的用力，即可作为患者的长期通气支持，也可作为撤机技术应用。
PSV
1.压力，流速触发2.支持压力3.流速切换4.氧浓度5.PEEP
三．参数调节
1.潮气量
潮气量的设定是机械通气时首先要考虑的问题。
容量控制通气时，潮气量设置的目标是保证足够的通气，并使患者较为舒适。
成人潮气量一般为5～15ml/kg，8～12mg/kg是最常用的范围。
潮气量大小的设定应考虑以下因素：
胸肺顺应性、气道阻力、呼吸机管道的可压缩容积、氧合状态、通气功能和发生气压伤的危险性。
气压伤等呼吸机相关的损伤是机械通气应用不当引起的，潮气量设置过程中，为防止发生气压伤，一般要求气道平台压力不超过35～40cmH2O.对于压力控制通气，潮气量的大小主要决定于预设的压力水平、病人的吸气力量及气道阻力。
一般情况下，潮气量水平亦不应高于8～12ml/kg.
2.呼吸频率
设定呼吸机的机械通气频率应考虑通气模式、潮气量的大小、死腔率、代谢率、动脉血二氧化碳分压目标水平和患者自主呼吸能力等因素。
对于成人，机械通气频率可设置到8～20次/分。
对于急慢性限制性通气功能障碍患者，应设定较高的机械通气频率（20次/分或更高）。
机械通气15～30分钟后，应根据动脉血氧分压、二氧化碳分压和pH值，进一部调整机械通气频率。
另外，机械通气频率的设置不宜过快，以避免肺内气体闭陷、产生内源性呼气末正压。
一旦产生内源性呼气末正压，将影响肺通气/血流，增加患者呼吸功，并使气压伤的危险性增加。
3.吸气流速
许多呼吸机需要设定吸气流率。
吸气流率的设置应注意以下问题：
1.容量控制/辅助通气时，如患者无自主呼吸，则吸气流率应低于40升/分钟；
如患者有自主呼吸，则理想的吸气流率应恰好满足病人吸气峰流的需要。
根据病人吸气力量的大小和分钟通气量，一般将吸气流率调至40～100升/分钟。
由于吸气流率的大小将直接影响患者的呼吸功和人机配合，应引起临床医师重视。
2.压力控制通气时，吸气峰值流率是由预设压力水平和病人吸气力量共同决定的，当然，最大吸气流率受呼吸机性能的限制
4.吸呼比
机械通气时，呼吸机吸呼比的设定应考虑机械通气对患者血流动力学的影响、氧合状态、自主呼吸水平等因素。
1.存在自主呼吸的病人，呼吸机辅助呼吸时，呼吸机送气应与病人吸气相配合，以保证两者同步。
一般吸气需要0.8～1.2秒，吸呼比为1∶2～1∶1.5.2.对于控制通气的患者，一般吸气时间较长、吸呼比较高，可提高平均气道压力，改善氧合。
但延长吸气时间，应注意监测患者血流动力学的改变。
3.吸气时间过长，患者不易耐受，往往需要使用镇静剂，甚至肌松剂。
而且，呼气时间过短可导致内源性呼气末正压，加重对循环的干扰。
临床应用中需注意。
平台时间：
呼吸周期的10%
5.气流模式
许多呼吸机有多种气流模式可供选择。
常见的气流模式有减速气流、方波气流。
气流模式的选择只适用于容量控制通气模式，压力控制通气时，呼吸机均提供减速气流，使气道压力迅速达到设定的压力水平。
当潮气量和吸气时间/呼吸时间一致的情况下，不同的气流模式对患者通气和换气功能及呼吸功的影响均是类似的。
当然，容量控制通气时，习惯将气流模式设定在方波气流上。
6.触发灵敏度：
1-2cmH2O或1-3L/min
7.压力上升时间：
50%
8.氧浓度：
≦60%
四．报警设置
（1）分钟通气量（MV，VE）上（下）限：
高（低）于设定或目标分钟通气量10～15%
