虫哥说图 4.docx
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虫哥说图4
照例本帖由亲们来纠错，虫哥修改，心脏超声切面解剖插图有点多，错误在所难免，另外有什么亲们特别想了解帖子里又没写的知识点大家可以跟帖提出，虫哥尽力满足。
可以这样说，超声心动图是心血管专科中仅次于心电图的另一大知识体系。
在国外医学界超声心动图始终是隶属于心血管专科，超声心动图学奠基人Edler博士本身也是临床医生。
在美国一般心血管专科医生都要经过规范的超声心动图培训，达到一定操作例数才能获得专科准入资格。
这样做有个好处，心血管医生对心脏解剖和超声的基础知识有较系统的学习和实践。
这些技能对于心血管医生日后的工作很有帮助。
因此我们心内科医生也不能仅仅停留在阅读超声报告结论的层面上。
超声心动图回归心血管专科是日后学科发展的必然趋势，心血管专科医生需要充分的参与到超声心动图基本知识的实践和基本技能的培训中来，即使一些医院没有系统开展相关学习和培训，我们也应当有意识的到超声心动图室去交流，为自己创造实践的机会。
理论是实践的基础，在进入超声心动图室之前，学习一些超声心动图的基础知识是十分必要的。
王新房教授的超声心动图学（目前已经出到第四版）是当之无愧的经典之作，当然如果大家没有阅读大部头的热情，找一些超声心电图著作的的轻骑兵入门也是个不错的选择，张贵灿—的超声心动图学基础与临床是一本不错的入门书籍，当然仁者见仁，相关优秀著作还很多。
一般超声心动图著作编排结构基本如下：
前面是总论，后面是各论。
总论穿插介绍的基本是两大知识点1、超声切面的解剖结构2、超声基本物理学原理。
各论是各种心血管疾病超声心动图的具体表现。
最后就是总结和展望，一本二维超声学的编排大多如此。
因为虫哥这个章节是以解剖学作为主线展开，所以介绍的重点自然是超声切面解剖，其它的内容亲们有兴趣可以自己找相关教材学习。
在心脏超声切面解剖介绍中多少会涉及超声基本物理学原理所以在开篇之前对超声基本物理学原理做个最简要说明，主要有二维超声、M超、多普勒超声这三大块。
二维超声---这个大家比较容易理解，超声探头射出的是一束扇形超声波平面，不同组织对超声波反射不同，这些反射回来的声波被探头吸收后经计算机处理，重建形成二维解剖形态。
简单的说大家可以把二维超声理解成一个切片的刀，它可以对心脏进行不同角度切片，观察他们解剖形态，而如何解读这些切面解剖就是虫哥说图第四篇的重点。
M超，它和二维超声不同它不是一个扇形的平面，它只是一束声线，就像一根探针扎进心脏是个一维解剖，这个就有点难理解---三维是个空间结构，二维是个平面结构，这个大家都好想象，一维只是个线性结构，上面有不同发射光点随着组织的活动在跳跃，这个有什么用？
别着急，虫哥举个例子大家就明白了，亲们都做过心电图，接好导联，调到II导，在描记之前指针就在上下波动，如果我们没压开始键，相信谁也不可能从指针上下抖动中看出什么信息，但是一旦开始走纸，这根指针就在图纸上描记出各种有意义的波形。
Ok，我们不妨把指针想象成二尖瓣上那个亮点，一旦开始走纸是不是它就划出二尖瓣活动轨迹？
如果二尖瓣狭窄是不是它的上下波动轨迹就跟正常不同?
