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●药物治疗的安全性

药物在发挥防治疾病作用的同时，可能对机体产生不同程度的损害或改变病原体对药物的敏感性。

保证患者的用药安全是药物治疗的前提。

产生药物治疗安全性问题的原因：

其一，药物本身固有的生物学特性。

其二，药品质量问题。

其三，药物的不合理使用。

●药物治疗的经济性

药物治疗的经济性（economy）就是要以消耗最低的药物成本，实现最好的治疗效果。

药物治疗的经济性主要是指：

①控制药物需求的不合理增长，盲目追求新药、高价药。

②控制有限药物资源的不合理配置，资源浪费与资源紧缺。

③控制被经济利益驱动的不合理过度药物治疗。

●药物治疗的规范性

在药物治疗方面，指南往往根据疾病的分型、分期、疾病的动态发展及并发症，对药物选择、剂量、剂型、给药方案及疗程进行规范指导。

在针对某一具体患者时，既要考虑指南的严肃性，又要注意个体化的灵活性

●药物治疗方案制定的一般原则

合理的药物治疗方案可以使患者获得适度、有效、安全、经济、规范的药物治疗。

应考虑以下几个方面：

①为药物治疗创造条件：

改善环境，改善生活方式

②确定治疗目的，选择合适药物“消除病因，去除诱因，预防发病，控制症状，治疗并发症，为其他治疗创造条件或增加其他疗法的疗效

③选择合适的用药时机：

强调早治疗

④选择合适的剂型和给药方案

⑤选择合理配伍用药

⑥确定合适的疗程

⑦药物与非药物疗法的结合

第三章药物治疗的基本过程

●药物治疗的基本过程

明确问题（诊断）→确定治疗目标→选择治疗方法→开始治疗（处方+指导）→监测治疗结果→问题是否解决：

是→停止

否→重新检查各个步骤

●治疗药物的选择

选择的原则是药物的有效性、安全性、经济性，此外也要考虑给药的方便性

有效性（efficacy）是选择药物的首要标准，无效药物不值得进一步验证。

安全性（safety）用药安全是药物治疗的前提。

经济性（economy），治疗总成本，而不是单一的药费。

方便性（convenience）可能影响病人对治疗的依从性。

●评价新药治疗风险的常见因素

●制定给药方案的一般策略

新患者→获取一般性个体数据（体重、烟酒嗜好、肝肾疾病史等）→按群体

参数计算初始剂量方案→用此方案进行治疗→患者评估：

个体药效学（疗效、

↖

不良反应）和（或）药动学（血药浓度）→必要时，按个体数据重新计算剂量方案

●给药方案的调整

当有下述情况是，对标准剂量方案进行相应调整，实行个体化给药

1治疗窗改变位置和宽度改变。

高敏性，耐受性治疗阈与治疗上限的靶点不同。

2血药浓度-时间曲线的改变c-t曲线整体降低或升高，或大幅波动而超出治疗窗外。

3治疗窗和药时曲线均改变

调整给药方案的途径

a）改变每日剂量

b）改变给药次数

c）同时改变两者。

d）每日剂量决定了药时曲线水平位置的高低，给药次数影响药时曲线上下波动的程度.

●治疗药物监测

治疗药物监测（therapeuticdrugmonitoring，TDM）是通过测定血液药物浓度和观察药物临床效果，根据药代动力学原理调整给药方案，从而使治疗达到理想水平的一种方法。