（2）呼气潮气量上（下）限：
高（低）于设定或目标潮气量10～15%
（3）气道压上（下）限：
高（低）于平均气道压5～10cmH2O
（4）基线压上（下）限：
PEEP值上（下）3cmH2O
（5）通气频率上（下）限：
机控时设定值上（下）5bpm，撤机时视情况而定。
（6）FiO2：
设定值上下5～10%
处理呼吸机报警的根本原则
1.观察患者是否存在呼吸窘迫，2.检查患者的氧合和通气情况
3.必要时将患者与呼吸机脱离，手动通气，4.检查报警设置是否合适
5.处理完毕后重新将患者与呼吸机连接，6.情况无法解决时更换呼吸机
7.呼吸机常见报警处理
（1）低压报警1.检查呼吸回路是否断开2.检查是否漏气：
包括人工气道、呼吸机回路、胸腔引流；
3.压力报警是否设置合适
（二）高压报警1.人工气道是否堵塞2.患者是否咳嗽3.气道内是否有分泌物积聚4.患者是否咬管，人工气道是否打折，呼吸回路是否通畅5.气道阻力是否增高，顺应性是否降低6.是否存在人机拮抗7.是否存在内源性PEEP8.呼气阀的工作是否正常
（三）高潮气量、高分钟通气量、高频率报警
1.检查是否存在自身触发；
2.检查患者通气量增高的原因；
3.检查报警限设定是否合适；
4.检查流量传感器
（四）低潮气量、低分钟通气量、低频率报警
1.处理措施同低压报警；
2.检查患者通气量下降的原因；
3.检查报警限设置是否合适；
4.流量传感器是否脱开，工作是否正常
（五）低和高吸入氧浓度报警1.检查气源2.检查氧电池
（六）内部温度过高检查风扇和其过滤器
（七）冷却风扇故障1.确保呼吸机已足够预热2.检查阻塞的风扇过滤器，必要时清洗
9月晨会提问
（每周一次）
日期
提问内容
回答者
9.5
病人“十知道”内容（3床多发伤患者）
贾培艳
护理不良事件的报告制度
张玉
9.13
安全输血制度；
备血、输血操作流程
朱晓蓉
安全管理制度
贾杨阳
9.22
医嘱查对制度
牛振业
产后大出血的护理常规
邵笛（轮转护士）
病人“十知道”内容（11床格林巴利的患者）
9.28
高位截瘫的护理常规
蒲会敏（轮转）
九月护理质量持续改进记录
ICU病区2013年9月护理质量持续改进记录
质控人员：
陶方萍史倩陈连方黄美玲朱红娟杨梅汪伟李雯
序号
检查项目
检查例数
合格例数
合格率
1
基础护理合格率（合格分为90分）
40
38
95
2
分级护理合格率（合格分为90分）
40
100
3
危重病人护理合格率（合格分为90分）
40
4
围手术期护理合格率（合格分为90分）
12
11
92
5
压疮高危患者风险评估率
40
39
97.5
6
跌倒、坠床高危患者风险评估率
7
管路滑脱高危患者风险评估率
38
37
97.3
8
急救物品合格率
15
14
93.3
9
健康教育合格率
25
23
10
“十知道”合格率
92.5
11
护理文书合格率（合格分为90分）
12
安全输血合格率
7
13
护理工作满意度（合格分为90分）
无
14
不良事件上报率
4
100
存在问题：
1、科室自查：
1）晨晚间护理不到位，床单元不整齐、被单有污渍。
2）经口气管插管患者口腔护理不到位。
3）个别护士对分管病人“十知道”掌握不全。
4）气管切开患者的气管垫较脏有痰液未及时更换。
5）接胃管的引流袋管口个别未及时套帽放置不合理。
6）个别患者一个静脉输液通道连接三通管较多，有三个微量泵。
