最新诊疗常规消化诊疗常规改Word下载.docx
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第一部分诊断内镜
第一节上消化道内镜检查………………………………………………………………………（47）
第二节电子结肠镜检查…………………………………………………………………………（49）
第三节无痛胃肠镜检查…………………………………………………………………………（50）
第四节色素内镜检查……………………………………………………………………………（51）
第二部分治疗内镜
第一节非食管静脉曲张出血内镜治疗…………………………………………………………（51）
第二节食管、胃底静脉曲张及出血内镜治疗…………………………………………………（53）
第三节消化道息肉内镜下治疗…………………………………………………………………（54）
第四节粘膜切除活检及早期癌切除……………………………………………………………（56）
第五节贲门失弛缓症肉毒毒素注射治疗………………………………………………………（57）
第六节消化道狭窄扩张及支架置入术…………………………………………………………（57）
第七节内镜逆行胰胆管造影检查（ERCP）………………………………………………………（59）
第八节经内镜十二指肠乳头括约肌切开术（EST术）…………………………………………（60）
第九节内镜下胆管引流术………………………………………………………………………（62）
第十节上消化道异物内镜处理…………………………………………………………………（65）
附录二：
消化科常用操作诊疗常规
第一节腹腔穿刺………………………………………………………………………………（66）
第二节灌肠术…………………………………………………………………………………（67）
第三节三腔两囊管压迫止血术………………………………………………………………（67）
第四节肝组织穿刺活检术……………………………………………………………………（68）
第五节自身腹水浓缩回输术…………………………………………………………………（69）
第一章食管疾病
第一节胃食管反流病
【概论】
胃食管反流病（gastroesophagealrefluxdisease,GERD）系指胃和（或）十二指肠内容物反流入食管引起不适症状和（或）并发症的一种疾病。
GERD可分为反流性食管炎（refluxesophagitis,RE）和非糜烂性反流病（non-erosiverefluxedisease,NERD）两种类型。
【诊断要点】
一、症状与体征
1、胃食管反流:
如反酸、反食、反胃、嗳气等，多在餐后加重，平卧或驱体前屈时易出现。
2、食管刺激症状：
如胸骨后或剑突下烧灼感或疼痛、吞咽疼痛等。
3、食管外症状：
如咳嗽、咽部异物感、棉团感或堵塞感、咽喉炎、口腔溃疡、副鼻窦炎等。
偶见夜间呛咳、吸入性肺炎、支气管哮喘等。
4、并发症：
上消化道出血、食管狭窄、食管腺癌等。
5、一般无明显体征，严重的可出现呕血或黑便；
如反复哮喘疑及本病，可配合肺部听诊，通常可闻及哮鸣音。
二、辅助检查
1、内镜及病理活检：
对拟诊患者一般先行内镜检查，内镜及病理检查对诊断及评估本病的严重度有重要价值。
目前GERD的内镜下分级标准多采用1994年制定的洛杉矶标准。
A级：
食管黏膜有破损，但无融合，病灶直径<
0.5cm。
B级：
食管黏膜有破损，但无融合，病灶直径>
C级：
食管黏膜有破损且有融合，范围<
食管周径的75%。
D级：
食管黏膜有破损且有融合，范围>
食管黏膜有明显糜烂、结节，或齿状线上发现有孤立性红斑等，应进行病理活检，以确定有无Barrett食管或癌变。
2、食管X线检查：
食管钡餐检查可显示有无粘膜病变、狭窄、食管裂孔疝等。
3、24小时食管PH监测：
已作为GERD诊断的金标准。
