某院长在安全医疗工作会议上的讲话知识分享.docx
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某院长在安全医疗工作会议上的讲话知识分享
2015年安全医疗工作会议上的讲话
（2015年3月日）
各位领导，同志们：
今天，我们召开2015年度安全医疗工作会议，主要任务是：
认真贯彻落实处院十届五次职代会精神，全面总结2014年安全医疗工作，认真查找存在的不足，正确分析面临的形势，对今年的安全医疗工作进行动员和部署，兑现2014年安全医疗承包奖，签订今年的安全医疗承包责任书，表彰2014年度优秀技术项目和重大抢救项目。
下面，我讲三个方面的问题。
一、2014年安全医疗工作回顾
2014年,在处院党委、行政的正确决策和领导下，全院继续坚持“以病人为中心，以质量为核心”的工作方针，巩固“二甲”复审成果，健全规章制度，强化安全意识教育，加强质量控制，规范医疗护理行为，加大奖惩考核力度，安全医疗工作取得了显著成效。
（一）创新制度建设，强化安全教育，为安全医疗提供了强有力的保障。
加强了制度建设。
制定了转科、转院知情同意书，要求科室认真落实转院、转科时的沟通签字；修订了患者入院风险评估表，并录入信息系统，以便于使用。
制定下发了《邀请外院专家手术（会诊）管理规定》，规范了邀请外院专家来院手术（会诊）行为。
根据国家卫计委有关规定，修订了《医患双方不收和不送“红包”协议书》，5月份开始与患者签署。
组织编写了《临床检验检查手册》，以便于临床查询使用。
2014年我们采取多种形式进行了质量安全教育。
2月份组织召开了安全医疗工作会议，全面总结了2013年质量安全工作，对2013年发生的纠纷事件进行了细致的分析，查找存在的安全隐患，制定了相应的整改措施。
与各科室签订了安全责任书，各科室组织学习了安全会议精神，切实提高了安全意识。
以提高医务人员的依法执业意识和自我保护意识为重点，加强了全员法制教育，先后举办了“传染病知识培训班”、“医疗纠纷防范培训班”、“科主任管理提升培训班”、“青年医师急救知识培训班”等专题讲座，提高了医务人员的法律意识和责任意识，为我院的安全医疗工作提供了良好的思想基础。
进一步落实了医务人员的继续教育制度，加强了医务人员的“三基”训练与考核。
“三基”培训是医院常抓不懈的工作，医务人员只有熟练掌握“基本理论、基本技能、基本操作”才能谈得上技术水平的提高。
医务科7月份举行了三基理论考试，参考率达90%以上。
制定了《青年医师物理查体技能竞赛方案》，分四个半天，组织了70名青年医师进行了胸部查体和腹部查体的比赛。
加强了青年医师急救知识的培训，制定了培训计划，讲座专家现场说法，现场指导，提高了青年医师急救水平。
护理部于7月份、9月份分别组织了理论考试与技能考核，合格率100%。
选派医务人员参加了济南市卫生局组织的“医院感染、急救操作、输血”等技能竞赛，取得了优异的成绩。
（二）加强环节质量管理，严格规范执业，保证了医疗工作安全运行。
强化了依法执业管理。
根据卫生厅“打击非法行医实施方案”的要求，进行了认真自查，杜绝非法行医行为。
为新取得医师资格或新调入医师，及时注册，严禁未取得资格的人员单独执业。
组织了普外科内镜诊疗技术、妇科内镜诊疗技术等7个内镜诊疗技术的申报工作。
迎接了济南市卫生监督所组织的综合执法检查、放射诊疗专项检查。
根据济南市卫生局要求，积极准备母婴保健技术资格换证审批工作，组织妇产科医务人员参加了母婴保健知识培训与考核。
迎接了历城区卫生局爱婴医院复核工作。
根据市、区两级卫生行政部门的爱婴医院复核工作通知，对照《爱婴医院考核标准2014版》，调整了爱婴医院领导小组及专家指导小组，进行了认真自查、整改，顺利通过了复核。
加强了医疗风险管理。
组织各科室认真分析科室存在的安全隐患，制定针对性的整改方案，以减少医疗差错的发生。
修订了患者入院风险评估制度，要求急危重病人入院后要及时进行风险评估，一般患者入院8小时内完成，以提高医务人员对患者的风险识别，加强与患者及其家属的沟通，及时正确应对各种风险事件。
