第一章 临床医生如何填写死亡医学证明书文档格式.docx
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中学
3
小学
4
文盲或半文盲
9
不
详
生前
工作
单位
出生
日期年月日
死亡
实足
年龄
地点
1
医院
2
急诊室
家中或赴
医院途中
外地及其他
5
可以联系的家属姓名
住址或工作单位
联系电话
致死的主要疾病诊断（请填写具体病名，勿填症状体征）
发病到死亡的时间间隔
Ｉ（a）直接导致死亡的疾病或情况：
＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿
（b）引起（a）的疾病或情况：
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（c）引起（b）的疾病或情况：
II其它疾病诊断（促进死亡，但与导致死亡无关的其它重要情况）：
死者生前上述疾病
最高诊断单位：
1
省（市）
级医院
地（市）级医院
县（区）级医院
卫生院
乡村医院
6
未就诊
其它及
不详
死者生前上述疾病最高诊断依据:
1.尸检
2.病理
3手术
4.临床+理化
5.临床
6.死后推断
9.不详
住院号医师签名：
医疗单位盖章填报日期年月日
根本死亡原因ICD－10编码：
统计分类号：
死亡医学证明书第二联背面:
调查记录
死者生前病史及症状体征：
被调查者
姓名
与死者
的关系
联系地址或
工作单位
电话
号码
死因
推断
签名
调查者
调查
死亡医学证明书编号
第三联
实足年龄
死亡原因
死亡日期
家属姓名及联系处
医生
签字
医疗单
位盖章
派出所
盖章
填报日期年月日
该联由户口登记机关保存
居民死亡殡葬证编号
第四联
民族
身份证
原因
年月日
户籍民警盖章
医疗单位盖章
派出所盖章
注：
1.持此证到火葬场办理尸体火化手续。
2.此证无医生签字/医院和派出所盖章无效。
二．临床医生如何填写死亡医学证明书
ICD与医务工作者的关系
指导临床医生正确填写死因证明书
指导编码人员正确编码和归类
指导统计人员正确分析和比较
指导决策人员正确判断和作出决策
我国死亡登记报告的用途
居民死亡医学证明，用于办理有关手续
居民死亡法定记录文件，属于法律凭证
开展居民健康状况统计的原始凭据
三．死亡原因部分的填写要求
一般填写要求
必须由熟悉死者情况的医生填写
第Ⅰ部分按顺序填写直接死因
第Ⅱ部分按程度填写其他死因
时间间隔应尽量填写
每行只能填写一种死因
临死前的表现（衰竭、衰老）不要填写
不明确情况及症状体征尽量不要填写
优先填写更严重、更特异的疾病诊断
尽量报告疾病的分期及分型等
其他填写要求
传染病和寄生虫病类：
疾病的性质、病原体、传播方式、侵害部位等；
痢疾：
病原体
腹泻、胃肠炎：
是否传染性
破伤风：
是否严重损伤引起的
败血症：
是否产褥期、长期卧床、新生儿或医疗原因
病毒性肝炎：
传染性、分型
肿瘤类：
明确报告原发部位，尽量报告肿瘤的形态学；
肠道：
具体部位
子宫：
区别宫颈、子宫体
脑瘤：
尽量区别“良/恶性”
尽量不使用“可疑”等描述
精神障碍：
诊断由专业医生作出；
自杀或意外死亡：
按损伤报告
酒精中毒：
需排除酒瘾综合征、非瘾性滥用，最常见的意外酒精中毒
循环系病：
病因、性质、部位等；
心脏病：
性质、类型及其他系统的心脏病（孕产妇、先天性）
脑血管病：
特异诊断的名称，脑血管病后遗症的影响
