外科PGY学员指引手册Word下载.docx
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b.Toxoid0.5mlstatim
台灣一歲兒童均完成接種，小ㄧ還會補一劑，在成人五年內注射過不需再次接種>
c.簡單撕裂傷縫合後，帶第一代Cephalosporin服用，約回門診追蹤。
d.若為哺乳動物咬傷，應使用Augmentin治療;
（3）急診傷口縫合：
除臉部使用5-0or6-0Nylon外，四肢軀幹約使用3-0或4-0Nylon，縫合前清理傷口要切實，若明顯可能感染之傷口，不要縫太密，更不要使用可吸收線材。
務必約回門診回診，續傷口評估及拆線。
顏面縫合bite要小一點。
縫合前處置>
沖洗傷口、清除異物、若毛髮影響縫合局部剔除（眉毛絕對不能替）、不平整傷口縫合可稍作修剪，適度打xylocaine止痛，兒童考慮請家長壓制甚至Sedation。
拆線時機>
顏面部：
3~5天、四肢：
7～10天、軀幹：
10~14天
傷口衛教>
不要碰水、WoundCD最少QD一次、弄溼了就要再換藥
（5）傷口感染回診：
若傷口感染回診者，有Pus->
收Pusculture（需氧+厭氧）
若有發燒者，考慮Bloodculture
若傷口紅腫範圍進展快速明顯，小心necrotizingfascilitis
~一般外科~
**生育年齡女性要照KUB，先等Pregnancytestnegative再拍。
**下腹部的不適要記得考慮UTI的可能性。
**明顯腹部急症有一些Toxicsigns（Highfever,dyspnea,unstableBP,drowsy…），應進行開刀準備，EKG、CXR、血液生化抽血、B/C兩套、備血…
1、r/oAppendicitis：
要記得排除PID此類Ob/Gyn疾病
A.典型症狀：
i.Periumbilicalpain（intermittentandcrampy）
ii.Nausea/Vomiting
iii.Anorexia
iv.PainmigratestoRLQ（Constantandintensepain）,usually<
24hrs
B.PE:
Obturatorsign、Psoassign、Rovsing’ssign、McBurney’spoint
2、r/oAcutecholecystitis：
A.Obstructivejaundice症狀：
Jaundice,darkurine,Clay-coloredstool,Pruritis,Poorappetite,nausea
RUQtenderness,Murphy’ssign
C.考慮Abdominalecho初步Survey
D.可能併發症：
Perforation,abscess,choledocholitheasis,gallstoneileus,…
3、r/oIleus
A.History：
幾日未解便、腹部有無開過刀、…
Bowelsound要聽（腹部疾患常見Focalileus會容易miss）
C.Primperan只能用在Paralyticileus，不是專治噁心嘔吐，甚至會加重症狀，要Donoharm地改善症狀考慮NPO或NGdecompression，腹脹考慮enema或是Gascon等消脹氣藥物。
D.Adhensionileus只要肚子有開過刀一輩子都有可能
E.“沒大便+腹脹”不要只想到ileus，在急診要優先排除其它急症。
~心臟血管外科~
1、r/oAVshuntdysfunction
A.大部分都會由洗腎中心告知病患，病患會聯繫外科醫師得知可以排程處置後才來，Embolectomy手術準備。
2、r/oDeepveinthrombosis
A.症狀：
lowerextremitypain,swelling,tenderness,Homan’ssign
B.常見族群：
Post-opstatus,multipletrauma,paralysis,immobility,cancer,advancedage…
C.考慮Duplexultrasonography評估
D.若是伴隨dyspnea,血氧下降,小心pulmonaryembolism。
E.小心與Cellulitis、necrotizingfascilitis作鑒別診斷。
3、r/oPAOD
A.6P：
pain、paralysis、pallor、polar、paresthesia、pulseless
B.最常見原因：
af
C.考慮EKG（arrythmia）、angiography、Cardiacecho（clot、MI、valvevegetation）
D.Check四肢血壓及pulsation，小心aorticdissction
~神經外科~
1、Headinuury
