广东实验室资质认定申请表71Word下载.docx
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地址:
邮编:
传真:
E-mail:
负责人:
职务:
电话:
手机:
联络人:
职务:
电话:
手机:
1.2所属法人单位名称(若实验室是法人单位的此项不填):
传真:
E-mail
职务:
电话:
1.3主管部门名称(若无主管部门的此项不填):
传真:
E-mail:
职务:
电话:
1.4实验室设施特点:
固定□临时□可移动□多场所□
1.5法人类别
1.5.1独立法人实验室
社团法人□事业法人□企业法人□其他□
1.5.2实验室所属法人(非独立法人实验室填此项)
2.申请类型及证书状况
2.1计量认证
首次□扩项□复查□其他□
2.2计量认证+授权
2.3计量认证+验收
2.4获取证书情况:
计量认证证书编号:
证书有效截止日:
授权证书编号:
验收证书编号:
3.申请资质认定的专业类别:
4.实验室资源:
4.1实验室总人数:
名
高级专业技术职称名,占%;
中级专业技术职称名,占%;
初级专业技术职称名,占%;
其他名,占%
4.2实验室资产情况:
固定资产原值:
万元;
仪器设备总数:
台(套)
产权状况:
自有□%租用□%合资□%
4.3实验室总面积:
检测室面积:
温恒面积:
户外检验场地面积:
4.4多场所名称地点(适用时):
5.附表:
附表1:
申请资质认定检测能力表。
附表2.1:
授权签字人申请一栏表
附表2.2:
授权签字人申请表
附表3:
组织机构框图
附表4:
实验室人员一览表
附表5:
仪器设备(标准物质)配置一览表
6.提交材料清单:
(一)独立法人实验室提供:
1.《实验室资质认定申请书》(一份,附规定格式电子文本)
□
2.有效的营业执照(或事业单位法人证书及其他法人证明文件)复印件(各一份,需提交原件核对)
3.有效的组织机构代码证复印件(各一份,需提交原件核对)
4.固定检测场所证明文件(房产证或房屋租赁合同)复印件(一份;
提交房屋租赁合同的需同时提交出租方的房产证等)
5.检测/校准设备独立调配的证明文件(如检测设备购置发票、设备投标证明文件等)复印件(一份)
6.专业技术人员(包括技术管理者与授权签字人)、管理人员劳动关系证明(社保部门盖章确认的社保证明)复印件(一份,需提交原件核对)
7.专业技术人员资质证明复印件(各一份,需提交原件核对)
8.检测操作人员培训上岗证明复印件(一份,需提交原件核对;
从事特殊检测/校准业务人员应提供相应的资质证明)
9.法定代表人的身份证件复印件(一份)
10.委托他人办理的,提交加盖申请人印章的书面委托书和被委托人的身份证件复印件(一份;
需提交被委托人身份证件原件核对)
(二)非独立法人实验室提供“第
(一)项独立法人实验室”中除“第2点”、“第3点”以外的其他全部材料,另外还需提供:
1.所属法人单位营业执照(或事业法人证书及其他法人证明文件)和组织机构代码证复印件(各一份,需提交原件核对)
2.法人授权文件(一份)
3.实验室设立批文(一份)
4.最高管理者的任命文件(一份)
5.独立账户和独立核算证明(一份)
(三)外资实验室提供“第
(一)项独立法人实验室”所有材料,另外还需提供:
1.我国境内会计师事务所出具的注册资本证明(一份)
2.境外从事相关检测、校准业务的证明(即所在国家或地区颁发的检验检测资格认定证书)复印件(一份,需提交原件核对;
需同时提交中文翻译文本,并附我国公证机构出具的原件与中文翻译文本一致的证明文件)
3.参加能力验证的情况及证明(一份)
7.实验室声明:
7.1本实验室遵守《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国标准化法》、《中华人民共和国产品质量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《实验室和检查机构资质认定管理办法》等相关法律、法规及规章的规定。
7.2经对照《实验室资质认定评审准则》及相关规定,本实验室满足实验室资质认定评审准则就及相关规定要求。
7.3本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息。
7.4本实验室按规定交纳资质认定所需费用。
实验室法定代表人签名:
日期:
实验室被授权人签名:
日期:
(非法人实验室填此项)
申请资质认定检测能力表
序号
检测产品/类别
检测项目/参数
检测标准(方法)名称及
编号(含年号)
限制范围或说明
名称
注:
①“检测产品/类别”按领域类别、产品类别、产品,或领域类别、参数类别、参数分类排序。
如申请项目既有产品又有参数须分别填表;
②申请资质认定的检测能力,依据标准一般为国家、行业、地方标准,其他标准或方法应在“说明”中予以注明;
③“限制范围或说明”指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制。
④多场所的实验室,应按地点分别填写本表。
姓名
职务/职称
申请授权签字领域
备注
正体
签名
机构负责人签名:
实验室名称:
姓名:
性别:
出生年月:
职务:
职称:
文化程度:
部 门:
电 话:
传 真:
电子邮件:
申请签字的领域:
何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训:
工作经历及从事实验室工作的经历:
申请人签字:
相关说明(若授权领域有变更应予以说明):
申请人每人填写一张。
组织机构框图
独立法人实验室组织机构框图
实验室名称为:
开户银行帐号为:
非独立法人实验室组织机构框图
①独立法人的画出本实验室内、外(行政或业务指导)部关系;
②非独立法人的画出本实验室在母体法人中所处位置,表明实验室的内、外部关系;
③直接(属行政)关系用实线连接,间接(属业务指导)关系用虚线连接;
④有独立帐号的,请在此页的空白处加盖有本实验室名称和开户银行帐号的印章。
性别
年龄
文化程度
职称
所学专业
从事本技术领域年限
现在部门
岗位
本岗位
年限
第页,共页
备注栏内填写:
“正式人员”、“合同制人员”。
实验室地址:
第 页,共页
检测项目/参数
标准条款/
检测细则编号
仪器设备名称、
型号/规格
技术指标
溯源方式
有效截止日期
测量范围
准确度等级/
不确定度
①申请时,该表的前五列与《申请书》附表1对应,为了简化此表的填写,参数相同的不重复填写。
序号可以不连续。
②溯源方式填写:
检定、校准、自校准等;
③多场所的实验室,按地点分别填写本表。