呼吸系病：
性质、部位、病因等；
肺炎：
老人（感染性、坠积性）、新生儿（吸入性、感染性）
外源性呼吸系病：
致病因子（尘肺、有机物、化学物质、其他）
消化系病：
性质、部位及并发症；
溃疡：
不要笼统为“上消化道”
肝病/肝硬化：
应尽量报告原因
孕产妇情况：
孕产妇死亡：
在妊娠期或妊娠终止后42天内的妇女，因直接/间接产科原因所致的死亡。
不包括因意外或偶然原因导致的死亡。
直接产科死亡：
由于妊娠状态（妊娠、分娩和产褥期）下的产科原因（产科并发症、医疗操作问题等）而引起的一系列情况导致的死亡
间接产科死亡：
以前存在或在妊娠期新发生的妇产科以外的疾病，由于妊娠影响而加重并导致的死亡
孕产妇死亡中不包括：
产科破伤风
产褥期精神病
损伤中毒
应尽量报告更早疾病/原因的情况：
产后出血的原因，如：
胎盘滞留、凝血缺陷
梗阻性分娩的原因，如：
胎儿的胎位不正、母体的骨盆异常
晚期孕产妇死亡：
在妊娠终止42天以后但未满1年期间，因直接/间接产科原因所致的死亡。
与妊娠有关的死亡：
在妊娠期或妊娠终止后42天内的妇女，不管任何原因所致的死亡。
先天异常：
必须自出生即存在；
尽量报告严重的先天异常
一般先天异常致死，实际上是放弃治疗或放弃喂养的后果
先天性心脏病：
应尽量报告其类型
起源于围生期的某些情况：
围生期：
自妊娠第22周（正常出生体重500克）至出生后7天
新生儿：
自活产至出生后28天
包括起源于围生期但在以后发病及死亡的情况
首先尽量报告围生儿本身的疾病，其次报告母体情况对围生儿的影响
按照严重程度依次报告
早产、窒息一般不做根本死因
不包括：
新生儿破伤风
先天异常
内分泌、营养和代谢疾病
肿瘤
诊断不明：
一般不应做根本死因
应尽量报告明确的疾病
实在无法获得，可以在调查记录中报告其家属的叙述
损伤中毒的临床表现：
优先报告：
性质：
骨折、损伤、烧伤、中毒...
部位：
颅内、胸、腹部、四肢...
程度：
重、中、轻
损伤中毒的外部原因：
意外、自杀、被杀
类型：
运输事故：
涉及人员、运输工具、事故发生地点、事故方式等
意外跌倒：
明确没有任何可能发生跌落的疾病（循环系统疾病）；
如为跌倒致长期卧床也应报告
意外窒息：
多指婴幼儿意外被床上用品或大人身体闷死
中毒：
应区别给错、服错或药物过量以及正确服用的有害效应
自杀：
尽量报告自杀的：
形式：
服毒、自缢、跳楼
原因：
家庭、社会、经济
补充说明：
A、报告的逻辑性
与性别、年龄有关的疾病
只发生在男性/女性的疾病；
婴儿（新生儿）疾病：
吸入性肺炎、窒息/早产、先天性
5岁以下儿童疾病：
腹泻、营养不良、意外
孕产妇疾病：
梗阻性分娩、妊高症、产后出血
中老年疾病：
脑血管病、恶性肿瘤、心血管病
很不可能的顺序关系
B、疾病的阶段性
后遗症（晚期效应）
对某些疾病或损伤在其开始后1年及以上发生的死亡被假定为由于该情况的后遗症或残留效应所引起，即使未明确提及后遗症也是如此。
早期和晚期
对某些疾病发生的死亡可以认为是由于该病早期（急性）对机体的损害逐渐引起该病的晚期（慢性）并最终导致死亡。
C、疾病之间的联系
两个以上疾病同时在证明书中报告时，彼此之间可能存在ICD统计上的关系。
（1）常常不作为根本死亡原因的情况：
（2）常常作为根本死亡原因的疾病：
D、疾病报告的确定性
在某个疾病诊断中出现的所有如“可能”、“怀疑”、“考虑”、“估计”、“？
”等叙述都将被ICD规则视为确定的诊断内容而加以接受。