什麼時候做BrainCT：
「參考：
台灣版--輕度頭部外傷治療準則」
A.指引（Guideline）：
i.受傷後2小時，沒有恢復到GCSscore15分
ii.疑似有顱骨骨折的現象
iii.顱底骨折的任何徵候（例如腦脊髓液鼻漏、耳漏等）
iv.局部神經學異常
v.癲癇
vi.嚴重顏面損傷
B.建議（Options）：
i.嘔吐2次或以上
ii.年齡大於65歲或小於2歲
iii.藥物或酒精過量
iv.持續嚴重瀰漫性頭痛
v.傷後失憶30分鐘以上
vi.危險的受傷機轉（例如行人被機動車撞擊、乘客被拋出車外、從大於1公尺或5個階梯以上高度跌落）
vii.凝血異常
viii.多重創傷
ix.開顱病史
C.頭皮若有明顯出血傷口先大針縫合止血。
D.評估vitalsign、GCS、pupilsize、musclepower，意識不清的病患不要只想到ICH。
E.IVfluid避免給予糖水，會導致Brainedema。
F.除非極輕症，否則盡可能NPO6~8hours以上。
G.留觀約採6小時（私人保險的基準cutline），記得頭部外傷衛教。
H.Severeheadinjury應考慮插管之需要。
I.鎮靜安眠藥物的使用可否，務必經主治醫師判斷。
J.留觀病患意識狀況有變，務必整體從新評估，考慮FollowupBrainCT，通知主治醫師。
K.Mannitol藥物劑量請教神外醫師後再給予。
2、C-spineinjury
A.意識不清（含喝酒）、頸部有疼痛、或是無法排除頸椎受傷前切勿移除頸圈。
B.高位頸椎受傷可能影響呼吸肌，須考慮預防性插管。
C.考慮內視鏡插管避免SecondaryC-spineinjury。
D.Highdosesteroid經神外醫師評估之後有建議再給予。
~胸腔外科~
壹、Pneumothorax（氣胸）
一、分類：
Spontaneous、Traumatic、Iatrogenic
二、臨床症狀評估：
Symtomaticornon-symtomatic
症狀:
Chestpain,dyspnea,cough,orthopenia,…
PE:
呼吸音減弱、叩診回音增強、胸廓起伏受限、…
若有懷疑:
“優先排除Tensionpneumothorax”->
emergentmanagement
三、評估工具：
CXR、ChestCT
四、處理原則：
（1）Tensionpneumothorax
->
考慮immediateneedlethoracostomy
->
Chesttube或pigtaildrainage
（2）Mild（<
30%）：
考慮OBS，24~48小時內FollowupCXR來追蹤評估
（3）Moderate以上：
大多會需要引流
（4）第一時間仍是給與氧氣治療
（5）使用呼吸器的病患更要小心Progression（因呼吸器的正壓）
貳、Hemothorax（血胸）：
一、可能emergentthoracotomy的indication：
（1）一下子出來>
1500ml以上的Massivehemothorax
（2）後續2至4小時內每小時出血量仍大於200ml
二、初步處置：
Chesttubeinsertion
3、ChestTrauma
（1）觀察重點：
a.Breathsound、CXR、Gasdata
b.Chesttube放置後，出血的情形、Bottle內易面是否仍有氣泡出現、液面是否起伏
c.後續呼吸pattern的變化，要小心有可能因Lungcontusion進展性的變化
（2）適度Paincontrol，讓病人不會痛到不敢吸氣，除非有Definiteairway以及適當的引流，否則不要輕易給予鎮靜安眠或是可能抑制呼吸的藥物。
~整形外科~
1、Necrotizingfasciitis：
1.Cellulitis或是Necrotizingfasciitis都是臨床診斷，不要盡信Labdata
2.觀察重點：
i.有無紅腫熱痛
ii.有無明顯傷口或是水炮
iii.有無特殊事件（被咬到刺到、玩水或是被海洋類生物刺傷、…）
iv.範圍大小
v.進展的速度
vi.全身性的症狀（fever、dyspnea、oligouria、…）
3.處理：
i.Antibioticscontrol
ii.ConsultPSsurgeon作進一步評估
iii.密切監控生命徵象，有可能快速進展至SevereSepsis
2、Facialtrauma：
1.顏面部位Trauma要優先考慮Protectairway
2.ActiveBleeding：
至少初步加壓止血或是大針Suture止血
3.評估Facialbonefracture：
i.從上至下按壓頭骨、眼框、臉頰、下巴看有明顯疼痛或是變形
ii.影像評估:
SkullBoneX-ray、Water’sview、ZygomaicarchX-ray、Panoramicview、FacialboneCT
iii.EOM有無limitation、mouthopen有無問題
4.大多數Facialbonefracture因為伴隨Brainconcussion或是外傷性腦出血大多不會立即開刀，而會待Headinjury較穩定才作處置，因此處置時應引導病患著重於整體的治療而非外觀的立即處置。
～骨科～
1、Trauma評估處置重點：
1.X-ray：
懷疑哪裡斷、哪裡最痛、哪裡變形，就照那裡！
2.初步處置（PRICE）：
甲、Protection（Splint,三角巾,…）
乙、Rest
丙、Icepacking（冰20分鐘後，休息個10分鐘，反覆Repeat）
丁、Compression（適度的彈繃鬆緊度就好）
戊、Elevation（抬高高於心臟較不會腫）
3.評估有無神經學症狀，要小心Nerveinjury。
4.狀況未明前不要隨意Reduction，可先待X-ray初步評估。
5.X-ray沒看到Fracture病情解釋只能說沒有明顯Fracture，沒有Fracture不等於沒事（仍有可能softtissue、tendon、neruovascularinjury）
6.適度Paincontrol
7.注意vitalsign，尤其像Femoral或Pelvicfracture的出血量可以達到兩三千可能會導致Hypovolemicshock。
8.可能Emergentsurgery或進開刀房麻醉處置者的時機：
甲、Openfracture->
可能導致osteomylitis
乙、Pelvicfracture->
可能導致massivebleeding
丙、無法復位Hipjointdislocation->
可能導致Femoralheadnecrosis
丁、Compartmentsyndrome（5P）
戊、懷疑Neurovascularinjury
9.Rhabdomyolysis：
甲、Crashinjury或是較嚴重的外傷病患都要小心
乙、觀察重點：
Acuterenalfailure的症狀、Hyperkalemia的表現、Shock、DIC、hypocalcemia
丙、處置：
Hydration、鹼化尿液、Closemonitorvitalsign
10.Fracture的病患胸悶呼吸不適不要掉以輕心，尤其是Longbonefracture等要小心Pulmonaryembolism等可能併發症。
11.要做好Pressuresoreprevention的衛教。
～泌尿科～
1、InguinalHernia
甲、評估重點：
i.很多病患都是Complain下腹不適，若是問出下腹或是陰囊腫塊就請病患解開衣物試著Reduct看看
ii.有時候腸子會縮回去不一定摸到的，腹部出力時會較明顯，可以請病人咳嗽看看Hernia會不會跑出來。
iii.可復位的Hernia可以考慮給予止痛藥，回門診評估後續處置。
iv.無法復位的務必ConsultUro或GS評估Incarceratedhernia，有可能會需要Emergentsurgery。
v.若是症狀有全身性的Toxicsigns（fever,dyspnea,abdominialguarding,drowsyconsciousness…），要小心腸子是不是已經ischemicchange了。
2、Urethratrauma：
甲、類似情境：
機車騎士Trauma尿道口有血、Pelvicfracture病患
乙、評估處理原則：
i.勿插Foley
ii.ConsultUro
附錄：
Procedures
I.ＣＶＣ（centralvenouscatheterization）
A.沒把握或不熟練務必表達Cover之需要，Puncture次數過多仍失敗或施行時間過久時，可委婉請護理人員轉達師長有協助之需要。
B.無菌技術請切實操作。
C.
Procedure細節請與指導者討論。
II.Endotrachealintubation
A.施行插管前，務必跟主治醫師確認。
B.口咽外傷性或癌症出血、明顯大量嘔吐物等病患務必備好Suction再行動。
C.RapidSequenceIntubation（RSI）：
1.Suction,Oxygen,Airway（ETT,laryngoscope,stylet）,Pharmacology,MonitoringEquipment（口訣:
SOAPME）
III.Chesttubeinsertion：
A.胸管放置常為氣胸、血胸之初步處置，若臨床已有明顯Tensionpneumothorax之表現（影響到血壓、血氧、意識），務必立即執行緊急處置。
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