护理个案PIO格式Word文档下载推荐.docx
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患者由门诊拟“左乳肿块，MT可能”
步行入院，入院时神清，给予入院宣教，本次入院完善各项检查，限期行乳腺癌根治术。
刘雨潇
刘晓萍
2010.09.04
2010.09.08
10：
00
07
30
35
8：
8:
17：
20
P1：
恐惧:
与对疾病的发展及预后缺乏了解，对治疗后果没有信心有关。
患者主诉自感抑郁，沮丧，伤感。
I1：
（1）、耐心倾听病人诉说，理解病人感受，与病人一起分析其恐惧产生的原因。
（2）提供安静，舒适，整洁无不良刺激的环境，鼓励病人家属关心，参与病人护理，并避免在病人面前表露烦躁情绪。
（3）向病人婉言说明恐惧心理对身心健康的不良影响。
（4）与病人谈心，举出相同病例好转的例子，增强病人战胜疾病的信心。
P2：
知识缺乏：
与未接受过专业教育及文化程度有限有关。
患者对疾病不了解，缺乏相关疾病饮食，活动，康复知识和术前注意事项。
、
I2:
（1）向家属及患者介绍有关疾病知识，让患者对健康有正确认识。
（2）向患者介绍手术前的饮食等相关术前指导。
（3）向患者讲解相关康复知识。
O1：
患者积极配合合理工作，主诉对手术的信心增强，恐惧感有所减退。
02:
患者能说出相关术前注意事项，饮食，活动与康复知识。
2010年9月8日与全麻下行“左乳肿块切除术，备乳腺癌根治术”，于17：
00返回病房，带回引流管3根，深静脉埋管一根，导尿管一根，皮肤完整性良好，T：
37℃P：
70次/分R：
18次/分BP：
150/81mmHg。
2010.09.09
2010.09.10
2010.09.14
15
23
50
16：
P3：
与手术切口有关：
病人主诉术后伤口疼痛难忍，被动体位，表情痛苦，皱眉，心率：
110次/分，R：
30次/分，BP：
140/80mmHg。
I3:
（1）评估和记录疼痛的性质、部位、程度，持续时间、发作规律、伴随症状。
.向患者解释疼痛的原因，介绍减轻疼痛的措施，有助于减轻病人焦虑，恐惧等负性情绪，从而缓解疼痛压力。
（2）.教会病人做深呼吸，转移注意力等缓解疼痛。
（3）.尽可能地满足病人对舒适的需要，如帮助变换体位，减少压迫，做好各项清洁卫生护理。
（4.）遵医嘱使用镇痛泵。
（5.）遵医嘱给予低流量低浓度氧气吸入。
O3：
患者主诉疼痛减轻，患者自感舒适，心率：
90次/分，R：
21次/分，
BP：
120/74mmHg。
1小时后患者能进入睡眠且能持续睡眠4小时，睡眠状态良好。
P4:
自立能力缺陷:
与伤口疼痛，多处置管（颈静脉置管、负压引流管，导
尿管），活动无耐力有关。
患者主诉因手术伤口疼痛，身体多处置管，日、常活动无法独立完成。
I4：
（1）向患者提供有关疾病、治疗及预后的可靠信息，强调正面效果，向病人讲解活动的必要性，取得患者的配合。
（2）常巡视患者，了解患者所需并协助完成，将患者常用物品，如口杯，穿呼器等放在易取的地方。
（3）妥善固定引流管，并保持足够的长度，以免活动受限。
（4）协助病人活动时，注意保护病人安全，以防止坠床及摔伤等意外事件发生
（5）加强术后观察。
P5:
清理呼吸道低效：
与全麻后痰液粘稠，痰量多，手术切口疼痛，不敢咳嗽，体位不当有关；
患者主诉有痰不易咳出，害怕咳嗽。
I5：
（1）.向患者解释清理呼吸道分泌物的重要性，取得病人配合。
保持室内空气新鲜及适宜的湿度（50%~60%）。
（2）.教会病人正确的咳痰方法（深吸气后再用力咳嗽，但注意保护伤口；
给予叩背促其排痰：
方法：
五指并拢，手心内收，手背呈弓形，由外向内，由下至上。
（3）.遵遗嘱给予兰苏，沐舒坦静脉推注以促进痰液的排出。
观察痰液性质，颜色及量。
（4）观察痰液的色，质，量。
O4：
（1）患者需求能及时得到满足。
（2）患者日常生活能落实到位。
（3）患者能在帮助下床上坐起。
P6:
舒适度改变：
与患侧上肢肿胀（手术时腋窝淋巴结清扫使淋巴液及静脉回流不畅所致。
）患者主诉患侧上肢肿胀。
I6：
（1）指导患者平卧时用软枕抬高患侧上肢并用弹力绷带包扎，下床活动时用吊带托扶。
（2）防止局部感染。
（3）按摩患侧上肢，鼓励并协助患者早期患侧上肢功能锻炼，如术后1~3天内上肢肌肉等长收缩等运动以促进淋巴回流。
（4）避免在患侧上肢行静脉穿刺，测量血压。
O6：
患者主诉患侧上肢肿胀减轻。
患者患侧上肢远端的血液供应情况良好（皮肤颜色、温度正常，脉搏：
78次/分。
）
O5：
患者咳嗽排痰有效，患者主诉呼吸通畅；
患者掌握有效咳嗽排痰方法。
患者两肺痰鸣音消失，呼吸音清晰。
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