心电图有不同肢导、胸导，同样M超在不同采样部位可以描记各个瓣膜和心肌组织活动轨迹对吧，----------恭喜你已经知道M超的基本工作原理。
频普多普勒超声----多普勒效应是频普多普勒超声的理论基石，主要内容可以简述为声源移向观察者声音频率会增高，声源远离观察者时声音频率会降低高。
这个理论由奥地利物理琴·约翰·多普勒于1842年提出，多普勒这个名称就是为了纪念这位伟大的物理学家。
如果上面文绉绉的提法大家理解困难的话虫哥举个例子：
火车汽笛的声高频率是不变的，但是火车向着我们急速迎面驶来我们会觉得声音越来越刺耳，反之则越来越低沉，这样大家明白了吧。
如果一束血流向我们射来，我们发出一束超声波，因为血流在向我们运动，反弹回来的这束声波频率也会发生变化，那么通过计算频率变化差值是不是就可以计算出血流速度？
这个可是个了不起的思路，1955年日本学者里村茂夫将多普勒效应用于心脏检查开启超声心动图临床应用的新篇章。
有了血流速度利用流体力学连续方程计算出血流面积，利用伯努利方程计算出血流压差，利用近端血流等速面方程计算出反流量，所以有了血流速度我们就有了一切。
那么彩色多普勒又是什么？
它是利用多普勒技术结合彩色数字扫描转换技术应用红、蓝主色调显示心腔内血流，朝向探头的血流编码为红色，速度越快红色越鲜艳，背离探头血流编码为蓝色，速度越快蓝色越鲜艳。
与平均速度差异程度用绿色表示，简单理解如湍流就表现为花斑样混合色，这样不同方向和速度的血流可以用红黄蓝绿白等色调直观叠加到二维超声切面上。
上面的主要都是针对血流，如果超生探头针对是心脏组织运动如二尖瓣环，就是组织多普勒
还有很多超声物理学概念对二维超声理解也很重要，如近场、远场，高频、低频，脉冲宽度、声速宽度，脉冲重复频率、尼奎斯特效应等虫哥就不再一一说明。
亲们看完了上面铺垫我们正式进入虫哥说图（四）-------心脏超声切面解剖。
照例本帖由亲们来纠错，虫哥修改，心脏超声切面解剖插图有点多，错误在所难免，另外有什么亲们特别想了解帖子里又没写的知识点大家可以跟帖提出，虫哥尽力满足。
可以这样说，超声心动图是心血管专科中仅次于心电图的另一大知识体系。
在国外医学界超声心动图始终是隶属于心血管专科，超声心动图学奠基人Edler博士本身也是临床医生。
在美国一般心血管专科医生都要经过规范的超声心动图培训，达到一定操作例数才能获得专科准入资格。
这样做有个好处，心血管医生对心脏解剖和超声的基础知识有较系统的学习和实践。
这些技能对于心血管医生日后的工作很有帮助。
因此我们心内科医生也不能仅仅停留在阅读超声报告结论的层面上。
超声心动图回归心血管专科是日后学科发展的必然趋势，心血管专科医生需要充分的参与到超声心动图基本知识的实践和基本技能的培训中来，即使一些医院没有系统开展相关学习和培训，我们也应当有意识的到超声心动图室去交流，为自己创造实践的机会。
理论是实践的基础，在进入超声心动图室之前，学习一些超声心动图的基础知识是十分必要的。
王新房教授的超声心动图学（目前已经出到第四版）是当之无愧的经典之作，当然如果大家没有阅读大部头的热情，找一些超声心电图著作的的轻骑兵入门也是个不错的选择，张贵灿—的超声心动图学基础与临床是一本不错的入门书籍，当然仁者见仁，相关优秀著作还很多。
一般超声心动图著作编排结构基本如下：
前面是总论，后面是各论。
总论穿插介绍的基本是两大知识点1、超声切面的解剖结构2、超声基本物理学原理。
各论是各种心血管疾病超声心动图的具体表现。
最后就是总结和展望，一本二维超声学的编排大多如此。
因为虫哥这个章节是以解剖学作为主线展开，所以介绍的重点自然是超声切面解剖，其它的内容亲们有兴趣可以自己找相关教材学习。
在心脏超声切面解剖介绍中多少会涉及超声基本物理学原理所以在开篇之前对超声基本物理学原理做个最简要说明，主要有二维超声、M超、多普勒超声这三大块。
二维超声---这个大家比较容易理解，超声探头射出的是一束扇形超声波平面，不同组织对超声波反射不同，这些反射回来的声波被探头吸收后经计算机处理，重建形成二维解剖形态。
简单的说大家可以把二维超声理解成一个切片的刀，它可以对心脏进行不同角度切片，观察他们解剖形态，而如何解读这些切面解剖就是虫哥说图第四篇的重点。
M超，它和二维超声不同它不是一个扇形的平面，它只是一束声线，就像一根探针扎进心脏是个一维解剖，这个就有点难理解---三维是个空间结构，二维是个平面结构，这个大家都好想象，一维只是个线性结构，上面有不同发射光点随着组织的活动在跳跃，这个有什么用？
别着急，虫哥举个例子大家就明白了，亲们都做过心电图，接好导联，调到II导，在描记之前指针就在上下波动，如果我们没压开始键，相信谁也不可能从指针上下抖动中看出什么信息，但是一旦开始走纸，这根指针就在图纸上描记出各种有意义的波形。
Ok，我们不妨把指针想象成二尖瓣上那个亮点，一旦开始走纸是不是它就划出二尖瓣活动轨迹？
如果二尖瓣狭窄是不是它的上下波动轨迹就跟正常不同?