7）患者床头柜内物品摆放较乱。
2、护理部督查、夜值班护士长检查及其它部门检查：
1）不需要加药的输液瓶签漏签字。
2）抢救车内的舌钳消毒已过期。
3）加呼吸机湿化水的灭菌注射用水开瓶后未写开瓶日期。
问题分析：
1）个别患者晨晚间护理擦洗不到位，原因是病人多时管床护士怕擦洗不完，图速度快，所以擦洗不到位，而且也不更换床单，导致基础护理质量下降。
2）经口气管插管的患者口腔护理不到位的原因是口腔分泌物较多，未能做到及时擦洗。
3）个别护士护理工作不到位，未深入了解所管患者的病情，尤其是对患者阳性体征、化验不了解，导致对分管病人“十知道”掌握不全。
4）痰液较多的气管切开患者，如果喷痰明显气管垫易被痰液污染，个别护士责任心不够未能做到及时更换。
5）个别患者微量泵入的药种类多有三到四种药物，个别护士怕麻烦只建立一条通路维持，所以导致多种药在一个通道上泵入。
6）舌钳在我科一直未用过，加上治疗班护士点物不认真，容易漏点导致过期未能及时发现。
1）护士长每天加强危重病人的基础护理、晨晚间护理的督查，使晨晚间护理落实到位，口腔护理落实到位。
2）加强学习多种药物之间的配伍禁忌与防止药物不良反应的发生，加强护士责任心。
3）护士长加强晨会提问护士对分管病人“十知道”的内容，来加强护士对分管病人的病情了解提高护理质量和内涵。
4）护士长要加强督查力度。
对于护士由于责任心不够而导致护理不良事件发生的要实行惩罚。
效果评价：
1、危重患者的优质护理如指甲长能做到及时修剪，及时剃胡须等。
2、护士对于好转出院患者做出院指导的意识增强了。
3、对轻醒病人的心理护理也比以前注重了。
4、临时医嘱漏签字少了。
5、晨晚间基础护理如口腔护理的落实还不够。
固定气管插管的胶布仍有不干净。
护士长签名：
陈连方日期：
2013年9月30日
注：
各项护理质量指标合格分为90分。
九月份护理查房记录（教学查房）
感染性休克的教学查房
日期9.26地点：
ICU中央台
贾培艳、朱晓蓉主持人：
陈连方范围：
科内√□片内□全院□
ICU全体护理人员、轮转护士、专科护士、进修护士及实习学生
生
内容：
PBL教学查房——感染性休克
PBL教学查房——
感染性休克
副护士长陈连方老师主持：
不同病因的感染性休克都有着相似的病理生理过程，在护理工作中存在很多难点，作为一名护士如何护理好感染性休克的病人？
那么我们今天护理查房的对象是13床患者王维国，通过这次感染性休克的护理查房。
希望大家进一步了解感染性休克的病理生理及发病机制，熟悉感染性休克的治疗原则，能够运用所学的知识对感染性休克的病人提供更好的、更有效的护理措施。
下面先请护师贾培燕病例介绍：
1、病例介绍
（一）病史
患者，王维国，男，51岁。
与9月4日无明显诱因出现寒战并伴有发热，最高体温达40℃，在当地进行对症治疗，病情未好转；
9月7号，病情加重，凌晨4:
00急诊入肝胆外科。
下午4:
00患者出现呼吸困难，全身皮肤湿冷，Bp：
73/45mmHg，麻醉科会诊，予以经口气管插管。
17:
15转入我科，予以机械通气应用，留置深静脉导管，CVP18mmHg，WBC：
33.26×
109。
NA3.2mg/h泵入；
9月8号-9月16号，体温较高，最高体温40.3℃；
9月14号，NA暂停应用；
9月16号，拔出气管插管；
9月22号，转回肝胆外科
既往史——一年前行肝门胆管癌根治术。
