竣工资料表单模板.docx
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竣工资料表单模板
竣工资料表单模板目录
室外管道吹扫影像资料粘贴表34
室外管道强度试验影像资料粘贴表37
室外管道严密性实验影像资料粘贴表40
室内管道强度影像资料粘贴表43
工程质量保修书51
设计交底
项目名称
公园家属楼南北路天然气低压管网改造工程
项目编号
CK15I012
交底地点
胜利街南侧
交底时间
交底内容：
1、设计依据
（1）甲方提供的总体平面图和施工图纸
（2）《城镇燃气设计规范》（GB50028-2006）
（3）《聚乙烯燃气管道工程技术规程》GJJ63-2005
（4）《城镇燃气输配工程施工及验收规范》GJJ33-2005
（5）华润燃气《工程质量管理便携手册A部分；常规工程》
2、施工内容
本工程为公园家属楼南北路天然气低压管网改造工程，工程地点位于双台子区胜利街南侧。
主管全长120米，管材采用聚乙烯管道PE100（SDR11）dn110、管道设计压力0.005MPa。
设计单位
施工单位
监理单位
建设单位
开发单位
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
图纸会审纪要
项目名称
公园家属楼南北路天然气低压管网改造工程
项目编号
CK15I012
项目地点
胜利街南侧
会审时间
项目概述：
本工程为公园家属楼南北路天然气低压管网改造工程，工程地点位于双台子区胜利街南侧。
主管全长120米，管材采用聚乙烯管道PE100（SDR11）dn110、管道设计压力0.005MPa。
纪要内容：
1、有破除路面的部分要及时回填，不得妨碍正常交通。
2、特殊作业人员持证上岗。
3、施工工艺由项目经理对施工队伍进行施工交底。
4、由于施工环境在路边，项目经理对施工队伍进行安全培训。
设计单位
施工单位
监理单位
开发单位
年月日
年月日
年月日
年月日
建设单位
工程部
运行部
客服部
年月日
年月日
年月日
技术、安全及文明施工交底记录
项目名称
公园家属楼南北路天然气低压管网改造工程
项目编号
CK15I012
施工单位
辽宁建设安装集团有限公司
地点
胜利街南侧
交底内容：
交底人
接受交底人
交底时间
安技部
施工单位现场专职安全员
施工单位现场专职安全员
现场施工人员
工程材料、构配件及设备报审表
项目名称：
公园家属楼南北路天然气低压管网改造工程项目编号：
CK15I012
致：
核工业第五研究设计院（监理单位）
我方于年月日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。
现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于以下部位：
请予以审核。
附件：
1、工程材料/构配件/设备检查记录
2、质量证明文件
施工单位（章）：
项目经理:
日期:
审查意见：
经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。
项目监理机构（章）:
专业监理工程师：
日期：
材料、构配件及设备检查记录
项目名称
公园家属楼南北路天然气低压管网改造工程
项目编号
CK15I012
序号
名称
规格型号
数量
生产厂家
检查记录
检查量
检测手段
检查结论：
□合格□不合格
施工单位
监理单位
建设单位
现场负责人：
年月日
专业监理工程师：
年月日
现场代表：
年月日
材料、构配件及设备合格证粘贴表
项目名称
公园家属楼南北路天然气低压管网改造工程
项目编号
CK15I012
粘贴处：
施工单位
监理单位
建设单位
年月日
年月日
年月日
阀门试验记录
项目名称
公园家属楼南北路天然气低压管网改造工程
项目编号
CK15I012
名称
型号规格
数量
公称压力（MPa）
强度试验
严密性试验
试验情况及外观检查
介质
压力（MPa）
时间（min）
介质
压力（MPa）
时间（min）
施工单位
监理单位
记录人：
年月日
专业监理工程师：
年月日
特种工登记表
项目名称
公园家属楼南北路天然气低压管网改造工程