第二章确定根本死因的规则和指导
第一节相关概念介绍
一、死亡原因
WHO1967年将记入死亡医学证明书中的死亡原因做了如下定义：
“所有导致或促进死亡的疾病、病态情况或损伤以及造成任何这类损伤的事故或暴力的情况”。
提醒：
这个定义不包括症状、体征和临床死亡方式，如心力衰竭或呼吸衰竭等。
为了统计，如制报表，当只有一个死亡原因被记录时，则选择该原因进行统计制表；
当不止一个死亡原因被记录时，需要按后面将介绍的规则及注释进行综合选择，进行统计制表（即选择根本死亡原因进行统计制表）。
二、根本死因的定义
ICD第六次十年国际修订会议，同意将主要用于统计列表的死亡原因指定为“根本死亡原因”。
根本死亡原因的定义为：
（a）直接导致死亡的一系列病态事件中最早的那个疾病或损伤，或者（b）造成致命损伤的那个事故或暴力的情况。
与“死亡原因”概念相比，可以看出，“根本死因”在“死亡原因”基础上，更侧重于寻找死亡原因源头，用它作为统计制表，更有利于预防和控制死亡的发生。
（1）根据根本死亡原因定义，根本死亡原因分为：
（a）直接导致死亡的一系列病态事件中最早的那个疾病或损伤--------疾病或损伤
例如：
所有因疾病造成的死亡，如XXX疾病。
（b）造成致命损伤的那个事故或暴力的情况-------意外死亡
疾病死亡以外的所有外部原因，如意外触电、被杀等
（2）根本死亡原因编码统计与医院病案统计的区别：
两者侧重点不同！
寻找根本死因的目的和意义是尽可能从根本（源头）上找出引起死亡的原因，或尽量突出严重危害健康的疾病，采取相应措施中断死亡或疾病发生的链条，以预防死亡和疾病的发生，或在某个环节治愈病人，因这是最有效的方式。
-----这体现公共卫生以预防为主的方针。
医院病案统计的目的与意义是统计病人就诊（或入院）的主要疾病（原因），为分配或规划卫生资源起引导作用。
一个人一生可能多次入院就诊，但每次入院都可认为有一个主要疾病或原因为主。
如某人某次可能因糖尿病就诊或入院，某次又可能因为外伤入院。
病毒性肝炎-----肝硬化-----门静脉高压引起上消化道出血死亡。
对根本死因来说，选择病毒性肝炎作为根本死因；
但作为医院病案统计，则可能就只选择上消化道出血作为病案统计。
可见，两者的侧重点明显不同，因此，在死亡统计工作中，要时常强调医生正确填写死亡医学证明书，以利于寻找并确定造成死亡的根本死亡原因。
三、死因链/死亡顺序
可以认为就是导致死亡发生的一系列疾病或损伤的发生链条，并按先后顺序排列，并可以合理解释。
“顺序”一词是指分别记入死亡医学证明书第Ⅰ部分逐行上的两个或多个情况，每个情况都是记在其上一行的另一情况可接受的原因。
可以认为两者同等意义。
如：
慢支（c）→肺气肿（b）→肺心病（a）→死亡
意外被撞（c）→颅骨骨折（b）→颅内损伤（a）→死亡
又如：
例1：
Ⅰ（a）食道静脉曲张出血
（b）门静脉高压
（c）肝硬变
（d）乙型肝炎
如果在证明书的一行上存在一个以上的死亡原因，则可能有超过一个的报告顺序。
在下面的例子中报告了四个顺序：
例2：
Ⅰ（a）昏迷
（b）心肌梗死和脑血管意外
（c）动脉粥样硬化高血压
其顺序是：
·
动脉粥样硬化（导致）心肌梗死（导致）昏迷；
动脉粥样硬化（导致）脑血管意外（导致）昏迷；
高血压（导致）心肌梗死（导致）昏迷；
高血压（导致）脑血管意外（导致）昏迷；
四、起始前因
※ICD-10中“起始前因”和“根本（死亡）原因”的区别与联系：