心电图有不同肢导、胸导，同样M超在不同采样部位可以描记各个瓣膜和心肌组织活动轨迹对吧，----------恭喜你已经知道M超的基本工作原理。
频普多普勒超声----多普勒效应是频普多普勒超声的理论基石，主要内容可以简述为声源移向观察者声音频率会增高，声源远离观察者时声音频率会降低高。
这个理论由奥地利物理琴·约翰·多普勒于1842年提出，多普勒这个名称就是为了纪念这位伟大的物理学家。
如果上面文绉绉的提法大家理解困难的话虫哥举个例子：
火车汽笛的声高频率是不变的，但是火车向着我们急速迎面驶来我们会觉得声音越来越刺耳，反之则越来越低沉，这样大家明白了吧。
如果一束血流向我们射来，我们发出一束超声波，因为血流在向我们运动，反弹回来的这束声波频率也会发生变化，那么通过计算频率变化差值是不是就可以计算出血流速度？
这个可是个了不起的思路，1955年日本学者里村茂夫将多普勒效应用于心脏检查开启超声心动图临床应用的新篇章。
有了血流速度利用流体力学连续方程计算出血流面积，利用伯努利方程计算出血流压差，利用近端血流等速面方程计算出反流量，所以有了血流速度我们就有了一切。
那么彩色多普勒又是什么？
它是利用多普勒技术结合彩色数字扫描转换技术应用红、蓝主色调显示心腔内血流，朝向探头的血流编码为红色，速度越快红色越鲜艳，背离探头血流编码为蓝色，速度越快蓝色越鲜艳。
与平均速度差异程度用绿色表示，简单理解如湍流就表现为花斑样混合色，这样不同方向和速度的血流可以用红黄蓝绿白等色调直观叠加到二维超声切面上。
上面的主要都是针对血流，如果超生探头针对是心脏组织运动如二尖瓣环，就是组织多普勒
还有很多超声物理学概念对二维超声理解也很重要，如近场、远场，高频、低频，脉冲宽度、声速宽度，脉冲重复频率、尼奎斯特效应等虫哥就不再一一说明。
亲们看完了上面铺垫我们正式进入虫哥说图（四）-------心脏超声切面解剖。
很多战友在学习超声心动图学时都牺牲在心脏超声切面解剖上，因为这些古怪的切面形态确实颠覆我们的三观，既然不理解，那就只能强迫记忆，所以内心深处便存在抵触，虫哥认为这种记忆是不深刻的。
应该这样说，心脏超声切面解剖是心脏解剖的高阶水平，只有在先熟悉心脏大体形态解剖、断层解剖的基础上，我们才能理解各种各样稀奇古怪的心脏断面形态，才能正式开始修炼心脏解剖的葵花宝典-----心脏超声切面解剖，那么一般我们需要学习哪些稀奇古怪的心脏切面解剖？
虫哥上个图：
不好意思，希望没吓到大家，这个不算多，不到三十个切面吧，虫哥还把那些不常用病理切面和食道超声的切面略掉了，不然怎么也得有四五十个切面吧，亲们是否有无所适从的赶脚？
其实不难，如果你们看完了前面几个章节，现在就可以跟随虫哥重塑三观！
在开始介绍之前虫哥先引入两个重要的超声学概念-----声窗与切面，这两个都是重要的空间上的概念。
再强调一次，虫哥说图重点是把心脏空间解剖正确的概念介绍给大家，而超声心动图就像心电图一样是个很大的知识体系，你不能说虫哥把P、QRS、T波形态讲解一下，大家就都会看心电图了，对吧。
所以本章节的重点不是教大家如何解读超声心动图，这个大家要参看相关教材，本论坛也有很多优秀的帖子比如doctor152兄的超声系列，大家可以参看
所谓声窗简单讲就是探头放在胸壁的哪个位置，一般有5大声窗（其中第5个为病理性声窗不常用，图中未做标注），见图，确定好放置位置之后才能进一步在这个位置打出各种各样切面-----所以先有声窗，后有这个声窗上的相应切面。
这里有个小窍门在不同声窗有时可以切出同样切面，从空间上理解切面解剖形态应该是一样的。
如心尖区四腔切面和剑突下四腔切面是同一个切面，上个图：
那亲们肯定要问：
既然解剖形态一样为什么还要换不同声窗位置来做？
这里借用凤凰卫视的一句名言-------观点不同是因为角度不同，比如心尖部是从这个角度来看，它对各心房心室、二尖瓣。