一般下列情况适用TDM：

（1）治疗指数窄，毒副反应大且不易辨别的药物，如茶碱、地高辛。

（2）个体间血药浓度变化较大的药物，如三环类药物。

（3）具有非线性动力学特征的药物，如苯妥英钠。

（4）肝肾功能不良的病人使用主要经肝肾代谢、排泄的药物，如氨基糖苷类抗生素、利多卡因。

（5）长期使用可能积蓄的药物。

（6）合并用药产生相互作用而影响疗效的药物。

（7）常规剂量下易出现毒性反应的药物或诊断、处理药物中毒。

●给药方案设计的药动学原理

㈠根据半衰期设计给药方案

（1）半衰期小于30min的药物一般要静脉滴注给药。

具有高治疗指数的药物也可以分次给药，

（2）半衰期在30min至8h的药物主要考虑的是治疗指数和用药的方便性。

（3）半衰期在8~24h的药物最方便和最理想的给药方案是每个半衰期给药1次。

（4）半衰期大于24h的药物对于半衰期大于一天的药物，每天给药1次很方便

㈡根据平均稳态血药浓度设计给药方案

按公式D=CSS·

Cl·

τ/F

例：

某药要求平均稳态血药浓度为40μg/ml，F=0.375，Cl=87.5ml/h，设τ=6，问剂量为多少？

●根据稳态血药浓度范围制定给药方案

给体重50kg的病人静注某药物（t1/2=6h，Vd=0.2L/kg），为达治疗浓度20~60μg/ml，问应如何给药？

解：

τmax=1.44·

t1/2·

ln[（Css）max/（Css）min]=1.44×

6×

ln（60/20）=9.49（h）

Dmax=Vd·

[（Css）max—（Css）min]=0.2×

50（60-20）=400（mg）

令τ=8h，则D=42.15×

8=337.2mg

●根据稳态最大浓度或稳态最小浓度设计给药方案

（Css）min=1.44·

CL·

（Css）min

1/2（Css）max=1.44·

1/2（Css）max

●血管外途径给药方案设计

●处方

1.定义：

处方是由取得了处方权的医师在诊疗活动中为患者开具的、由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗文书，具有经济上、技术上和法律上的意义。

