小儿尿崩症.docx

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小儿尿崩症

小儿尿崩症

 一概述

尿崩症一般分为原发性尿崩症、继发性尿崩症及遗传性尿崩症三种，临床上按发病部位可分为中枢性尿崩症及肾性尿崩症两大类。

尿崩症患者男性多于女性。

自生后数月到少年时期任何年龄均可发病，多见于儿童期，年长儿多突然发病，也可渐进性。

二病因

1.中枢性尿崩症（ADH缺乏性尿崩症）

中枢性尿崩症由ADH缺乏引起，下丘脑及垂体任何部位的病变均可引起尿崩症，其中因下丘脑视上核与室旁核内神经元发育不良或退行性病变引起的最多见，在以往报道中约占50%。

有一些中枢性尿崩症实际上是继发于颅内肿瘤，往往先有尿崩症，多年后才出现肿瘤症状，所以必须高度警惕，定期做头颅影像学检查。

遗传性（家族性）尿崩症较少见，仅占1%左右，一般是常染色体显性遗传，有人认为是产生ADH的细胞数减少乃至缺如所致。

在中枢性尿崩症中有一部分是由于颅内各种病变所致，如肿瘤（多见颅咽管瘤和松果体瘤，约占70%）、肉芽肿、炎症、颅脑外伤、脑血管病变、手术或头颅放疗等均可引起尿崩症。