根本死亡原因可以理解为统计制表用的那个死亡原因，也就是运用根本死亡原因选择规则（或注释）最终选择的那个死亡原因，-------那么，在“根本死因”尚未最终选定之前，初步选择的“死因”（暂且叫做“根本死因”）可以叫做“起始前因”。
例：
I（a）死亡
（b）冠心病
（c）高血压
II糖尿病
由于死因链（顺序）可以接受，运用总原则，选择“高血压”（起始前因）作为根本死因，再根据第二卷书中特别的注释要求，最终决定选择“冠心病”作为制表用的根本死因。
可见，起始前因与根本死因还是有些不同。
大多数情况下，起始前因就等同于根本死亡原因，如
如1：
（a）胆管癌-------（都是a）
如2：
（a）肺心病
（b）肺气肿
（c）慢支炎------（都是C）
※为死亡统计制表选择根本死亡原因的步骤（ICD-10第二卷,P22）
１．只有一个死亡原因被记录时，就用这个原因作为根本死亡原因制表。
２．当不止一个死亡原因被记录时，就动用各种规则去寻找根本死亡死因。
第二节确定根本死因的规则
国际疾病分类的主要应用领域是死因统计。
国际疾病分类下的死因统计是以根本死亡原因为主要内容的。
正确合理地确定根本死亡原因是保证死因统计数据质量的重要环节之一。
由于引起死亡的疾病或情况报告的复杂性，为了规范根本死因的选择，保证不同国家和地区和不同时间内报告的资料可比性，世界卫生组织的专家建立了一系列针对各种情况的确定根本死亡原因的规则和方法，指导全球范围内的死因统计。
一、选择根本死亡原因的步骤
选择或确定根本死亡原因的过程是一系列规则和方法的应用过程。
当只有一个死亡原因被记录时，就用这个原因进行死因统计制表。
当不止一个死亡原因被记录时，选择根本原因的第一步就是通过应用总原则或选择规则1、2和3去确定在证明书第Ⅰ部分中最低一行占用线上特有的称之为起始前因的情况。
在某些情况下，为表达列表中的根本原因，ICD容许起始前因被不止一个适合的情况所代替。
例如，有些类目是用于一些情况的组合，或者可能有压倒一切的流行病学理由，需要比证明书上的其他情况优先考虑。
下一步是去确定是否要应用一条或多条修饰规则A-F（见后）处理上述情况（不仅包括起始前因），然后确定根本死亡原因。
所确定根本原因的编码是统计制表用的最后编码号。
某些情况下根本死亡原因的确定要考虑应用ICD-10提供的某些有关注释进行再编码处理。
当起始前因是一个可分类于第十九章的损伤或外因的其他效应时，引起该情况的事件应被选为统计制表的根本原因并编码于V01-Y89。
损伤或效应的编码可以用作附加编码。
综上所述，在确定根本死亡原因的过程中，要考虑到使用1条总原则、3条选择规则、6条修饰规则以及某些有关注释。
二、起始前因的选择规则
总原则
当死亡医学证明书上列入不止一个情况时，应选择单独列在第Ⅰ部分最低一行占用线上的那个情况，只要它能够引起列在其上的所有情况。
选择规则
规则1：
如果总原则不适用，但存在一个报告顺序，则选择第一个提及顺序的起始原因。
如果存在不止一个提及顺序，则选择第一个提及顺序的起始原因。
规则2：
如果不存在终结于调查表或医学证明书上首先列入之情况的报告顺序，则选择首先提及的情况。
规则3：
如果按照总原则、规则1或规则2所选择的情况明显为另一报告情况的直接后果，不管该情况处于第I部分或第II部分，均选择这个原始的情况。
三．对选择规则的一些考虑
在一份正确完整的证明书上，起始前因将被单独列入第Ⅰ部分最低一行占用线上，而如有任何其他情况，作为这个最初原因引起的后果，均应列在它上面，每行一个情况，按因果顺序依次向上。