2.处方的结构

（1）一般项目（前记）：

包括医疗、预防、保健机构名称，处方编号，病人姓名、性别、年龄、处方日期、门诊号或住院号、病室床位号和科室，临床诊断，开具日期等，并可添列专科要求的内容。

（2）处方正文：

以R或Rp标示，含义是请取下列药物。

包括药品名称、剂型、规格和用量。

一般每一种药品写一行。

规格和用量应写明单个剂量乘以总数，（3）配法和用法（包括剂量、服药时间及次数）。

此部分有时用拉丁文缩写或者外文缩写表示。

但是应避免发生理解歧义（4）后记：

医师签名或加盖专用签章，和药价。

3.处方类型

（1）完整处方：

包括主药、佐药、赋形药、矫味药等，还必须有配制法和剂型要求，配制后的药量是一个总量。

（2）简化处方：

书写已制成各种剂型的药物，在处方正文中写出药物的名称、剂型、规格、数量即可。

（3）法定处方：

以简化处方形式开写国家药典或者处方集上的药物制剂为法定处方。

（4）协定处方：

书写本医院内常用的合剂或其他剂型的处方，由医生与药房协商配制的药物，而不属于法定药物制剂或成药。

在处方中不须再写配制方法和含量，只以简化处方形式书写。

这种处方只适用于处方者所在医院内范围。

4.处方的一般规则和注意事项

（1）认真填写一般项目：

（2）每个药物占一行，药名在左，剂量在药名的右边。

应用正规名称，避免使用缩写。

（3）药物用量单位应按照药典规定的法定计量单位。

（4）药物总量应根据病情和药物的性质确定。

（5）危重病情急需用药时，应在处方上注明“急”。

（6）处方时应认真慎重，用钢笔书写，不得涂改。

处方后，须仔细核查。

（7）开写医疗用毒性药品、精神药品、麻醉药品处方，应使用专用处方笺。

●患者的依从性

1.定义：

广义的依从性（compliance）是指病人的行为与医疗或保健建议相符合的程度。

从药物治疗的角度，依从性是指病人对药物治疗方案的执行程度

2.病人不依从的主要类型

（1）不按处方取药

（2）不按医嘱用药（3）提前终止用药（4）不当的自行用药（5）重复就诊

3.病人不依从的常见原因

（1）疾病因素：

（2）病人因素：

（3）医药人员因素：

（4）药物因素：

（5）给药方案因素：

4.病人不依从的后果

直接后果：

取决于①不依从的程度；

②治疗药物的浓度-效应关系和治疗窗大小。

间接后果：

是导致医生在监测治疗结果时作出错误判断。

改善病人的依从性可从三方面着手：

①与病人建立良好的关系，赢得病人的信任与合作。

②优化药物治疗方案。

③以通俗易懂的语言向病人提供充分的用药指导。

5.向病人提供用药指导

（1）目的是帮助病人正确地认识药物，正确地服用药物，保证药物发挥应有的疗效。

（2）基本内容包括：

药物的疗效、药物不良反应、药物使用、告诫患者、关于复诊、确认沟通效果。

举例：

抗高血压药物治疗的监测计划

（1）药物治疗方案审核

（2）治疗方案确定（3）病人依从性评估（4）症状观察（5）药物治疗效果评价

第六章疾病对临床用药的影响

●疾病对药动学的影响（列举可导致药代动力学明显改变的6种疾病和6种药物）

1.疾病对药物吸收的影响

（1）消化道疾病：

改变胃排空时间、改变肠蠕动、改变胃肠道分泌功能

（2）肝脏病变：

肝硬化患者口服氯美噻唑或喷他佐辛时，BA均高于正常人。

（3）肾衰竭：

尿毒症患者因本身钾离子平衡失调，当服用抗酸剂尤其是含铝的抗酸剂时，将进一步减少钾的吸收。

（4）循环衰竭：

HF时普鲁卡因胺的BA减少50%，吸收速度明显减慢。

2.疾病对药物分布的影响

（1）疾病改变血浆蛋白含量和结合率

（2）疾病改变血液PH值：

肾病伴酸中毒，水杨酸和苯巴比妥等弱酸性药物易分布到中枢组织，可能增加其中枢毒性。

（3）心、肾衰竭改变药物分布：

3.疾病对药物生物转化的影响

（1）肝脏疾病的影响：

如慢性肝病时，患者肝脏内微粒体酶合成减少，细胞色素P450含量降低，可减慢许多药物的生物转化，如利多卡因、哌替啶、利福平等药物的半衰期明显延长。