正常食管24hpH<
4的时间应小于4%，超过此值即认为食管有酸暴露，是诊断胃食管反流的有力证据。
4、食管测压。
三、鉴别诊断
1、以上腹部疼痛为主者应与消化性溃疡、胆囊疾病相鉴别；
2、以胸痛为主者应与心源性胸痛相鉴别；
3、有吞咽困难者应与食管癌和贲门失弛缓症相鉴别。
【治疗原则】
一、治疗目的
愈合食管炎症，消除症状，预防复发和防止并发症。
二、治疗方案
1、一般治疗饮食以易消化的食物为主，忌食辛辣、避免高脂肪、巧克力、咖啡、浓茶等饮食,戒烟、酒，控制体重，减轻腹压，睡前3小时不进食；
严重反流者睡眠时可抬高床头15-20cm。
2、药物治疗
（1）抑酸药：
是治疗反流性食管炎的主要药物，开始先用药6～8周使食管炎愈合，以后减量维持，防止复发，常用药物有：
质子泵抑制剂：
如奥美拉唑20mg每日1-2次；
埃索美拉唑20mg每日1-2次；
兰索拉唑30mg每日1-2次；
雷贝拉唑10mg每日1-2次；
泮托拉唑40mg每日1-2次。
H2受体阻滞剂；
如雷尼替丁150mg每日2次；
法莫替丁20mg每日2次。
（2）抗酸药及粘膜保护剂：
如铝镁加混悬液15ml每日3次；
复方谷氨酰胺颗粒660mg每日3次,；
硫糖铝片1.0g每日3次等。
（3）促胃肠动力药：
莫沙比利每次5-10mg，每日3次，餐前服用；
多潘立酮10mg，每日3次，餐前服用。
（4）抗抑郁或焦虑治疗：
对久治不愈或反复发作者，应考虑精神性疾病的可能。
3、手术治疗、药物治疗无效或有食管狭窄者内镜治疗无效者，可考虑外科治疗；
对内科治疗无效或不能耐受长期服药及由反流引起的严重呼吸道疾病，可行胃底折叠术；
对Berrett食管疑有癌变者，应手术治疗。
5、GERD的内镜下治疗
（1）食管狭窄：
内镜下食管扩张术治疗。
（2）Barrett食管：
使用PPI并长期维持治疗，出现重度不典型增生或早期食管癌应及时行超声内镜检查有助于了解病变的深度及性质，可选择内镜下ESD术。
（3）出血者按上消化道出血处理。
（4）抗反流手术治疗：
包括内镜下腔内折叠术，一定程度能改善BE患者的反流症状，但不影响自然病程，远期疗效有待证实。
第二节贲门失迟缓症
【概述】
贲门失迟缓症（achalasia）：
是由于食管贲门部的神经肌肉功能障碍所致的食管功能性疾病。
其主要特征是食管缺乏蠕动，食管下端括约肌（LES）高压和对吞咽动作的松弛反应减弱。
临床表现为吞咽困难、胸骨后疼痛、食物反流以及因食物反流误吸入气管所致咳嗽、肺部感染等症状。
一、症状
1、吞咽困难
无痛性吞咽困难是本病最常见最早出现的症状，占80%~95%以上。
起病症状表现多较缓慢。
吞咽困难多呈间歇性发作，常因情绪波动、发怒、忧虑、惊骇或进食生冷和辛辣等刺激性食物而诱发。
病初咽下困难时有时无，时轻时重，后期则转为持续性。
2、食物反流和呕吐
贲门失弛缓症的患者食物反流和呕吐发生率可达90%。
随着吞咽困难的加重，食管的进一步扩张，相当量的内容物可潴留在食管内数小时或数日之久。
呕吐多在进食后20~30分钟内发生，可将前一餐或隔夜食物呕出，在并发食管炎、食管溃疡时，反流物可含有血液。
患者可因食物反流、误吸而引起反复发作的肺炎、气管炎，甚至支气管扩张或肺脓肿。
3、疼痛
约占40%～90%贲门失弛缓症的患者有疼痛的症状，性质不一，可为闷痛、灼痛、针刺痛、割痛或锥痛。
疼痛部位多在胸骨后及中上腹；
疼痛发作有时酷似心绞痛，甚至舌下含硝酸甘油片后可获缓解。
随着吞咽困难的逐渐加剧，梗阻以上食管的进一步扩张，疼痛反可逐渐减轻。
4、体重减轻
体重减轻与吞咽困难影响食物的摄取有关。
病程长久者可有体重减轻，营养不良和维生素缺乏等表现。
5、其他
贲门失弛缓症患者常可有贫血，偶有由食管炎所致的出血。
在后期病例，极度扩张的食管可压迫胸腔内器官而产生干咳、气急、紫绀和声音嘶哑等。
1、X线食管钡餐透视：
是诊断本病的首选方法。