例3：
Ⅰ（a）尿毒症
（b）肾盂积水
（c）尿潴留
（d）前列腺肥大
例4：
Ⅰ（a）支气管肺炎
（b）慢性支气管炎
Ⅱ慢性心肌炎
因此，在一份正确完整的证明书上，将应用总原则。
但是，即使证明书没有被恰当地完成，只要单独列在第Ⅰ部分最低一行占用线上的情况能够引起列在其上的所有情况，哪怕列在其上的情况没有按照正确的因果顺序填写，仍可用总原则。
例5：
Ⅰ（a）全身性转移
（b）支气管肺炎
（c）肺癌
当在第Ⅰ部分最低一行占用线上列入的情况不止一个时，或如果列入的单一情况不能引起列在其上的所有情况的话，则不能应用总原则。
尽管在规则的结尾给出了对不同顺序可接受性的指导，但应牢记：
医学证明人的陈述反映了关于导致死亡的各种情况及其相互关系的直接报告意见，不应轻易忽视这个意见。
当不能应用总原则时，应尽可能从证明人那里寻求对证明书的解释，因为选择规则多少都有些武断而且并非总能导致对根本原因满意的选择。
然而当无法得到进一步解释时，则必须应用选择规则。
只有当证明书上存在一个终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序时，才能应用规则1。
如果找不到这样一个顺序，则应用规则2并选择首先列入的情况。
然而，按上述规则选择的情况可能是另一情况的明显后果，而该情况没有按与它的正确因果关系所报告，例如，被记入第Ⅱ部分或第Ⅰ部分的同一行上。
如果是这样的话，则应用规则3并选择最早的原始情况。
不过，只有在两种情况之间的因果关系没有疑问时才可以应用；
如果证明人一报告就接受它们之间的因果关系，那还是不够的。
四、总原则和选择规则及举例
当证明书上列入不止一个情况时，应选择单独列在第Ⅰ部分最低一行占用线上的那个情况，只要它能够引起列在其上的所有情况。
例6：
Ⅰ（a）肺脓肿
（b）大叶性肺炎
选择大叶性肺炎（J18.1）。
例7：
Ⅰ（a）肝功能衰竭
（b）胆管梗阻
（c）胰头癌
选择胰头癌（C25.0）。
例8：
Ⅰ（a）脑出血
（b）高血压
（c）慢性肾盂肾炎
（d）前列腺腺瘤
选择前列腺腺瘤（N40）。
例9：
Ⅰ（a）外伤性休克
（b）多发性骨折
（c）行人被卡车撞伤（交通事故）
选择行人被卡车撞伤（V04.1）。
例10：
Ⅱ继发性贫血和慢性淋巴性白血病
选择支气管肺炎。
但也可应用规则3；
见例26。
总原则应用特点：
1、只对Ⅰ部分
2、多于1个死因
3、最低一行占用线上的情况，是引起上面的一系列疾病顺序的根
规则1
如果总原则不适用，但存在一个终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序，则选择该顺序的起始原因。
如果存在不止一个终结于首先提及之情况的顺序，则选择第一个提及顺序的起始原因。
例11：
（b）脑梗死和高血压性心脏病
选择脑梗死（I63.9）。
存在两个终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序；
由于脑梗死引起的支气管肺炎和由于高血压性心脏病引起的支气管肺炎。
选择第一个提及顺序的起始原因。
例12：
Ⅰ（a）食管静脉曲张和充血性心力衰竭
（b）慢性风湿性心脏病和肝硬变
选择肝硬变（K74.6）。
终结于证明书上首先列入之情况的顺序是由于肝硬变引起的食管静脉曲张。
例13：
Ⅰ（a）急性心肌梗死