其中由肿瘤引起的中枢性尿崩症在小儿至少占30%。

新生儿期的低氧血症、缺血缺氧性脑病可在儿童期发生尿崩症。

2.肾源性尿崩症

肾源性尿崩症是一种遗传性疾病，为X伴性隐性遗传，少数为常染色体显性遗传。

由于中枢分泌的ADH无生物活性或ADH受体异常，ADH不能与肾小管受体结合或肾小管本身缺陷等，所致远端肾小管对ADH的敏感性低下或抵抗而产生尿崩症。

该型也可由于各种疾病如肾盂肾炎、肾小管酸中毒、肾小管坏死、肾脏移植与氮质血症等损害肾小管所致。

三临床表现

尿崩症患者男性多于女性。

自生后数月到少年时期任何年龄均可发病，多见于儿童期，年长儿多突然发病，也可渐进性。

1.多尿或遗尿

常是父母最早发现的症状。

排尿次数及尿量增多，每天尿量多在4L以上，多者达10L以上（每天300～400ml/kg或每小时400ml/m2，或者每天3000ml/m2以上）。

晨尿尿色也可清淡如水。

2.多饮

在婴儿表现喜欢饮水甚于吃奶，儿童一般多喜饮冷水，即使在冬天也爱饮冷水，饮水量大致与尿量相等，如不饮水，烦渴难忍，但尿量不减少。

3.其他

儿童因能充分饮水，一般无其他症状，婴儿如不能适当饮水，常有烦躁、夜眠不安、发热、大便秘结、体重下降及皮肤干燥等高渗脱水表现，严重者可发生惊厥、昏迷。

长期多饮多尿可导致生长障碍、肾盂积水、输尿管扩张，甚至出现肾功能不全。

颅内肿瘤引起继发性尿崩症，除尿崩症外可有颅压增高表现，如头痛、呕吐、视力障碍等。

肾性尿崩症多为男性，有家族史，发病年龄较早。

对于有多饮多尿的患儿，夜间起尿时是否饮水在病史中很重要。

应记录出入量，多饮多尿每天>2L/m2时为病理现象。

了解其他疾病史、家族史、生长史，中枢神经系统症状和体征等，以提示疾病的可能原因。

四检查

1.尿比重测定

尿崩症者尿比重多在1.001～1.005。

2.血、尿渗透压测定

尿崩症者尿渗透压为50～200mmol/L，血渗透压正常或增高。

3.肾功能及电解质检查

如有肾脏受累，可有不同程度的肾功能异常。

尿崩症者通常尿常规正常，尿糖阴性，血钠正常或稍高。

4.ADH测定

中枢性尿崩症者血中ADH浓度降低，由于测定方法比较复杂，特异性及灵敏度都不高，故需通过动态观察。

5.尿崩症特殊实验室检查

（1）禁水试验（water-deprivationtest） 主要用于鉴定尿崩症和精神性烦渴。

于早晨8时开始，试验前先排尿，测体重、尿量、尿比重及尿渗透压，测血钠和血浆渗透压。

于1小时内给饮水20ml/kg，随后禁饮6～8小时，每1小时收集一次尿，测尿量、尿比重及尿渗透压，共收集6次，试验结束时采血测血钠及血浆渗透压。

如果病人排尿甚多，虽然禁饮还不到6h，而体重已较原来下降3%～5%，或血压明显下降，立即停止试验。

正常人禁水后不出现严重的脱水症状，血渗透压变化不大，尿量明显减少，尿比重超过1.015，尿渗透压超过800mmol/L，尿渗透压与血浆渗透压比率大于2.5；完全性尿崩症病人尿量无明显减少，比重<1.010，尿渗透压<280mmol/L，血浆渗透压>300mmol/L，尿渗透压低于血渗透压；而部分性尿崩症血浆渗透压最高值<300mmol/L；若尿比重最高达1.015以上，尿渗透压达300mmol/L，或尿渗透压与血渗透压比率大于等于2，则提示ADH分泌量正常，为精神性烦渴。

（2）禁饮结合加压素试验 用于中枢性尿崩症与肾性尿崩症的鉴别。

先禁水，每小时收集尿一次，测尿比重及渗透压。

待连续两次尿渗透压的差<30mmol/L时，注射水溶性加压素0.1U/kg，注射后每1小时测定尿比重或尿渗透压，连续2～4次。

正常人注射加压素后，尿渗透压不能较禁饮后再升高，少数增高不超过5%。

有时还稍降低，中枢性尿崩症者禁饮后，尿渗透压不能显著升高，但在注射加压素后，尿渗透压升高，且超过血浆渗透压，尿量明显减少，比重达1.015以上甚至1.020，尿渗透压达300mmol/L以上；部分性中枢性尿崩症病人，禁饮后尿渗透压能够升高，可超过血浆渗透压，注射加压素后，尿渗透压可进一步升高；如用加压素后反应不良，尿量及比重、尿渗透压无明显变化，可诊断为肾性尿崩症。