钡剂通过贲门较困难，食管下端呈漏斗形狭窄（鸟嘴状），黏膜纹理正常，上端食管扩张、延长和弯曲，无蠕动。
2、内镜检查：
可见食管上端扩张，蠕动差，常伴炎症存在。
食管内可见大量食物和液体潴留，贲门口紧闭，内镜通过有阻力，但均能通过，黏膜正常。
若不能通过则要考虑有无其他器质性疾病。
3、食管测压：
吞咽后LES松弛障碍，无蠕动，LES压力升高，不能松弛或短暂松弛，食管内压高于胃内压。
1、反流性食管炎伴食管狭窄：
有反酸、烧心、吞咽困难等症状，PPI治疗有效，但食管钡餐透视无典型鸟嘴样改变，LES压力低，且低于胃内压力。
2、恶性肿瘤：
如食管癌、贲门胃底癌等侵犯肌间神经丛或环绕食管远端压迫食管，可出现相似吞咽困难等表现，但内镜下活检和CT可鉴别。
3、弥漫性食管痉挛：
有吞咽困难等症状，但钡餐透视显示为强烈的不协调的非推进型收缩，呈现串珠样或螺旋状改变。
LES压力正常。
4、继发性贲门失弛缓症：
锥虫病、淀粉样变性、特发性假性肠梗阻、迷走神经切断术等也可引起类似贲门失弛缓症表现，但这些病均累及食管以外其他器官以鉴别。
治疗目的：
不同程度解除LES的松弛障碍，降低LES压力，预防并发症。
一、一般治疗：
规律生活，避免情绪紧张，饮食宜细软、多嚼，避免过冷或过热的食物。
二、药物治疗：
1.镇静解痉:
如1%普鲁卡因溶液10ml,每日3次。
2.硝酸甘油和钙离子拮抗剂，如硝酸甘油0.6mg每日3次，餐前15分钟舌下含服，或硝酸异山梨醇酯10mg每日3次，或硝苯地平10mg每日3次。
三、内镜下治疗：
1、内镜下LES内注射肉毒素：
简单、安全且有效，但肉毒素可在几天后降解。
因此，若要维持治疗，需反复注射。
注意：
使用前需皮试，预防过敏反应。
2、食管扩张治疗：
食管扩张术是目前治疗贲门失弛缓症最有效的非手术治疗，近期、远期疗效均优于其它非手术治疗，但有1%～5%穿孔的风险。
3、治疗进展:
经口内镜下肌切开术（Peroralendoscopicmyotomy,POEM）：
通过内镜下贲门环形肌层切开，最大限度地恢复食管的生理功能并减少手术的并发症，治疗贲门失迟缓症，取得了良好的效果，且反流性食管炎发生率低。
由于POEM手术时间短，创伤小，恢复快，疗效可靠，或许是目前治疗贲门失弛缓症的最佳选择,但该技术难度较大,有出现穿孔等并发症之风险。
4、手术治疗：
分为开放性手术和内镜下微创性手术两种。
第三节食管癌
食管癌（esophagealcarcinoma）是原发于食管黏膜上皮的恶性肿瘤，主要为鳞癌和腺癌，以鳞状上皮癌多见，临床上以进行性吞咽困难为进展期最典型的症状。
早期食管癌的病理形态分型：
隐伏型（充血型）、糜烂型、斑块型和乳头型。
中晚期食管癌的病理形态分型：
髓质型、蕈伞型、溃疡型和缩窄型。
组织学分类：
90%为鳞癌，少数为来自Barret’s食管的腺癌、鳞腺癌。
1、早期症状：
无典型症状，可有胸骨后不适、烧灼感、针刺样或进食轻度哽咽感等。
2、中晚期症状：
典型症状为进行性吞咽困难，食管梗阻时可伴有食物反流、咽下疼痛等，长期摄食不足可引起营养不良、消瘦与恶病质。
肿瘤压迫喉返神经导致声音嘶哑、呛咳；
侵犯膈神经可导致呃逆；
出现肝转移可导致黄疸；
发生骨转移可引起疼痛；
肿瘤侵及相邻器官并发生穿孔时，可发生食管气管瘘、纵隔脓肿、肺炎、肺脓肿等，侵犯主动脉可造成致死性大出血。
3、体征：
早期体征可缺如。
晚期可出现消瘦、贫血、营养不良、脱水、恶病质等。
出现转移后，常可触及肿大而质硬的浅表淋巴结或肿大而有结节的肝脏，少数病人可出现腹腔或胸腔积液。
1、内镜检查与活组织检查：
胃镜是诊断食管癌首选方法。
色素内镜、电子染色内镜、放大内镜及共聚焦激光显微内镜有助于提高早期食管癌的检出率。
早期食管癌X线钡餐造影的征象有：
粘膜皱襞增粗、迂曲或中断；
食管边缘毛刺状；
小充盈缺损与小龛影；
局限性管壁僵硬或有钡剂潴留。
中晚期食管癌见病变处管腔不规则狭窄、充盈缺损、管壁蠕动消失、粘膜紊乱、软组织影以及腔内型的巨大充盈缺损。