项目编号
CK15I012
施工单位
序号
姓名
合格证号
项目（代号）
有效期
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
施工单位
监理单位
现场负责人：
年月日
专业监理工程师：
年月日
特种工上岗证复印件粘贴单
项目名称
公园家属楼南北路天然气低压管网改造工程
复印件数量
粘贴处：
施工单位
监理单位
现场负责人：
年月日
专业监理工程师：
年月日
施工测量放线报验单
项目名称：
公园家属楼南北路天然气低压管网改造工程
项目编号：
CK15I012
致：
核工业第五研究设计院（监理单位）
兹报验：
□1测量定位放线□2沟槽开挖□3管道组对、焊接
□4楼幢立管、户内安装□5阴级保护□6管道油漆、防腐
□7电气、仪表安装□8管道吹扫、通球、干燥
□9管道试压、气密□10沟槽回填□11警示带（桩）、示踪线
□12
子分部/分项/检验批名称：
部位：
验收时间：
施工单位（章）：
项目经理：
日期：
监理抽查数据及情况记录：
1、收到施工相应自评/检查资料和验收记录表共页，收到时间：
检查人:
日期:
监理审查意见：
□可进行后续施工。
□核验未通过，不得进入下道工序施工，整改后再报。
项目监理机构（章）:
专业监理工程师：
日期：
施工测量放线记录
项目名称
公园家属楼南北路天然气低压管网改造工程
项目编号
CK15I012
放线部位
放线班组
仪器名称及型号
仪器台数
放线记录：
施工单位
监理单位
建设单位
现场负责人：
年月日
专业监理工程师：
年月日
现场代表：
年月日
施工组织设计（方案）报审表
项目名称：
公园家属楼南北路天然气低压管网改造工程项目编号：
CK15I012
致：
核工业第五研究设计院（监理单位）
我方已根据施工合同的有关规定完成了施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予审查。
附：
施工组织设计（方案）
施工单位（章）:
项目经理:
日期:
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师:
日期:
总监理工程师审核意见：
项目监理机构：
总监理工程师:
日期:
工程开工报审表
项目名称：
公园家属楼南北路天然气低压管网改造工程项目编号：
CK15I012
致：
核工业第五研究设计院（监理单位）
我方承担的，已完成了开工前各项工作，具备了开工条件特此申请施工，请核查并签发开工指令。
附件：
1、开工报告
2、施工组织设计
施工单位（章）：
项目经理：
日期：
审查意见：
项目监理机构：
总监理工程师：
日期：
开工报告
项目名称
公园家属楼南北路天然气低压管网改造工程
项目编号
CK15I012
工程位置
胜利街南侧
工程类别
市政管网
设计单位
华润燃气盘锦燃气有限公司设计室
施工单位
辽宁建设安装集团有限公司
监理单位
核工业第五研究设计院
建设单位
华润燃气盘锦天然气有限公司
计划开工日期
2015年6月15日
计划竣工日期
2015年6月30日
工程内容
本工程为公园家属楼南北路天然气低压管网改造工程，工程地点位于双台子区胜利街南侧。
主管全长120米，管材采用聚乙烯管道PE100（SDR11）dn110、管道设计压力0.005MPa。
开工条件具备性审查
1、施工组织设计和技术方案已审批
2、设计交底及图纸会审已完成
3、施工测量放线已报验
4、材料、劳动力、机械设备已按计划进场
5、施工管理人员配备到位
6、施工现场道路、水、电、通讯等已达到开工条件
7、安全措施、文明施工措施已建立建全
8、开工前的建设手续已办妥
施工单位（章）
监理单位（章）
建设单位
项目经理：
年月日
总监理工程师：
年月日
工程负责人：
年月日
工程施工任务单
编号：
2015A—001—1
工程名称
公园家属楼南北路天然气低压管网改造工程
工程编号
CK15I012
工程性质
市政管网
工程地点
胜利街南侧
开发商
联系电话
建设单位
盘锦国华燃气有限公司
现场管理员
联系电话
施工单位
现场负责人
联系电话
监理单位
核工业第五研究设计院
现场监理
联系电话
工程内容