就眼科白内障手术流程中存在的问题，组织麻醉科、眼科等相关科室协调会，进一步细化了白内障手术流程，并监督执行。
为了加强我院介入诊疗工作，保证介入诊疗病人的安全，提高介入诊疗技术水平，成立了我院介入诊疗相关组织，并下发了《关于成立介入诊疗管理组织的通知（院发[2014]20号）》。
制定下发了《进一步加强医疗安全管理的规定（院发[2014]17号）》。
加强了重大急危重症抢救的管理，成立了抢救领导小组及专家组，明确职责和专家组启动流程。
加强了夜间值班、听班的管理，重点对低年资住院医师值班工作进行监管，要求低年资住院医师夜班时遇到急危重病人要及时请上级或专业医师指导诊治，减少医疗差错发生。
加强医患沟通的管理，明确了9项高风险治疗措施的约谈制度，必要时医务科、律师参与沟通。
加强了药品使用管理。
根据市局《济南市国家基本药物临床应用指南和处方集培训工作方案》要求，购置了相关书籍，并组织了全员培训。
定期对抗菌药物、麻精药品、急救药品等的使用与管理进行专项检查，存在的问题及时反馈科室整改。
召开了专题会议，向临床科室征求药品供应中存在的问题，要求药剂科根据存在的问题制定切实可行的整改措施，对于由于厂家供应不足而难以及时购置的药品，要提前向临床科室预警。
根据我院临床科室特殊限制类药品实际使用情况，调整了特殊限制类抗菌药物会诊专家组，并下发了《关于调整特殊限制类抗菌药物会诊专家组的通知（院发[2014]21号）》。
加强了传染病防控工作。
根据卫生局要求，将《人感染H7N9禽流感诊疗方案（2014年版）》发放到科室，要求科室组织学习。
并组织了全院性培训班。
2月12日召开相关科室协调会，布置人感染H7N9禽流感等春季传染病的防控工作。
根据济南市手足口病防控形势及市局有关通知精神，制定下发了《关于进一步加强手足口病防控工作的通知（院发[2014]13号）》，成立了手足口病防控领导小组及救治专家组。
5月14日，举办了腹泻、霍乱防治培训班。
加强了埃博拉出血热防控工作，举办了埃博拉出血热培训班。
将卫生行政部门下发的埃博拉出血热有关防控方案发到相关科室，要求科室组织学习。
制定了《济钢总医院埃博拉出血热应急预案》，成立了应急领导指挥组织，明确责任，加强对埃博拉出血热的防控工作。
（三）完善质量管理组织，发挥各自管理职能，形成全方位质量管理网络。
2014年我们调整充实了医院（医疗）质量管理委员会、病案质量管理委员会、医院感染管理委员会、护理质量管理委员会、药事管理委员会、输血管理委员会等质量管理组织。
各委员会认真履行职责，积极组织活动，对相关职能科室工作进行监督，每季度进行一次质量工作讲评，查找质量管理工作中存在的不足，提出整改意见。
根据二级甲等综合医院评审标准实施细则，制定了相应的质量监督检查计划，并按照计划进行督导检查，存在的问题及时反馈整改。
根据医院工作实际，修改了各科室各专业医疗质量考核标准，将入院风险评估制度、运行病历质量、病历归档情况等纳入考核。
加强了运行病历、终末病历的质控工作，病案室每月对终末病历进行质量检查，并且根据不同情况进行不同侧重点的检查。
针对住院病历首页信息上报的要求，开展了首页信息质量检查，并下发通知对出院病历归档和首页信息填写进行质量标准要求。
在此基础上，每月公布各科的病历归档情况和首页信息质量情况。
进行了知情同意、手术操作知情同意记录及出院记录的专项检查。
对检查的结果和整改建议以纸面形式反馈到相关科室。
举办了住院病历评比活动，获得优胜奖的病历进行展评，有力促进了住院病历质量的提高。
完善的护理管理体系促进了各项护理制度的落实，有力地推动了我院护理质量和综合管理水平的提高。
院感控制专职人员定期开展了出院病历监测和环境卫生学监测。
每月对重点科室进行抽查，深入各科室按计划开展了消毒隔离环境微生物监测，合格率100%，发现问题，及时解决。
我院全年医院感染率、医院感染漏报率、无菌手术切口感染率和常规器械、无菌物品消毒合格率，均达到了国家控制标准，没有发生医院感染爆发流行现象。