3、CT扫描：
可清晰显示食管与邻近纵隔器官的关系，有助于制定外科手术方式。
4、超声内镜：
可判断食管癌的壁内浸润深度、异常肿大的淋巴结及病变与胸主动脉等周围器官的关系，有助于决定手术方式及判断预后等。
5、食管粘膜脱落细胞检查：
主要用于食管癌高发区普查。
6.其他检查：
PET-CT可发现病灶，并有助于判断远处转移。
此外，目前尚无诊断食管癌的特异性肿瘤标志物。
1、贲门失驰缓症：
呈间歇性吞咽困难，X线吞钡检查可见贲门呈漏斗或鸟嘴状，食管下段明显扩张，粘膜光滑。
2、胃食管反流病：
典型表现为烧心、吞咽性疼痛或吞咽困难。
内镜检查可有粘膜充血、糜烂或溃疡，病检可帮助诊断。
3、食管良性狭窄：
多有误服强酸或强碱病史，或食管手术史。
内镜检查可明确诊断。
一、手术治疗：
早期切除常可达到根治效果。
二、放射治疗：
食管鳞癌对放射治疗比较敏感，适用于手术难度较大的上段食管癌和不能切除的中下段食管癌，也可用于术前或术后放疗。
三、化疗：
联合化疗或序贯放化疗可提高疗效。
四、内镜介入治疗：
1、早期食管癌：
也可以行①内镜下粘膜切除术：
适用于病灶<
2cm，无淋巴结转移的粘膜内癌。
②多环套扎黏膜切除术，③内镜下黏膜剥离术
2、进展期食管癌：
无手术条件或患者不愿意手术、放疗等可以
（1）单纯扩张：
是治疗食管癌性狭窄的姑息疗法,方法简单，但食管狭窄易复发，多需反复扩张。
（2）内镜下食管支架植入术：
是治疗食管癌性狭窄的姑息疗法。
（3）有条件的医院可以行内镜下癌肿消融术。
第二章胃炎
第一节急性胃炎
急性胃炎（acutegastritis）系由不同病因引起的胃粘膜急性炎症和损伤。
常见病因有酒精、药物、应激、感染、十二指肠液反流、胃粘膜缺血、缺氧、食物变质和不良因素、腐蚀性化学物质及放射损伤或机械损伤等。
常见症状为上腹痛、恶性、呕吐和食欲减退。
临床可分为单纯性、糜烂性、腐蚀性和化脓性。
急性糜烂性胃炎
急性糜烂性胃炎（acuteerosivegastritis）又称急性糜烂出血性胃炎、应激性溃疡或急性胃粘膜病变，是上消化道出血的重要病因之一，约占上消化道出血的20%。
一、病史、症状与体征
1、病因：
（1）药物：
如服用阿司匹林、对乙酰氨基酚、吲哚美辛等非甾体类药物，应用糖皮质激素、化疗药物、氯化钾、某些抗生素等。
（2）应激：
严重感染、创伤、颅内高压、严重烧伤、大手术、休克、过度紧张等。
（3）物理因素：
鼻胃管、异物及各种微创治疗，放射治疗，酒精等。
（4）感染:
沙门菌等。
2、症状：
上腹部饱胀、隐痛、食欲减退、嗳气、恶心、呕吐，由于沙门菌引起者常伴有腹泻、发热，严重者有腹水、酸中毒或休克等。
上腹部或脐周轻压痛，肠鸣音活跃。
1、血常规：
周围血白细胞总数增加，中性粒细胞增多，贫血。
2、疑有出血者应作呕吐物或粪便隐血实验。
感染因素引起者，应作粪便常规和培养。
3、胃镜检查：
可出现散在糜烂、出血灶及粘膜水肿等。
轻度48小时内愈合，不留痕迹。
早期急诊胃镜检查可帮助明确诊断。
4、X线钡餐检查：
病变粘膜粗糙、局部压痛及激惹。
无诊断价值。
有上腹部疼痛者，应与急性胰腺炎、消化性溃疡、胆囊炎、胆结石及胆管炎等相鉴别。
一、治疗目的：
去除病因，治疗原发病，减少并发症。
1、暂禁饮食或进清淡饮食，休息。
2、支持和对症治疗：
补液，维持水电解质平衡。
腹痛者可应用阿托品或654-2。
3、药物治疗：
（1）抑酸药物：
奥美拉唑等质子泵抑制剂、雷尼替丁等H2受体阻滞剂。
不能口服者可用静脉滴注。
（2）胃粘膜保护剂和抗酸剂：
复方谷氨酰胺颗粒、铋剂等。
4、细菌感染者应用抗菌素。
5、急性出血按上消化道出血处理，严重者可应用生长抑制素及其类似物。
第二节慢性胃炎
慢性胃炎（Chronicgastritis）系指不同病因引发的胃粘膜慢性炎症和（或）腺体萎缩性病变。
病因主要与幽门螺杆菌（HP）感染有关。