头颅MRI检查，可了解下丘脑和垂体的形态改变，排除颅内肿瘤。

同时有侏儒症者可发现垂体容量变小，必要时需定期重复头颅MRI检查。

头颅MRI神经垂体被破坏后，图像中神经垂体的亮点消失。

一般尿崩症者其神经垂体高信号区消失。

五诊断

诊断中枢性尿崩症后应进一步查找病因，必要做MRI检查下丘脑和垂体以排除颅内病变。

对于部分性AVP缺乏时对限水时的耐受较好，尿渗透压虽能上升多不能>600mOsm/kg，尿渗透压/血浆渗透压仍>1。

当与肾性尿崩症的鉴别时后者对垂体加压素无反应，还可测血浆AVP浓度，部分性中枢性尿崩症时低，肾性尿崩症时高。

六鉴别诊断

对尿崩症者应积极寻找病因、观察是否存在垂体其他激素缺乏。

1.血管加压素不适当分泌综合征（SIADH） 

SIADH在儿童常是医源性的。

有些由于输液不当，输入低张液过多。

SIADH可发生于颅内病变如脑膜炎，脑肿瘤，头部创伤等。

儿童结核性脑膜炎是可出现AVP分泌增多伴低钠血症，预示病情严重和预后不良。

当下丘脑和垂体术后的第二期可出现AVP分泌增多。

儿童用dDAVP治疗中枢性尿崩症或遗尿时药物过量亦可发生。

其他较少见的原因可见于肺部疾患，肺阻塞疾病，机械高压通气和一些药物如卡马西平及化疗药物。

SIADH的主要临床表现为中枢神经系统症状，如呕吐，头疼等，早期开始可有疲乏。

主要由于肾重吸收过多引起水潴留，体液容量过大，水中毒和低钠血症，血浆渗透压降低，同时排出高渗性尿和尿排钠增多。

当SIADH是慢性发生低血钠时多无明显症状，血Na<120mmol/L。

如果不适当的输入低张液使血钠较快的低于130mOsm/kg时，会发生惊厥和昏迷，特别年龄小的儿童，患儿肾功能正常。

2.肾性尿崩症

肾性尿崩症是由于AVP抵抗，有遗传性和获得性，遗传性患病较少而病情较重，且儿童比成人多见。

（1）先天性X连锁肾性尿崩症 为显性遗传，多为男孩发病。

本病为AVPV2受体基因突变。

V2受体是在肾脏激活腺苷环化酶，其受体的缺陷为G蛋白-α单位的异常。

由于AVP抵抗肾脏产生大量低渗性尿液，尿渗透压常在50～100mOsm/kg。

本病常在出生后断奶时发生症状，有明显的多饮多尿，渴感难以满足，出现发热，呕吐和脱水，常容易误诊为感染。

患儿宁愿饮水不肯吃高热量固体食物。

如未能及时诊断和治疗，患儿出现生长障碍。

喂水不足经常反复发生脱水，引起不同程度的智能落后。

X线颅骨片常可见到额叶及基底节钙化。

发生钙化的原因除与严重脱水有关外，还可能由于AVP抵抗，血中AVP浓度增高，AVP的V1和V3受体正常，通过一些独特的作用引起脑钙化。

较大儿童因夜间尿多而自动减少食物的摄入，导致营养不良引起生长障碍。

另外由于长期大量饮水和排出大量尿液，可发生不明显的肾盂及输尿管积水和膀胱扩张。

（2）先天性常染色体隐性遗传肾性尿崩症 本病为肾小管上皮细胞主管水通道的蛋白质中aquaporin-2基因突变。

这种突变损伤管腔膜对水的渗透性，使肾小管内的滤过液不能重吸收，引起多尿。

曾报告一例aquapolin-2突变患者尿中aquaporin-2增多。

测尿中aquaporin-2可用于与中枢性尿崩症的鉴别。

（3）获得性尿崩症 比较常见，多是由于锂或四环素影响AVP刺激cAMP的作用，接受锂治疗者约50%可损伤尿浓缩功能，10%～20%发展为临床尿崩症，并常伴有肾小球滤过率减低。

锂可能损伤AVP刺激腺苷环化酶产生，使aquaporin基因mRAN在肾集合管的表达，产生多尿。

四环素用于治疗使肾小管上皮细胞水转运功能被抑制。

其他多囊肾，镰状细胞病也损伤肾浓缩功能。

蛋白质和钠摄入减少亦可引起肾髓质张力减低发生尿崩症。

七并发症

不能适当饮水，可致发热、大便秘结、体重下降等高渗脱水症状，严重者可发生惊厥或昏迷。

尚可导致生长障碍、肾盂积水、输尿管扩张，甚至出现肾功能不全。

八治疗

在药物治疗前，要供给充足的水分，尤其是新生儿和小婴儿，避免脱水及高钠血症。

肿瘤患者应根据肿瘤的性质、部位决定外科手术或放疗方案。

对精神性烦渴综合征者寻找导致多饮多尿的精神因素，以对症指导，进行精神疗法。

1.中枢性尿崩症的治疗

（1）加压素替代疗法 为治疗中枢性尿崩症的首选药物 ①鞣酸加压素（长效尿崩停） 为脑神经垂体提取物，国产制剂每毫升含加压素5U，为混悬液，应用前须摇匀。

本品吸收缓慢，先从小剂量开始，作用可维持3～5天或更久。

一次注射后需待再出现多尿，然后注射第2次，或对疗效不理想者可逐步增加剂量，如果一次用药过量或用药后作用尚未消失就再次用药，可造成水中毒，或因血管平滑肌收缩出现面色苍白、腹痛、血压升高等反应。