（四）重视人才培养，加快科技创新，为实现安全医疗提供了技术和人才保证。
我们加强了人才培养力度和职工教育工作。
2014年外出进修学习13人次，涉及消化内科、检验、骨外科、药学、放射、护理等多个专业。
2014年全院共办班24个，公共课、专业课培训5个，12人次，外出参加各种短期培训80人次。
这些措施对于丰富医务人员的基础理论、基础知识、提高技术水平，起到了很好的推动作用，医院手术水平、疑难病例诊断水平明显提高。
鼓励开展新技术新项目，表彰奖励了2013年开展的26项重大抢救项目、26项新技术新项目。
人工髋关节置换术通过山东省卫生厅医疗技术临床应用能力审核，取得技术资格。
外科开展了经胸腔镜纵膈肿瘤切除术、经腹腔镜小肠肿瘤切除术、先天性髋关节发育不良髋臼成形加人工全髋关节置换术、肾癌根治性切除术加深静脉癌栓切除术、蝶骨脊外侧型脑膜瘤切除术等新技术,内科开展了DSA引导下食管狭窄扩张术/食管腔内支架植入术、非瓣膜病房颤患者血栓栓塞与出血风险评分临床应用、用免疫荧光微流控检测技术快速检测心肌损伤标记物及心衰标记物等新项目。
取得了良好的经济效益和社会效益。
科研工作再上新台阶。
急诊科与上海天士力药业有限公司签订“普佑克治疗急性ST段抬高型心肌梗死IV临床试验”协议，参与该项课题的研究。
12月14日组织了鉴定会，对“HIF-1α、VEGF、KDR及MVD在子宫内膜癌组织中的表达状况及临床意义”、“磺胺嘧啶银软膏联合紫外线照射治疗压疮的疗效观察”两项目进行了鉴定，均达到国内领先水平。
在省级以上医学刊物发表论文20余篇。
医院综合科研水平进一步提升。
（五）优化服务流程，推动服务创新，大大提高了医院综合服务水平。
加强服务管理，继续开展了优质服务年活动，3月份召开了优质服务年推进会议，全面总结了2013年度服务管理方面采取的措施，认真查找存在的问题，印发了《济钢总医院2014年“优质服务年活动”实施意见》，着重从窗口服务、护理服务、医技科室服务三个方面着手，进一步细化服务流程，制定服务措施，加强教育培训，增强服务理念，推进服务水平上台阶。
会上表彰了名医、青年新星、青年技术骨干、优秀护士、服务明星等先进，鼓励医务人员不断提高技术和服务水平，推动医院更好更快发展。
继续通过行政查房、出院病人回访、召开医患座谈会、发放满意度调查表、设立意见箱等措施，切实加强员工服务管理，严肃查处服务中的不文明行为。
3月1日对门诊医师工作站进行了升级，取消挂号环节，实现了患者直接就诊，开展门诊“三增一禁”活动，优化了门诊诊疗环境，方便了病人就医。
通过以上措施，进一步增强了广大医护人员的服务意识、责任意识，促进了医疗服务态度的改善和医院服务形象的提升。
二、存在问题
回顾2014年安全医疗工作，我们取得了显著的成绩，但是，2014年仍然发生了两起较严重的医疗纠纷，医疗差错时有发生，应引起我们的高度重视，认真分析影响医疗质量各环节中的安全隐患，我认为主要表现在以下几个方面：
（一）床位扩张、医务人员配备不足是目前影响医疗安全的最大隐患。
由于医师配备不足，不同专业科室联合值班，医师对非本专业病人病情不熟悉，处理不及时，发生差错事故，2014年外四科、内二科患者死亡纠纷就是因此而产生的。
急诊科人员配备不足，夜间、节假日发生重大人员伤亡事故时，急诊抢救人员不能及时调配到位，存在非常大的安全风险。
护理人员严重缺编，骨干人员流失，新引进护理人员技术水平及临床经验相对不足，也存在较大风险。
（二）某些医疗核心制度仍有落实不到位的情况。
患者入院风险评估制度能使医务人员及时发现医疗风险，减少差错纠纷的发生，应认真执行，在执行过程中，仍发现有评估不及时、评估不细致、不能对潜在风险进行评估等情况。
会诊制度落实不好，急会诊不能及时到位，有的科室甚至拖到20分钟；专业越分越细，一是强调专病专治，其次遇到非本专业疾病，认为有必要的一定要及时请会诊。
三级医师负责制度落实不好，上级医师查体不细致，看到下级医师查体正常，就忽略了重要部位的查体，造成漏诊。