目前胃镜及活检组织病理学检查是诊断和鉴别诊断慢性胃炎的主要手段。
分型：
慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎和特殊类型胃炎。
一、临床表现：
上腹疼痛不适、饱胀、早饱、嗳气、恶心等消化不良症状。
1、胃镜及活组织检查：
最可靠的诊断方法。
内镜诊断以2000年5月全国慢性胃炎讨会共识意见为依据。
（1）分类：
内镜下慢性胃炎分为浅表性胃炎（又称非萎缩性胃炎）和萎缩性胃炎，如同时存在平坦糜烂、隆起糜烂或胆汁反流，则诊断为非萎缩性或萎缩性胃炎伴糜烂或伴胆汁反流。
（2）病变的分布范围：
胃窦、胃体和全胃。
（3）诊断依据：
非萎缩性胃炎表现为红斑（点、片状、条状），黏膜粗糙不平，出血点/斑；
萎缩性胃炎表现为黏膜呈颗粒状，血管透露，色泽灰暗，皱襞细小。
（4）活检取材：
取5（胃窦小弯及大弯、胃角小弯、胃体前后壁）块标本，并向病理科提供取材部位、内镜所见和简要病史。
2、幽门螺杆菌（Hp）检测:
有多种方法，如组织学、尿素酶、细菌培养、粪便Hp抗原检测等，现以C13或C14尿素呼气试验和内镜下取粘膜组织作快速尿素酶试验比较方便。
3、X线钡餐检查：
主要用于排除消化性溃疡和胃癌等疾病。
1、有消化不良的症状持续者应与功能性消化不良相鉴别；
2、有周期性、节律性上腹部疼痛应与消化性溃疡相鉴别。
一、治疗目的①去除病因；
②改善症状。
1、Hp阳性的胃炎：
对有胃癌家族史、伴糜烂、十二指肠炎及中度以上胃粘膜萎缩及肠化生、异型增生等应根除Hp（见消化性溃疡章节）1种PPI+2种抗生素+1种铋剂。
2、Hp阴性的胃炎：
如十二指肠胃反流可采用保护胃黏膜、改善胃肠动力等药物；
胃粘膜营养因子缺乏可补充复合维生素。
3、消化不良症状的治疗：
应用促胃肠动力药、抑酸剂、消化酶类及胃粘膜保护剂等。
4、异型增生的治疗：
可应用α-胡萝卜素、维生素C、维生素E及叶酸等，对重度不典型增生经治疗不能逆转者可考虑手术治疗。
5、中药治疗：
萎缩性胃炎可给予养胃的中药治疗。
6、伴恶性贫血者应给予叶酸和维生素B12治疗。
第三章消化性溃疡
消化性溃疡（pepticulcer）是指胃肠黏膜发生的炎性缺损，通常与胃液的胃酸和消化作用有关。
主要指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡（gastriculcer,GU）和十二指肠溃疡（duodenalulcer,DU）。
但亦包括食管下端和胃空肠吻合术后的吻合口、空肠以及具有异位胃粘膜的Meckel憩室等部位的溃疡。
消化性溃疡的发生是由于胃黏膜的损害因素（幽门螺杆菌感染、胃酸和非甾体抗炎药等）大于防御因素（胃黏膜屏障、黏液、黏膜血流、细胞更新及前列腺素等）所致。
溃疡的黏膜损伤超过黏膜肌层，不同于糜烂。
临床上，DU比GU多见，两者之比约为2～3:
1，DU多见于青壮年，GU多见于老年。
一、临床表现临床上以慢性病程、周期性发作、节律性上腹疼痛为特征。
1、上腹部疼痛：
部位在上腹部、剑突下；
呈隐痛、钝痛、烧灼痛、剧痛或饥饿不适感；
疼痛特点：
①慢性过程，可达数年或10余年；
②反复或周期性发作，发作有季节性，典型者多在季节变化时发生，如秋冬和冬春之交发病；
③部分病人有与进餐相关的节律性上腹痛，餐后痛多见于GU，饥饿痛或夜间痛、进餐缓解多见于DU；
④腹痛可被抑酸剂缓解。
2、其它症状：
可伴有反酸、烧心、嗳气、恶心、呕吐和食欲减退等。
活动期可有剑突下局限性压痛。
（1）上消化道出血：
PU是上消化道出血中最常见的病因。
表现呕血、黑便，甚至晕厥。
（2）穿孔：
急性穿孔时可有突发的剧烈腹痛伴腹肌紧张；
慢性穿孔可有固定的上腹剧痛，放射至后背部。
（3）幽门梗阻：
呕吐宿食，
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