三尖瓣看得很清楚，但它这个角度要穿过厚厚的室间隔有时会导致超声在房间隔这个位置假性回声失落，同时这个角度看房间隔缺损也不太容易，而在剑突四腔切面这个就很有优势，亲们明白了吧。
相关疾病：
∙房间隔缺损
∙夹层动脉瘤
现在对这5个声窗和切面地位做个简单介绍，附一张表，红色部分是虫哥下面要重点介绍的切面
1、胸骨左缘区声窗---最常用声窗心血管主要解剖结构都可以在这个声窗显示，这个声窗有8个常用切面---胸骨左缘区-----左室长轴切面、胸骨左缘区-----左室短轴切面（包括主动脉根部、二尖瓣、乳头肌、心尖部这四个切面），右室出道长轴、短轴切面，右室流入道切面
2、心尖区声窗---常用声窗心血管主要解剖结构都可以在这个声窗显示，这个声窗有心尖部二腔、三腔、四腔、五腔切面，心尖区左室长轴切面
3、剑突下声窗---作为其他声窗的辅助声窗，这个声窗有剑突下四腔切面等，常用来观察腔静脉和右房结构，如房缺一般在这个声窗检查，剑突下主动脉根部、二尖瓣、乳头肌、心尖部切面等
4、胸骨上区声窗---较少用，这个声窗有主动脉弓长轴短轴切面和上腔静脉切面，主要用于完整显示主动脉和上腔静脉，考虑主动脉夹层一定要在这个声窗检查
5、胸骨右缘区声窗----少用，主要用于右室明显增大时使用，不是生理声窗，本章不做介绍，也就不标注这个声窗位置
篇幅所限虫哥主要对上表红色部分的常用声窗做进一步讲解，如果大家理解了这几个切面其他的切面自然就融会贯通了。
第一个出场的自然是最重要切面---胸骨左缘区左室长轴切面
第一步--------探头置于胸骨左侧第3、4肋间----这个所有著作都一致，这个位置相当于右室流出道这个点。
第二步，探头长轴位置指向10-11点钟（不同著作在这里提法有些小差异：
有的说指向9-10点钟，有的说右肩到左腰连线，有的说右胸锁关节和左乳头之间的连线）当大概应该是如下的视觉效果
为了帮助亲们理解，虫哥上一张动态图
好的，虫哥隐藏所有心肌部分只留下瓣膜和心脏大血管的空间位置，这样亲们能就比较清楚的看到超声切面切到了主动脉的一半和二尖瓣一半，而肺动脉和三尖瓣不在切面上，ok现在我们至少很容易在这个切面上画上主动脉和二尖瓣图像。
下一步，我们把隐藏心肌显示出来，同时透明化右侧心肌，好的，我想现在大多数战友能够想象心肌在这个超声切面上的投射影像
下面把超声图像顺时针转动90，大功告成
再来个动态图
Ok，大家理解这个图像是怎么得到的，现在在脑海里记住它，理解来龙去脉，就好记了对吧
上图的A、B、C三点为什么是室间隔上、中、下段，在这个角度看一下亲们就很容易理解
第一个重要切面---胸骨旁左室长轴切面的来龙去脉介绍完毕
在左室长轴切面的基础上把探头顺时针转90度就是左室短轴心底切面（也叫主动脉根部切面），
依探头倾斜的不同角度可以得到左室短轴的另外三个切面----二尖瓣切面，腱索乳头肌切面和心尖切面
左室短轴的主动脉根部切面在空间上相对比较难想象，如果亲们轻而易举凭空就想象出来了，虫哥对你发达的右脑表示羡慕、嫉妒、恨，亲不要骄傲，由于您的右脑异常发达，从专业角度出发这可能是一种病态现象，建议到医院全面检查。
好的，如果您的右脑向虫哥一样不很发达，那虫哥利用三维软件带你一步步认识这个切面是怎么出来的
先上一张图，这张图虫哥只要你认识到一点：
主动脉根部切面虽然是左室短轴第一个切面，但是注意它可完全没有切到左室，这个叫左室情何以堪？
超声最后交界切点都在左房和右房，右室流出道切到一点，而左室和二尖瓣它都没切到，认识到这一点就行，下面有用。
第2张图，我们把左室、右室心肌全部隐藏起来，这回我们的重点是观察切到了哪些瓣膜-------这个切面切到部分三尖瓣，切到了整个主动脉瓣，切到部分肺动脉瓣，没有切到二尖瓣，好的，跟上面一样我们先把瓣膜投影画出来，这个亲们都可以理解吧
好，下面同样在这个角度把隐藏心肌显示出来，这样亲们就比较容易想象，上面提到主动脉根部切面落点都是左右心房，左心室没有切到，大家可以参看上面几张图，在想象一下，应该慢慢都能理解，不理解的同学请举手。