计划开工日期
计划竣工日期
1、施工图纸标识所有工程量；
2、注明本次任务单需要完成的工程量；
3、如果任务需要分次完成，要求施工单位妥善保管好图纸，下次委托不再提供施工图纸；
建设单位提供
施工任务单一份,施工图纸三份
建设单位
（章）
现场管理员
日期
工程部经理
日期
工程副总
日期
请_________________________________接到此任务单后，按工作流程，及时组织安排施工事宜。
施工单位接收人:
接收日期：
年月日
注：
此任务单一式二份，施工单位一份、工程部一份
沟槽开挖报验单
项目名称：
公园家属楼南北路天然气低压管网改造工程
项目编号：
CK15I012
致：
核工业第五研究设计院（监理单位）
兹报验：
□1测量定位放线□2沟槽开挖□3管道组对、焊接
□4楼幢立管、户内安装□5阴级保护□6管道油漆、防腐
□7电气、仪表安装□8管道吹扫、通球、干燥
□9管道试压、气密□10沟槽回填□11警示带（桩）、示踪线
□12
子分部/分项/检验批名称：
部位：
验收时间：
施工单位（章）：
项目经理：
日期：
监理抽查数据及情况记录：
1、收到施工相应自评/检查资料和验收记录表共页，收到时间：
检查人:
日期:
监理审查意见：
□可进行后续施工。
□核验未通过，不得进入下道工序施工，整改后再报。
项目监理机构（章）:
专业监理工程师：
日期：
沟槽开挖验收记录
项目名称
公园家属楼南北路天然气低压管网改造工程
项目编号
CK15I012
管沟位置
地质状况
地下水位
检查点位置
管沟宽度
管沟深度
开挖方式
支撑、挡板情况
实挖宽度（m）
挖深（m）
上口
下口
设计挖深
实际挖深
彩色影像资料及简图：
管沟检查情况
中心偏移
实长
沟内积水、杂物
施工单位
监理单位
建设单位
现场负责人：
年月日
专业监理工程师：
年月日
现场代表：
年月日
沟槽回填报验单
项目名称：
公园家属楼南北路天然气低压管网改造工程
项目编号：
CK15I012
致：
核工业第五研究设计院（监理单位）
兹报验：
□1测量定位放线□2沟槽开挖□3管道组对、焊接
□4楼幢立管、户内安装□5阴级保护□6管道油漆、防腐
□7电气、仪表安装□8管道吹扫、通球、干燥
□9管道试压、气密□10沟槽回填□11警示带（桩）、示踪线
□12
子分部/分项/检验批名称：
部位：
验收时间：
施工单位（章）：
项目经理：
日期：
监理抽查数据及情况记录：
1、收到施工相应自评/检查资料和验收记录表共页，收到时间：
检查人:
日期:
监理审查意见：
□可进行后续施工。
□核验未通过，不得进入下道工序施工，整改后再报。
项目监理机构（章）:
专业监理工程师：
日期：
沟槽回填检查记录
项目名称
公园家属楼南北路天然气低压管网改造工程
项目编号
CK15I012
回填位置
回填长度
检查点
位置
管径管材
细土回填情况
二次回填情况
地貌恢复情况
警示带示踪线敷设情况
彩色影像资料及简图
附件（可选）
1、照片
2、回填密实度检查（第三方检查报告，限于道路下埋设管道）
施工单位
监理单位
质检员：
现场负责人：
年月日
专业监理工程师：
年月日
PE管/钢制管道管道焊接报验单
项目名称：
公园家属楼南北路天然气低压管网改造工程
项目编号：
CK15I012
致：
核工业第五研究设计院（监理单位）
兹报验：
□1测量定位放线□2沟槽开挖□3管道组对、焊接
□4楼幢立管、户内安装□5阴级保护□6管道油漆、防腐
□7电气、仪表安装□8管道吹扫、通球、干燥
□9管道试压、气密□10沟槽回填□11警示带（桩）、示踪线
□12
子分部/分项/检验批名称：
部位：
验收时间：
施工单位（章）：
项目经理：
日期：
监理抽查数据及情况记录：
1、收到施工相应自评/检查资料和验收记录表共页，收到时间：
2、
检查人:
日期:
监理审查意见：
□可进行后续施工。
□核验未通过，不得进入下道工序施工，整改后再报。
项目监理机构（章）:
专业监理工程师：
日期：
管道焊缝分布单线图
项目名称
公园家属楼南北路天然气低压管网改造工程
项目编号
CK15I012
示意图：
按比例画出单线图,应表示出桩号（部位）、焊缝相对位置及焊缝编号.