手术安全核查制度没有很好的落实，有的医师安全核查意识差，安全核查走形式，甚至不进行安全核查，存在较大的安全隐患。
安全不良事件报告制度落实不够，有的科室发生差错担心职能部门或其他科室知道不报告。
医医、医患沟通制度需要进一步落实，存在在医疗过程中对其他科室有意见，或者发现医疗器械有问题时，守着病人及家属牢骚的情况；出现过手术台上改变手术方式未让患者家属再次签署知情同事书；住院期间检查结果不告知患者，患者对病情不了解；自费药品患者不知情而擅自使用，造成患者极其不满等情况。
分级护理制度落实不好，特别是在夜间、节假日，不能按时巡视病人，存在较大隐患。
（三）药品使用与管理方面仍存在较多问题。
药剂科仍存在药品供应不及时、药品供应中断等问题。
经过三年的抗菌药物使用专项整治，我院抗菌药物的使用上了一个大的台阶，各项指标基本达到卫生行政部门规定的水平，但是，在检查过程中仍存在一些问题，如预防使用抗菌药物时，药物选择不当；有的抗菌药物，如左氧佛沙星使用14天，疗程过长；将奥硝唑、喹诺酮类、头孢替安等药物作为预防用药的首先药物；无指征更换抗菌药物，病程中无分析等。
麻精药品使用中仍存在登记项目不全，使用二类精神药品未开具精神药品专用处方等问题，需要进一步重视。
（四）输血管理方便存在的问题。
择期手术用血存在申请用血时间与实际用血时间相隔太近，应提前2-3天备血。
个别医生手术中需要输血时才申请用血，导致供血不及时或供血量不足。
临床用血不是先送申请单到输血科，而是打电话给输血科，等到来取血时发现血型不对，造成资源的浪费和相互埋怨。
有时存在输血标本和输血申请单不同步送输血科，导致输血科人员有输血标本而不能进行交叉配血。
（五）医疗文书书写质量仍需要提高。
存在未经病人或家属同意给第三方开具诊断证明的情况。
不认真书写门规病历，开具门规病种意外的化验检查，重复检查等。
放射申请单书写简单，遗漏重要病史。
运行病历完成不及时，打印不及时的情况仍存在。
检查中发现重症病人日常病程记录完成不及时较多见。
终末病历检查发现存在现病史简单、上级医师查房简单、出院记录简单的问题，上级医师查房无深入分析、无鉴别诊断问题也较为突出；较多病历上级医师查房与首程雷同；个别病历手术记录无术者签名，术前讨论中手术时间与实际手术时间不符，手术名称与手术记录不符，存在重大安全隐患。
（六）医务人员的安全意识、服务意识还有待提高。
大多医务人员认为，科室医疗质量的好坏只与科主任、护士长有关，把自己置身于质量管理行列之外。
因此不注重学习有关法律制度，缺乏质量管理的基本知识，质量意识、安全意识不强。
有些医务人员工作积极性不高，缺乏职业道德，服务态度生硬，与病人及其家属沟通不够，不能理解病人的痛苦，当病人着急时不能做耐心的解释，还出现与病人争吵的情况，很不应该。
以上问题的存在，是产生纠纷的重要隐患，我们必须高度重视，认真分析原因，制定有效措施，尽快加以解决。
三、2015年安全医疗主要抓好的几项重点工作
医疗安全关系到医院的生存和发展，有了安全医疗，才能有稳定的工作秩序，才会有医疗技术的进步；有了安全医疗，才能不断提高医院的社会声誉，不断增强处院的核心竞争力，才会有医院的长足发展。
2015年我们所面临的形势和任务，在十届五次职代会报告中已经做了详细的分析和部署，我们必须紧紧围绕2015年的主要发展目标，做好今年的安全医疗工作。
（一）强化质量安全教育，切实提高医务人员的安全意识和责任心。
继续通过法律法规、案例分析等的培训，提高全员质量安全意识。
2015年继续实施风险抵押金及安全医疗奖惩管理办法，加大处罚力度，以警示医务人员，切实提高其防范医疗风险的意识并增强责任感。
（二）将防范医疗风险、保证医疗安全放在质量管理工作的首位重点去抓。
科室要认真落实入院患者风险评估制度，急危重病人要及时进行风险评估，既要把握病人的现有疾病的风险，又要掌握病人潜在的风险。
各科室要认真总结2014年的安全医疗工作，查找存在的隐患，制定相应的整改措施，确保2015年少发生医疗差错。