虫哥再上个动态图，让亲们从360度全方位观察下
如果理解的话，虫哥再上个动态图亲们复习一下（彩色部分为叠加的多普勒血流）
第二个重要切面---胸骨旁左室短轴主动脉根部切面介绍完毕。
左室短轴的其它三个切面相对而言比较容易理解，不需要太发达的右脑都能想象出来，如果想象不出来很可能人品出了问题，自己检讨一下，虫哥偷个懒，简单上几个图，不啰嗦了。
三个切面动态图，一看就知道，不罗嗦了
胸骨旁右室流出道长轴和短轴切面平常不常用，但在致心律失常性右室心肌病（ARVC）中，这两个切面测得的右室流出道长直径是作为诊断标准，所以亲们大概了解一下怎么切就行。
以不同疾病有时候需要不同探查角度来诊断，这也是正常心脏空间解剖学观念，如果你ARVC诊断依据是建立在心尖部四腔和二腔切面上那就是错误滴。
下面我们将探头移到心尖区，这里有很多切面，我们介绍最常用心尖四腔切面、二腔切面，顺带介绍下五腔切面
心尖区四腔切面：
将探头置于心尖波动最明显出，探头示标指向2-3点钟，就能得到心尖的四腔切面，先直观上个图
这是心尖四腔切面和二腔切面在心脏断面示意图
心尖的四腔切面是最重要的标准切面之一，这里可以评价心脏四个心腔大小，观察房间隔室间隔完整性，可以观察二尖瓣三尖瓣运动情况。
最后来个四腔切面动态图，亲们都看明白了吗
心尖二腔切面
在心尖的四腔切面基础上探头逆时针转动90度就是心尖二腔切面，该切面主要观察左心室壁运动
上个超声动态图
二维超声心动图计算EF值有好几种方法，了解这些方法来龙去脉对正确解读EF值十分重要，因为本篇讲述是超声切面解剖，所以不再展开，亲们自己查阅资料，在心尖四腔和二腔切面测量计算EF值的心尖双平面simpson法是比较准确的方法，但也比较费时。
在心尖的四腔切面基础上探头角度稍稍上斜，可同时显示左室流出道和主动脉瓣，常称为心尖的五腔切面，其实并没有多出一个心腔，左室流出道和主动脉瓣属于左心腔一部分
为了更好让大家理解心尖五腔切面，虫哥把心肌部分透明化处理，大家可以看看左室流出道和主动脉瓣位置
现在上超声示意图
心尖部的左室长轴切面和胸骨旁左室长轴切面是同一个平面，观察角度不同，上个图，大家理解一下。
现在来到剑突下声窗，这个声窗很多切面和其它声窗是重复的，这样我们省事多了，前面说过了虽然解剖形态相同但由于观察角度不一样，还是有辅助意义的
1、剑突下声窗四腔切面作为心尖四腔切面的辅助观察区，其实它们切的是同一个平面，即它们所切的平面成像一模一样，虫哥上个图大家就理解了，但是由于观察的角度不同就各有特点，这就印证一句名言----观点不同是因为角度不同，剑突下四腔切面更容易观察到房间隔和腔静脉解剖结构（上图）
2、剑突下右室长轴切面和胸骨旁右室长轴前面在一个平面，，注意是右室长轴，审题要认真，上个图
剑突下左室短轴切面也可以切出胸骨旁左室短轴主动脉根部、二尖瓣、乳头肌、心尖这是个大致相同切面形态，不在详细介绍
胸骨上声窗主要有主动脉弓长轴和主动脉弓短轴切面，这个应该比较容易想象，相信亲们看完虫哥这几张图就明白了
动脉弓长轴切面
动脉弓长轴和主动脉弓短轴切面，
介绍完基本切面，我们就能够理解所谓二维超声正常值一定是特指某个声窗的某个切面正常值，换句话说同一个人的左室内径在不同切面有不同正常值，所以亲们在看这些数据时一定要养成先看哪个声窗哪个切面的习惯，不要张冠李戴闹出笑话。
怎么样并不是很难吧，亲们看到这里，从虫哥说图四个章节的内容就要全部结束了，本来虫哥说图这些章节就是做为探秘心电图系列的辅助章节。
这是虫哥最初的设想，探秘心电图这个系列按照设想是完全作为全三维视频解说形式出现的，心脏解剖是心血管基础的基础，所以如果没有太大的改动，探秘心电图视频系列第一部分应该就是视频的版虫哥说图。
（虫哥说图系列全文完）
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