糖尿病病史8年，口服降糖药（具体不详），血糖控制尚可。
体格检查——病人神志不清楚，躁动明显，四肢湿冷，瞳孔不等大，左侧3mm,右侧2.5mm,对光反射迟钝，T：
39.5℃，P：
128次/分，R：
25次/分，BP测不出，呼吸机辅助呼吸，氧饱和度100％，全身皮肤黏膜无黄染，双下肢可及花斑，口唇以及甲床可及发绀
（2）辅助检查
1、血常规、生化常规及动脉血气分析示wbc：
109/L、PCT〉10、PH:
7.30、
PaCO2:
58mmHg、lac：
10.4mml/L,CVP:
18cmH2O
2、凝血酶原时间：
24.8sD-二聚体：
5.01mmg/LFEU
3、B超检查:
肝囊肿，肝周及盆腔探及积液
陈莲芳护士长：
请问哪位老师知道白细胞及CVP的正常值是多少？
刘言玉老师举手作答:
白细胞的正常值是4-10×
109/L，CVP正常值是5-12cmH2O。
下面请护师朱晓蓉讲解一下感染性休克的定义、临床表现、分类及鉴别诊断、治疗等相关知识。
二、感染性休克的定义、临床表现、分类及鉴别诊断、治疗
（一）定义
感染性休克：
亦称脓毒性休克，是外科多见和治疗较困难的一类休克。
脓毒症是继发于感染的急性器官功能损害，临床表现为发热、寒战、心动过速、神志改变以及白细胞增高等，实质是病原微生物侵入机体导致炎性介质大量释放而引起的全身效应，上述临床症状又被称为全身炎症反应综合征（SIRS）。
当严重脓毒症继续发展，合并循环功能衰竭时，即为感染性休克，又称为中毒性休克、内毒素性休克或脓毒性休克
（2）临床表现
1.呼吸系统休克后期可并发呼吸窘迫综合征，常在休克后8~24小时内出现
2.中枢神经系统严重可并发脑水肿
3.循环系统主要为周围系统衰竭的表现
4.泌尿系统休克早期表现为尿量减少，晚期引起肾功能衰竭
（三）分类及鉴别诊断
1、低血容量性休克（烧伤性休克）：
多因大量出血（内出血或外出血），失水（如呕吐、腹泻、肠梗阻等）、失血浆（如大面积烧伤等）等使血容量突然减少所致。
2、心源性休克：
心脏泵血功能低下所致，常继发于急性心肌梗塞、急性心包堵塞、严重心律失常、各种心肌炎和心肌病、急性肺原性心脏病、感染引起的心肌抑制等。
3、过敏性休克：
常因机体对某些药物（如青霉素等）或生物制品发生过敏反应，蚊虫、蜜蜂叮咬过敏及花粉、化学气体过敏所致。
4、神经原性休克：
可由高度紧张、恐惧、外伤、剧痛、脑脊髓损伤、颅高压、麻醉意外等引起，因神经作用使外周围血管扩张、有效血管量相对减少所致。
5、创伤性休克：
是由于机体遭受剧烈的暴力打击重要脏器损伤、大出血等使有效循环血量锐减，微循环灌注不足；
以及创伤后的剧烈疼痛、恐惧等多种因素综合形成的机体代偿失调
诊断依据
1、有明确感染灶
2、有全身炎症反应存在
3、收缩压低于90mmHg，或较原来基础值下降40mmHg，经液体复苏后1小时不能恢复或需血管活性药维持
4、伴有器官组织低灌注
5、血培养可能有致病微生物生长
本病人确诊依据
病史：
肺部感染，呼吸衰竭，肝门胆管癌根治术后，胆管炎
症状：
胸闷，呼吸困难
体征：
口唇及甲床可及发绀，双肺呼吸音粗，可闻及少许啰音BP：
去甲肾上腺素应用下维持在76∕54mmHg四肢湿冷，上下肢皮肤呈花斑样改变
（4）治疗原则
1.补
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