临床技能考试风湿免疫性疾病病例分析Word文档格式.docx

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Hb110g/L，WBC4.5×

109/L，N0.68，L0.23，Plt105×

109/L。

尿常规：

蛋白（++），镜检（-），尿蛋白含量0.95g/d。

抗核抗体1:

640（正常值<

1:

40），类风湿因子40IU/ml（正常值0~30IU/ml）。

要求：

根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答案纸上。

时间：

15分钟

评分标准

总分22分

一、初步诊断

4分

系统性红斑狼疮

3分

狼疮肾炎

1分

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）

5分

1.发热，脱发，光过敏，关节痛。

1.5分

2.面部红斑，口腔溃疡，头发稀疏，双膝关节压痛阳性。

3.尿蛋白阳性，尿蛋白定量>

0.5g/d。

抗核抗体阳性。

2分

三、鉴别诊断

1.复发性口腔溃疡

2.白塞病

3.类风湿关节炎

4.慢性肾小球肾炎

四、进一步检查

1.抗双链DNA抗体，抗ENA抗体，补体C3、C4。

0.5分

2.肝肾功能检查。

3.胸部X线片。

4.必要时肾活检。

5.腹部B超。

五、治疗原则

1.避免紫外线照射。

2.应用糖皮质激素。

3.应用免疫抑制剂。

4.外用药治疗面部皮疹。

9（2015年以前版本）

女性，25岁。

反复口腔溃疡、面部红斑伴发热2个月。

患者2个月前无明显原因出现反复口腔溃疡，疼痛不明显。

后出现面部暗红色皮疹。

伴间断发热，体温在38℃左右。

轻咳、无痰。

无咽痛，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，不挑食。

有明显脱发，睡眠正常。

既往对紫外线过敏，偶有双膝关节肿痛，无结核病史。

月经正常，无毒物及放射线接触史，近期未去过疫区。

查体：

T38℃，P110次/分，R20次/分，BP120/70mmHg。

头发略稀疏，面颊部暗红色皮疹，皮疹边界清楚，略高出皮面，浅表淋巴结未触及肿大。

结膜无苍白，巩膜无黄染。

舌面及颊粘膜有散在溃疡，咽部略充血，扁桃体不大。

甲状腺不大。

双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率110次/分，律齐，未闻及杂音。

腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）。

双下肢无水肿，双膝关节无水肿，压痛阳性，浮髌实验阴性，余关节无异常。

Hb130g/L，WBC7.5x109/L，分类正常，Plt205x109/L，尿常规：

尿蛋白（++），尿蛋白定量0.75g/d（正常值0-0.25g/d）。

320（正常值1：

<

100），类风湿因子16IU/ml（正常值0-20IU/ml）

（同上）时间：

一、初步诊断及诊断依据

9分

（一）初步诊断

（二）主要诊断依据

1、系统性红斑狼疮

（1）青年女性

（2）脱发，发热，紫外线过敏

（3）无痛性口腔溃疡，有面部皮疹，双膝关节压痛阳性

（4）尿蛋白阳性，抗核抗体阳性

2、狼疮肾炎

（1）符合系统性红斑狼疮诊断

（2）尿常规：

尿蛋白（++），尿蛋白定量0.75g/d

二、鉴别诊断

1、复发性口腔溃疡

2、白塞病

3、类风湿性关节炎

4、急性肾小球肾炎

三、进一步检查

1、复查血、尿常规

2、抗双链DNA抗体、抗ENA抗体、补体C3、C4

3、胸部X线片检查

4、肾活检

四、治疗原则

1、避免紫外线照射

2、应用糖皮质激素治疗

3、应用免疫抑制剂治疗

4、应用外用药治疗面部皮疹

✧知识点扩展

Ø

蝶形红斑＋光过敏＋口腔溃疡＋关节炎+ANA阳性=系统性红斑狼疮

◆鉴别：

原发性干燥综合征、特发性血小板减少性紫癜、原发性肾小球肾炎、感染性疾病、淋巴瘤。

◆辅助检查：

血常规、尿常规/尿沉渣/24h尿蛋白定量、ANA谱、补体测定、抗心磷脂抗体/狼疮抗凝物。

◆治疗：

早期大剂量糖皮质激素、规律用药注意不良反应、控制疾病活动，保护脏器功能。

2.类风湿性关节炎

中老年+对称性小关节+RF阳性=类风湿性关节炎

61（2015年）

女性，39岁。

双手、双膝关节肿痛3个月。

患者3个月前开始无明显原因出现双手、双膝关节肿胀、疼痛。

以双手指关节为主，伴有明显晨僵，时间大于1小时。

2个月前曾因乏力、关节痛到医院检查，诊为“关节炎，贫血”（具体不详），未予治疗。

发病以来无发热，无皮疹，偶有口腔溃疡，无光过敏，无口干、眼干症状，大、小便及睡眠均正常。

既往体健，无胃病和溃疡史，无银屑病病史，无外伤史。

无烟酒嗜好，不偏食。

T36℃，P96次/分，R19次/分，BP120/70mmHg。

轻度贫血貌，皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，睑结膜略苍白，巩膜无黄染，甲状腺无肿大，双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率96次/分，律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（—）。