（2）肾脏疾病的影响

（3）其他疾病的影响

4.疾病对药物排泄的影响

（1）肾脏疾病的影响：

肾小球滤过率改变、肾小管分泌功能改变、肾小管重吸收功能改变如肾病患者处于尿高硫状态，将使氯霉素、苯巴比妥、麻黄碱、伪麻黄碱和茶碱等药物排泄增加。

（2）肝脏疾病的影响

●疾病对药效学的影响

一、疾病引起受体数目改变

1.高血压：

研究证明，高血压病人β受体下调，反映血管系统内源性儿茶酚胺增高，交感神经活性增高。

普萘洛尔、沙拉新

2.支气管哮喘：

哮喘病人支气管平滑肌的β受体数目减少，α受体功能相对明显导致支气管萎缩，应用β受体激动药加用受体拮抗药可有良效，长期使用β受体激动剂能引起受体数目减少

3.糖尿病的胰岛素抵抗现象

胰岛素抵抗：

糖尿病患者如每日应用超过200IU的INS而没有出现明显的降糖效应，即称为IR。

肥胖的非胰岛素依赖型糖尿病患者由于脂肪细胞膜上受体数下降临床上对INS不敏感，生长激素、GCS、儿茶酚胺和胰高血糖素分泌过多，可引起组织对INS反应不敏感。

二、疾病引起受体敏感性改变

1.肝脏疾病：

肝病患者对临床常用的镇静催眠药、镇痛药和麻醉药的敏感性几乎都增加，甚至可诱发肝病。

肝病可以影响VK依赖的凝血因子合成，应慎重口服抗凝血药。

2.肾脏疾病：

肾衰时，病人对抗高血压药变得比较敏感

3.心脏疾病：

器质性心脏病是心脏对地高辛和一些抗心律失常药等药物的敏感性发生变化

三、疾病引起受体后效应机制的改变：

最典型的例子是病理因素一直强心苷受体后效应机制。

对于甲亢、严重贫血所继发的高心排出量型HF、肺源性心脏病HF风湿活动期引起的HF，使Na-K-ATP酶后效应机制受到严重影响，应用强心苷治疗效果差。

高血压、心脏瓣膜病、先心等引起的HF，受体后效应机制没有受损，应用强心苷治疗效果较好。

电解质紊乱引起的低钾血症使受到抑制，易促发强心苷毒性反应。

●疾病状态下的临床用药原则（熟悉）

课本P65表6-2能举出一两类药

第七章特殊人群的药物治疗

●胎儿的药动学特点

1.药物吸收：

绒毛膜是胎盘主要功能部分起着①物质交换②分泌某些内分泌激素的作用。

✓羊水肠道循环：

大部分药物经胎盘转运进入胎儿体内，也有少量药物经羊膜转运进入羊水中，胎儿通过吞饮羊水，使羊水中少量药物经胃肠道而被吸收，而精胎儿尿排入羊水的药物和代谢产物，也可随胎儿吞饮羊水又重吸收，形成--

2.药物分布：

①肝、脑血流量多，肝内分布较多②血脑发育不健全，药物易进入CNS③血浆蛋白含量低，因此组织中游离药物浓度较高

3.药物消除：

①经胎盘（水溶性物质难通过）②肝药酶缺乏，代谢能力低③肾小球滤过率低，肾排泄药物功能差，主要由母体消除。

●妊娠期用药的基本原则

妊娠期用药应有明确的指征。

1.采用疗效肯定、不良反应小且已清楚的老药，避免使用尚难确定有无不良影响的新药

2.小剂量有效地避免用大剂量，

3.单药有效地避免联合用药

4.在妊娠头3个月应尽量避免使用药物

5.对胎儿有影响的药物，要权衡利弊后再决定是否用药

6.若病情急需，应用肯定对胎儿有危害的药物，则应先终止妊娠后在用药。

●小儿用药剂量计算法

1.按小儿体重计算用量

小儿剂量（每日或每次）=药量/kg.次（或日）×

估计体重（kg）

体重估计值6个月前体重（kg）=3+月龄×

0.6

7-12个月体重（kg）=3+月龄×

0.5

1岁以上体重（kg）=8+年龄×

2

2.知道成人剂量而不知道每公斤体重用量时

小儿剂量=儿童年龄（岁）/20×

成人剂量

婴儿剂量=婴儿月龄（月）/150×

小儿剂量=儿童体重（kg）/成人体重（按60kg）×

小儿剂量=儿童体表面积（m2）/0.7×

3.体表面积（m2）=0.035（m2/kg）×

体重（kg）+0.1（m2）

4.按药动学参数计算C=（D×

F/τ）/Vd×

Ke

D:

剂量τ：

给药间隔F:

生物利用度Vd:

分布容积Ke:

消除速率常数C血药浓度

●老年人药动学的特点

①胃黏膜萎缩，胃酸降低②胃肠血流下降③胃肠道吸收表面积因细胞减少而下降④胃肠排空减慢，以上因素造成药物吸收下降，易出现胃肠道不良反应

2.药物分布

1机体组成变化：

体内脂肪比例增加，脂溶性药物分布容积增大滞留时间延长

2血浆蛋白结合率减低：

主要是白蛋白含量减低，应用蛋白结合率高的药物血中游离药物浓度增高；

应用碱性药物游离药物浓度降低。

3.药物生物转化：

肝重量、有功能的肝细胞数减少，肝血流量下降及肝微粒体酶活性降低等导致经肝代谢的药物在体内存留时间延长

4.药物排泄：

肾重量下降，肾血流量减少、肾小球滤过率降低、肾小管的主动分泌功能降低，使老年人肾药物排泄能力下降

●熟悉老年人用药的特殊性（P83）以及治疗药物的选择（P85）

第九章循证医学与药物治疗

●循证医学：

即遵循证据的医学，是一种科学思想和工作方法（是一种新的医学思想和方法学）。

是在维护患者健康过程中，主动地、明确地、审慎地应用目前最佳的证据作出决策，要将个人临床专业技能和经过系统研究所获得的他人最佳的临床证据有机地结合起来，应建立在对患者愿望的了解基础之上。

●循证医学的实施步骤

1.提出问题：

找准临床问题是实施循证医学的前提条件。

提出的问题大多是围绕患者诊治的中心展开，主要有：

临床概况、病因学、临床表现、鉴别诊断、治疗方案、预后方面、预防方面

2.获取有关证据;