有些病人多饮已成习惯，用药期间仍大量饮水，也易引起水中毒，故因适当限制饮水量。

②1-脱氨-8-右旋精氨酸血管加压素（DDAVP） 为人工合成制剂。

抗利尿的作用较强，无明显的血管收缩的副作用。

制剂有鼻吸、针剂和口服三种，目前最常用口服制剂去氨加压素，与天然的精氨酸加压素结构类似，口服去氨加压素（弥凝）后疗效可维持8～12h，宜从小剂量开始。

服该药后很少患者会出现头痛、恶心、胃不适、鼻充血，如不限制饮水也会引起水潴留。

（2）非激素疗法 ①氢氯噻嗪（双氢克尿塞） 适用于轻型或部分性尿崩症。

通过利尿作用，细胞外液容量减少并伴钠的轻微耗损，导致肾脏近曲小管中滤液的重吸收增加；也有人提出其作用是兴奋血管紧张素分泌，后者又可兴奋抗利尿激素的分泌。

其不良反应可引起电解质紊乱、低血钾、软弱无力等症状，可同时补充钾制剂。

②氯磺丙脲 原用作口服降糖药，也有抗利尿作用。

长期应用，有时可引起低血糖发作。

③其他药物 有氯贝丁酯（安妥明）（降血脂药）、卡马西平（酰胺咪嗪）（抗惊厥药），两者可能通过兴奋ADH分泌而使尿量减少。

2.肾性尿崩症的治疗

肾性尿崩症的治疗以避免高张性脱水及减少尿量为主要目标。

一旦钠的摄取量少于0.7mmol/kg，就应适当减少蛋白质摄取量，每天少于1g/kg，但注意不要影响婴儿的生长发育。

常用的药物：

①氢氯噻嗪（双氢克尿塞）；②吲哚美辛（消炎痛），单独用或合并氢氯噻嗪（双氢克尿塞）用。

肾性尿崩症的治疗有后天原因者应消除原因。

先天性肾性尿崩症治疗困难。

治疗目的是保证适当热量的摄入，保证生长正常和避免严重的脱水。

早期治疗可减轻生长和智能的落后。

药物用噻嗪类利尿药和氨氯比嗪联合治疗。

噻嗪类可增加钠和水的排出，减少肾小球滤过率，增加近端肾小管钠和水的重吸收。

吲哚美辛（消炎痛）可进一步增加钠和水的重吸收。

噻嗪类可引起血钾降低应注意补充。

3.SIADH的治疗

慢性SIADH时最好的治疗是限制饮水。

正常人每天肾溶质负荷需水500ml/m2，非肾脏水丢失为500ml/m2，因此限水量为1000ml/m2，可使血钠降低或低钠血症的纠正非常慢。

急性SIADH的治疗比较困难，一般无神经系统症状时也只是限水，有神经症状时虽然此时可给高度盐水3%NaCl能使血钠上升5～7mmol/L即应停止，但是由于醛固酮和心钠素的分泌使钠很快又从尿中排出，而不能在血中保留。

长期治疗应是限水缓慢地纠正低血钠。

药物治疗用尿素口服对SIADH的治疗取得较好的效果。

九预后

尿崩症病人的预后，首先取决于基本病因，一些颅脑肿瘤或全身性疾病时预后不良。

在没有脑肿瘤或系统性疾病的特发性中枢性尿崩症病人，在充分的饮水供应和适当的抗利尿治疗下，通常可以基本维持正常的生活，对寿命影响也不大。

一些女病人怀孕和生育也能安全度过。

及早的诊断治疗尿崩症，可预防膀胱扩张、输尿管和肾盂积水。

这些情况很可能发生在长期多尿的病人，这些人由于憋尿易造成膀胱和肾盂扩张等并发症。

少数渴感缺乏或减退的病人，当伴有尿崩症时，往往发生严重脱水，而脱水可能引起血管性虚脱或中枢神经系统损害，预后严重。

这些严重并发症也可发生于意识障碍的尿崩症病人，包括颅脑手术后发生的急性尿崩症。

十预防

本症病因有原发性、继发性之分，原发性者病因未明，继发性者常见病因有肿瘤、外伤、感染等，因此，预防继发性尿崩症的病因非常重要，早期发现、早期治疗相关病因，并注意以下几点：

1.避免长期精神刺激

长期精神刺激（如恐吓、忧伤、焦虑或清神紧张等）可引起大脑皮质功能紊乱，进而引起内分泌失调。

使抗利尿激素分泌更加充足，尿量更多，使本病更加严重。

2.饮食

避免食用高蛋白、高脂肪、辛辣和含盐过高的食品及烟酒。

因为这些可使血浆渗透压升高，从而兴奋大脑口渴中枢，并且易助火生热，化燥伤阴，加重本病烦渴等症状。

3.忌饮茶叶与咖啡

茶叶和咖啡中含有茶碱和咖啡因，能兴奋中枢神经，增强心肌收缩力，扩张肾及周围血管，而起利尿作用，使尿量增加，病情加重。

4.对SIADH最重要的是预防警惕药物引起的SIADH。