（b）动脉粥样硬化性心脏病
（c）流行性感冒
选择动脉粥样硬化性心脏病。
终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序是由于动脉粥样硬化性心脏病引起的急性心肌梗死，但也可以应用修饰规则C；
见例45。
例14：
Ⅰ（a）心包炎
（b）尿毒症和肺炎
选择尿毒症。
由于尿毒症引起的心包炎，以及由于肺炎引起的心包炎。
但也可以应用修饰规则D；
见例60。
例15：
Ⅰ（a）脑梗死和坠积性肺炎
（b）高血压和糖尿病
（c）动脉粥样硬化
选择动脉粥样硬化。
由于动脉粥样硬化引起了高血压又引起了脑梗死，以及由于糖尿病引起的脑梗死。
但也可以应用修饰规则C；
见例46。
规则1应用特点：
1、Ⅰ部分
2、多于1个死因
3、多于1个的顺序，顺序不规范
4、选择第1顺序的根
规则2
如果不存在终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序，则选择首先提及的情况。
例16：
Ⅰ（a）恶性贫血和足坏疽
（b）动脉粥样硬化
选择恶性贫血（D51.0）。
不存在终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序。
例17：
Ⅰ（a）风湿性和动脉粥样硬化性心脏病
选择风湿性心脏病（I09.9）。
不存在报告顺序；
两种情况处于同一行上。
例18：
Ⅰ（a）胰腺纤维囊性病
（b）支气管炎和支气管扩张
选择胰腺纤维囊性病（E84.9）。
不存在报告顺序。
例19：
Ⅰ（a）衰老和坠积性肺炎
（b）类风湿性关节炎
选择衰老。
存在一个报告顺序─由于类风湿性关节炎引起的坠积性肺炎─但未终结于证明书上首先列入之情况。
但也可以应用修饰规则A；
见例33。
例20：
Ⅰ（a）滑液囊炎和溃疡性结肠炎
选择滑液囊炎。
但也可以应用修饰规则B；
见例41。
例21：
Ⅰ（a）急性肾炎，猩红热
选择急性肾炎。
但也可以应用规则3；
见例28。
规则2应用特点：
3、没有顺序
4、（a）行首先提到的情况
规则3
如果按照总原则、规则1或规则2所选择的情况明显为另一报告情况的直接后果，不管该情况处于第Ⅰ部分或第Ⅱ部分，均选择这个原始的情况。
另一情况的假定直接后果
当报告了可分类在C46.-或C81-C96的卡波西肉瘤、伯基特瘤以及淋巴、造血和有关组织的任何其他恶性肿瘤时，都应认为是人类免疫缺陷病毒（HIV）病的直接后果。
对其他类型的恶性肿瘤不应做这样的假定。
可分类在A00-B19、B25-B49、B58-B64、B99或J12-J18的任何感染性疾病都应认为是报告的人类免疫缺陷病毒（HIV）病的直接后果。
某些手术后并发症[肺炎（任何类型）、出血、血栓性静脉炎、栓寒、血栓形成、败血症、心脏停搏、肾衰竭（急性）、吸入、肺不张及梗死]都可以认为是手术的直接后果，除非外科手术是在死前四周或更早进行的。
肺炎和支气管肺炎可以接受为任何疾病的并发症。
特别是支气管肺炎可以假定是消耗性疾病（如恶性肿瘤和营养不良）和引起麻痹的疾病（如脑或脊髓的损伤、脑出血或血栓形成，及脊髓灰质炎）以及传染病和非轻微损伤的明显后果。
任何描述或限定为“栓塞性”的疾病都可以假定是静脉血栓形成、静脉炎或血栓性静脉炎、瓣膜性心脏病、心房纤颤、分娩或任何手术的直接后果。
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