①4S证据评价服务系统有原始研究、证据合成、循证摘要、支持系统②证据的资源：

英国医学杂志出版集团的临床证据、Cochrane系统评价资料库、疗效评价文摘库、Medline等

3.评价证据：

应严格评价证据的真实性、可靠性、实用性。

评价分五个等级。

4.应用证据解决问题：

医务工作者应根据患者的具体病情以及个人意愿，与患者或家属仔细讨论，在知情同意的前提下，决定优先处理的问题，将获得的最佳证据的结论应用到患者的治疗或者预防方案中

5.效果评估：

应进行仔细的分析和评价，认真总结，以达到丰富经验，提高专业技能，促进学术水平，提高医疗质量的目的。

6.实际工作中，上述5个步骤并非泾渭分明或必须面面俱到的，通常有三种模式把证据整合到医疗实践中：

即完全实施、使用模式、复制模式

●循证医学证据的评价方法

1.系统评价：

包括定性体统评价和定量系统评价，后者包括Meta分析

2.Meta分析：

确定有效量、异质性检验、选择效应模型和统计方法、敏感性分析

临床证据分原始研究证据和二次研究证据

●了解循证医学在药物治疗决策中的应用（P112）

●循证医学的局限性

1.是一种归纳总结的思维，其结果和结论有一定的局限

2.它本身不能提高预防和治疗效果

3.分析过程中往往忽视人种差异，忽视个体遗传背景的差异

4.缺乏客观指标和证据者无法继续循证实践

第十章神经系统常见病的药物治疗

缺血性脑血管病

●治疗原则

1.一般治疗原则：

急性缺血性脑血管病分为超早期（指发病1-6h以内），急性期（发病48h内），恢复期。

要重视超早期和急性期的处理，注意整体综合治疗，加强监护和护理，预防和治疗并发症、要加强对致病因素的治疗、预防复发。

恢复期开展康复治疗，促进功能恢复。

2.药物治疗原则：

要早期溶栓治疗，恢复血氧供应。

要改善脑循环，降低脑代谢，减轻脑水肿。

全身治疗药纠正高血糖，降低血粘度，维持水电解质平衡。

要预防脑栓塞再发，稳定患者病情，组织脑梗死进一步发展，尽可能减轻神经功能缺失，预防并发症的发生

●药物治疗

一、治疗机制：

溶栓、抗溶、降纤

二、治疗药物的选用

1.超早期（发病6h以内）采用溶栓治疗，①常用药物有阿替普酶，②必须在发病3h内使用③注意事项：

溶栓治疗同时应给予胃黏膜保护剂；

溶栓前可静滴低分子右旋糖酐或20%甘露醇注射液；

监测治疗前、中、后的血压变化；

一般出血均发生于溶栓后24h

2.急性期（发病48h内）：

1应用血液稀释疗法，常用药物为低分子右旋糖酐

2抗凝治疗，常用肝素，肝素抗凝治疗的适应症：

短暂脑缺血发作、脑血栓形成和脑栓塞，尤以短暂脑缺血发作效果最佳

3抗血小板聚集药，常用低剂量阿司匹林，既能预防和治疗脑缺血又能避免发生不良反应

4血管扩张剂常用药物有银杏叶制剂，对缺血性脑血管病有良好治疗效果

5脱水药物20%甘露醇注射液可减轻脑水肿对缩小梗死面积、预防病残有一定作用

⑥常用的钙通道阻滞剂有尼莫地平、尼卡地平、维拉帕米

6使用脑代谢活化剂如胞磷胆碱

3.恢复期：

可口服维生素E、C，银杏叶制剂等抗氧化剂，活血化瘀中药制剂，低剂量阿司匹林等达到恢复期治疗的目的。

出血性脑血管病

●治疗原则：

急性期主要治疗原则是防止进一步出血，降低颅内压。

要保持安静，尽量减少不必要的搬动。

要保持呼吸道通畅，防止脑缺氧严重，如痰液分泌较多，应早作气管切开。

一、治疗机制：

甘露醇通过渗透性脱水作用降低颅内压，是一种自由基清除剂；

尼莫地平改善脑血流，降低钙超载；

N-乙酰肝素抑制补体激活，减轻脑水肿

二、治疗药物的选用

1.控制脑水肿，降低颅内压：

甘露醇注射液与复方甘油注射液同时或交替使用，复方甘油注射液或甘油果糖注射液500ml静推；

七叶皂苷钠

2.适度降低血压，防止进一步出血：

肌注利舍平，静滴硝普钠或硝苯地平

3.止血药物的应用：

止血剂

4.人工冬眠头部降温疗法：

采用1号冬眠合剂

5.应激性上消化道出血的处理：

奥美拉唑、西咪替丁，也可从胃管注入凝血酶

6.抗癫痫药物的使用：

苯妥英钠，尽量不用地西泮类和巴比妥类

✓如何使用脱水剂，常用药物P123

癫痫

一、病因治疗：

针对病因积极治疗原发性疾病时关键

二、药物治疗原则

1.早期治疗

2.药物的选择：

常以单一用药为主，单药治疗疗效可靠，合并用药一般限于两种，避免合用化学结构类相同、作用机制类相同、毒副反应相似的药物

3.药物剂量的调整及使用方法：

从低剂量开始，耐受后在缓慢加量；

监测血药浓度，当药量增至有效浓度上限仍无效时，应更换新药

4.药物更换原则：

宜逐步替换，过渡时间一般5-7倍于药物的半衰期，至少要3-7天，切忌突然停药和更换药物

5.减量或停药原则

6.长期坚持，定期复查

一、治疗机制P128

二、治疗药物的选用P128-131

1.全身性强直阵挛发作（大发作）：

苯妥英钠、苯巴比妥、扑米酮

2.复杂部分性发作：

卡马西平

3.失神发作，即小发作：

丙戊酸疗效优于乙琥胺，但肝毒性大不作首选药

4.癫痫持续状态是指癫痫发作频繁，间歇期意识障碍不恢复，或1次发作持续30min以上者。

用地西泮加5%Glc注射液控制

癫痫持续状态威胁生命，尽快控制抽搐是抢救成功的关键，控制抽搐的原则是，先用抗癫痫药物静注，以迅速控制抽搐，紧接着给予静滴，使血药浓度维持要有效水平，以防止抽搐再发。

5.难治性癫痫：

癫痫经过三年的治疗，发作频率不但没有减少，反而发作次数增加，称--

加巴喷丁：

治疗神经痛首选药，与其他抗癫痫药合用无相加不良反应

拉莫三嗪：

强效抗癫痫药，副作用小，单用效果差，常与其他药合用