施工单位
监理单位
现场负责人：
年月日
专业监理工程师：
年月日
PE管电熔连接质量检查记录
项目名称
公园家属楼南北路天然气低压管网改造工程
项目编号
CK15I012
施工日期
焊口编号
管径及规格型号
焊工姓名
加热电压（V）
承插深度（mm）
加热时间（S）
冷却时间（S）
外观检查
结论
施工单位
监理单位
质检员：
年月日
专业监理工程师：
年月日
PE管热熔连接质量检查记录
项目名称
公园家属楼南北路天然气低压管网改造工程
项目编号
CK15I012
施工日期
焊口编号
管径及规格型号
焊工姓名
对口合格情况
加热时间（min）
冷却时间（min）
翻边宽度（mm）
翻边高度（mm）
错边（mm）
表面有无缺陷
翻边切除检查
外观质量
施工单位
监理单位
质检员：
年月日
专业监理工程师：
年月日
全自动热熔焊接打印数据粘贴表
项目名称
公园家属楼南北路天然气低压管网改造工程
项目编号
CK15I012
粘贴处：
必须拍照或复印存档。
施工单位
监理单位
现场负责人：
年月日
专业监理工程师：
年月日
钢制管道焊缝表面质量检查记录
项目名称
公园家属楼南北路天然气低压管网改造工程
项目编号
CK15I012
焊接材料
焊接方法
焊接编号
管道规格
焊工代号
焊接日期
不允许缺陷
有限允许缺陷
检查结果
裂纹
气孔
夹渣
融合性飞溅
咬边及边缘不满
表面高度
表面凹陷弧孔
接头错位
深度（mm）
长度（mm）
（mm）
长度（mm）
深度（mm）
（mm）
施工单位
监理单位
质检员：
年月日
专业监理工程师：
年月日
管道探伤记录
附探伤资料
防腐层质量检查记录
项目名称
公园家属楼南北路天然气低压管网改造工程
项目编号
CK15I012
施工地点
管道长度
位置
防腐等级
防腐材
管道设备规格
设计最小厚度
设计绝缘电压
检查情况
除锈质量：
电火花检查：
外观检查：
粘接力检查：
补口、补伤检查：
结论：
施工单位
监理单位
质检员：
年月日
专业监理工程师：
年月日
隐蔽工程报验单
项目名称：
公园家属楼南北路天然气低压管网改造工程
项目编号：
CK15I012
致：
核工业第五研究设计院（监理单位）
兹报验：
□1测量定位放线□2沟槽开挖□3管道组对、焊接
□4楼幢立管、户内安装□5阴级保护□6管道油漆、防腐
□7电气、仪表安装□8管道吹扫、通球、干燥
□9管道试压、气密□10沟槽回填□11警示带（桩）、示踪线
□12
子分部/分项/检验批名称：
部位：
验收时间：
施工单位（章）：
项目经理：
日期：
监理抽查数据及情况记录：
1、收到施工相应自评/检查资料和验收记录表共页，收到时间：
检查人:
日期:
监理审查意见：
□可进行后续施工。
□核验未通过，不得进入下道工序施工，整改后再报。
项目监理机构（章）:
专业监理工程师：
日期：
隐蔽工程验收记录
项目名称
公园家属楼南北路天然气低压管网改造工程
项目编号
CK15I012
隐蔽部位
隐蔽方法
管段编号
检查日期
检查内容与结果
说明或简图
施工单位
监理单位
建设单位
质检员：
现场负责人：
年月日
专业监理工程师：
年月日
现场代表：
年月日
隐蔽埋地阀门验收记录
项目名称
公园家属楼南北路天然气低压管网改造工程
项目编号
CK15I012
隐蔽工程名称
检查日期
阀门编号
隐蔽方法
检查内容与结果
说明或简图
施工单位
监理单位
建设单位
质检员：
现场负责人：
年月日
专业监理工程师：
年月日
现场代表：
年月日
管道、管件及附属设施安装检查记录
项目名称
公园家属楼南北路天然气低压管网改造工程
项目编号
CK15I012
安装部位
施工及检查情况
检查标准
检查结果
备注
管道连接质量
管道安装牢固，横平竖直。
支架安装
平整、牢固，排列整齐，紧密接触。
套管安装
套管内无接头，管口平整、固定、牢固，封口光滑，两端与墙面平齐。
引入管安装
安装位置满足设计要求，防腐层表面整齐，搭接均匀、无褶皱。
管道和金属支架涂漆
升级会员 