职能部门要通过各种手段，及时发现医疗风险，及时预警，及时制定相应的防范措施，保证医疗安全。
（三）加强医疗质量控制，监控医疗管理制度落实，规范医疗行为，不断提高医疗质量。
要根据2014年工作的实际，修订质量考核方案，做到奖罚有据。
根据二甲评审标准，制定质量控制计划，定期督导检查，督促各项医疗管理制度的落实。
落实依法执业管理，新开展技术项目要履行审批手续，新开展科目要及时登记变更；取得执业资格的医务人员要及时注册，否则不能单独执业。
加强手术、麻醉、高风险技术的授权管理，取得相应技术职称，科室考核认为有能力胜任时，要及时授予相应的权限。
做好两年一度的重新授权审批工作。
做好质量查房、夜查房工作，节假日加强巡视，确保节假日、夜间的医疗安全。
继续做好季度医疗质量讲评工作，对日常检查中发现的问题，出现的纠纷要及时分析原因，向科室反馈，监督科室整改。
定期召开医技临床科室沟通会议、各质量管理委员会会议，互相促进，不断提高医疗质量。
（四）加强应急管理，提高急救水平，保证应急绿色通道畅通，确保急诊病人得到及时有效救治。
要定期修订各项应急预案，加强应急演练，提高应急救治水平。
加强医务人员急救知识的培训，举办院级急救竞赛活动，提高医务人员的应急救治能力。
临床医技科室也要重视急危重病人的救治能力，平时要加强培训与演练，才能做到临危不乱，及时有序地救治病人。
（五）加强人才培养、培训，激励科技创新，进一步提升医院核心竞争力。
我们要按照处院十届五次职代会所提出的人才培养原则加大人才培养力度，严格按照《济钢总医院进修学习管理规定》加强进修人员的管理与考核。
加强外出短期培训的管理，制定评估办法，对外出培训效果进行评价。
2015年计划外派进修人员24人，其中医疗19人，护理5人。
北京安贞医院1人，北京广安门医院1人，上海中山医院1人，广州医学院1人，江苏人民医院1人，省内进修19人。
涉及呼吸内科、ICU、神经内/外科、妇产科、康复、影像、检验、护理等多个学科。
计划外出短期培训83人次。
医务人员要充分利用远程教育、院内培训等加强学习。
加强卫生技术人员的继续医学教育，严格学分登记。
按照规定选派人员参加住院医师规范培训。
定期举办培训班，鼓励在职教育，不断提高医务人员的业务技术水平。
进一步完善科研工作管理制度，规范科研项目的立项、季度评估、验收鉴定、奖励申报等程序，确保每个项目都具有真实性、先进性、科学性。
协调总公司科技管理部门，及时与卫生行政部门科研管理对接，争取2015年获得卫生行政部门科研立项。
（六）强化医患沟通，提升服务水平，营造和谐医院环境。
要进一步重视医患者之间的沟通，修订“医患沟通制度与规范”，积极做到院前、院中及院后多环节沟通，要求诊断入院时多介绍，检查操作时多说明，住院期间多问候，手术治疗前多解释，康复出院时多交代，出院以后多随访，通过全方位、多层次、多角度的沟通，及时化解医患矛盾和纠纷，增强病人对医院的信任度和对医护人员的理解。
要加强门诊服务窗口建设，门诊服务质量的好坏，直接关系到整个医院的声誉和效益。
要合理安排门诊接诊人员，保证高级职称人员门诊数量，提高门诊诊断水平。
要通过门诊附楼建设进一步调整门诊布局，优化门诊服务流程，改造诊室内部结构，做到标识清楚，方便病人就医。
护理部要深化亲情服务，提高服务质量。
在培养护士日常礼仪的基础上，进一步规范护理操作用语，护患沟通技能。
培养护士树立良好的职业形象。
通过不断服务创新，营造和谐医患关系，提升医院整体服务水平。
各位领导、同志们，处院十届五次职代会确定了今年的奋斗目标和主要任务。
在新的一年里，我们要紧紧围绕中心工作，牢记“安全就是生命”的理念，始终坚持以病人为中心，想病人所想、急病人所急，不断强化质量安全管理，确保医疗安全，为患者提供安全、优质、高效的医疗服务，推进医院健康、稳定、持续发展。
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