双下肢无水肿。

左腕关节肿胀，压痛阳性：

双手2、3掌指关节肿胀，压痛阳性；

双膝关节轻度肿胀，浮髌试验（—），余关节正常。

Hb80g/L，WBC7.5×

109/L，Plt345×

尿常规（-），类风湿因子110IU/ml（正常值0~30IU/ml）。

抗环胍氨酸肽抗体58RU/ml（正常值0~5RU/ml）。

20（正常值<

40）

类风湿关节炎

1.青年女性。

2.多关节，对称性关节肿痛。

3.晨僵大于1小时。

4.无光过敏，无口干、眼干症状。

5.类风湿因子阳性，抗环胍氨酸肽抗体阳性。

2.血清阴性脊柱关节病

3.骨关节炎

4.干燥综合征

1.双手关节、双膝关节、骶髂关节X线片。

2.抗ENA抗体，抗dsDNA抗体，Coombs试验。

3.HLA-B27。

4.网织红细胞，粪隐血。

5.血清铁、铁蛋白和总铁结合力。

1.非甾体抗炎药缓解症状。

2.慢作用抗风湿药（或改变病情抗风湿药）治疗。

3.必要时免疫及生物治疗。

4.贫血治疗。

62（2015年）

男性，56岁。

双手背肿痛3周。

患者3周前劳累后出现双手背肿胀、疼痛，以右手背为主。

1周前曾到医院检查，诊为关节炎（具体不详），未予治疗。

追问病史，患者4年前即出现双手晨僵，时间约80分钟。

病后无发热，无皮疹，无口腔溃疡，无光过敏，偶腰痛，活动后无改善；

大、小便及睡眠均正常。

既往体健，无银屑病病史，无外伤史。

喜饮酒，不偏食。

一子身体健康，无遗传病家族史。

T36℃，P66次/分，R18次/分，BP120/70mmHg。

轻度贫血貌，皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，结膜无苍白，巩膜无黄染，甲状腺无肿大，双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率66次/分，律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（—），双手远端指间关节Heberden结节，双手2~4掌指关节肿胀，压痛阳性；

双手腕关节肿胀，压痛阳性：

双膝关节无水肿，有骨摩擦感。

余关节正常。

Hb120g/L，WBC7.5×

109/L，Plt330×

尿常规（-），类风湿因子69IU/ml（正常值0~30IU/ml）。

血沉80mmh。

双手X线片：

双手远端指间关节骨质增生，双手第2掌指关节，左腕关节可见小囊性变。

双膝X线片：

双膝关节间隙狭窄，多发骨刺。

1.类风湿关节炎

2.骨关节炎

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；

未分别列出各自诊断依据，扣1分）

1.类风湿关节炎：

（1）多关节、小关节、对称性关节肿痛，晨僵大于1小时。

（2）类风湿因子阳性，血沉快。

（3）双手X线片：

双手第二掌指关节，左腕关节可见小囊性变。

2.骨关节炎：

（1）双膝关节疼痛，双手Heberden结节。

（2）X线片：

双手远端指间关节骨质增生，双膝关节间隙狭窄，多发骨刺。

1.血清阴性脊柱关节病

2.痛风

3.筋膜炎

1.抗环胍氨酸肽抗体，CRP。

2.HLA-B27，血尿酸。

3.骶髂关节X线片。

2.可使用小剂量糖皮质激素缓解症状。

3.使用慢作用抗风湿药（或改变病情抗风湿药）治疗。

4.必要时免疫及生物治疗。

4.骨关节炎治疗（氨基葡萄糖等）

10（2015年以前版本）

女性，50岁，多关节肿痛12个月。

患者12个月前开始无明显原因出现全身多个关节肿胀、疼痛。

关节疼痛以双手指关节和腕关节为主，伴有明显晨僵：

时间大于1小时，3个月前曾到医院检查，诊断为“关节炎”（具体不详），未予治疗。

病后无发热，无皮疹，无口腔溃疡，光过敏，大小便及睡眠均正常。

既往体健，无胃病和痔疮史，无外伤病史。

子女身体健康，无遗传病家族史。

T36℃，P86次/分，R18次/分，BP120/70mmHg。

轻度贫血貌，皮肤未见皮疹和出血点。

浅表淋巴结未触及肿大。

结膜略苍白，巩膜无黄染。

双肺未闻及干湿性啰音。

心界不大，心率86次/分，律齐，未闻及杂音。

双手腕关节肿胀，压痛阳性。

双手2、3掌指关节肿胀，压痛阳性。

Hb80g/L，WBC7.5x109/L，Plt345x109/L，尿常规（-），类风湿因子110IU/ml（正常值0-20IU/ml）。

抗环胍氨酸肽抗体60RU/ml（正常值0-5RU/ml）。

1、中年女性

2、多关节、小关节、对称性关节肿痛

3、晨僵大于1小时

4、轻度贫血貌结膜略苍白双手2、3掌指关节腕关节肿胀压痛阳性

5、类风湿因子+，抗环胍氨酸肽抗体+，血常规示贫血和血小板增高

1、骨关节炎

2、血清阴性脊柱关节病

3、系统性红斑狼疮

1、粪隐血

2、骨髓检查和铁染色

3、双手部X线片

4、HLA-B27

5、抗核抗体，Coombs'

试验

1、应用非甾体类抗炎药缓解症状

2、应用改变病情风湿药治疗

3、免疫及生物治疗

类风湿关节炎

中老年女性+对称性小关节+RF阳性=类风湿性关节炎

强直性骨关节炎、银屑病关节炎、痛风、感染性关节炎。

抗CCP抗体、抗核抗体/抗ENA抗体、血常规、肝肾功能、关节X线。

对症治疗改善症状、规律运用改变病情抗风湿药物、注意药物不良反应。