教研室基础护理教研室精.docx
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教研室基础护理教研室精
教研室基础护理教研室
授课教师
专业高级护理
授课时间
学时
授课地点
授课内容第十七章静脉输液与输血
学
习
目
标
1.了解与输液与输血有关的理论与护理技术、自体输血法
2.熟悉常见输液与输血反应的表现、常用溶液种类、输液与输血速度的计算与控制
3.掌握静脉输液与输血的目的、输液与输血反应的预防护理、输液与输血故障的排除方法
学
习
重
难
点
重点：
静脉输液与输血的目的、
输液与输血反应的预防护理、
输液与输血故障的排除方法
难点：
输液（血）反应及护理
教学方法
讲授法
教学媒体
多媒体,教材
教
学
过
程
包括复习旧课,引入新课,问题讨论,归纳总结,布置作业等内容
课后总结
总结此次课的教学效果
第一节静脉输液
静脉输液（intravenousinfusion）是利用大气压和液体静压原理将大量无菌液体、电解质、药物由静脉输入人体内的方法。
一、输液的目的及常用溶液
（一）输液的目的
1.补充水分及电解质，纠正水、电解质和酸碱平衡失调。
2.补充营养，供给热量。
3.输入药物，治疗疾病。
4.增加循环血量，改善账循环，维持血压。
（二）常用溶液
1.晶体溶液：
GS、等渗电解质（0.9％Nacl、5％糖盐、CoNacl、）、碱性溶液（5％NaHCO3、11.2％乳酸钠）、高渗溶液（20％甘露醇、25％山梨醇、25～50％GS）。
2.胶体溶液：
右旋糖酐（中分子、低分子）、代血浆、浓缩白蛋白、水解蛋白。
3.静脉高营养液。
二、常用输液法
（一）周围静脉输液法
【评估】
1.总体情况（年龄、病情、意识、营养）。
2.患者对输液的认识、心理状态及配合程度。
3.局部情况（皮肤、血管和肢体活动度）。
【计划】
1.目标／评价标准
（1）患者能理解输液的目的，有安全感，愿意接受。
（2）患者获得所需的药液及液体。
2.用物：
无菌输液器、输液卡、输液架、5%GS500ml。
治疗盘、碘伏、无菌棉簦、止血带、敷贴、弯盘、网套、瓶启子、必要时备夹板、绷带。
【实施】
1.备好输液架，向病人解释。
2.备药及敷贴、套网套。
3.洗手、戴口罩。
4.加药、插输液器。
5.携用物至病人床旁，核对、挂输液瓶。
6.排空气。
7.选择静脉,扎止血带.消毒皮肤,病人握拳。
8.再次排气，静脉穿刺，见回血，再进少许，三松（拳、止血带、调节器）通畅后固定。
9.调滴速。
成人40～60滴／分；儿童20～40滴／分。
10.填写输液卡挂于输液架上。
11.观察：
注射部位及溶液滴入情况。
12.换瓶：
去铝盖、消毒、从第一瓶内拨出插入第二瓶，输液通畅方可离开。
13.输完拨针、按压至无出血。
14.整理订床单位，清理用物，询问病人需要。
【注意事项】
1.严格执行无菌技术和查对制度。
2.根据病情需要安排输液的顺序，注意药物的配伍禁忌。
3.合理使用静脉，从远端小静脉开始。
4.排尽空气，防止空气栓塞。
5.加强巡视，观察皮肤有无红肿、及时发现并处理输液故障及输液反应。
6.连续24小时输液者，应每天更换输液管。
（二）颈外静脉插管输液法
因静脉留置针普遍运用后，此法仅用于测定中心静脉压，不着重点
讲，边看电教片，边讲解。
重点强调穿刺点定位：
下颌角和锁骨上缘中点联线之上1／3处。
（三）锁骨下静脉插管输液法
适用于长期不能进食或需迅速补充大量液体者；较长时间接受化疗者；
及测定中心静脉压或需紧急放置心内起搏导管。
穿刺部位：
取胸锁乳突肌外侧缘与锁骨上缘所形成的夹角平分线上，距顶点0.5-1cm处为穿刺点。
（四）头皮静脉输液法
小儿头皮静脉非常丰富，分支甚多，互相沟通，交错成网，且静脉表浅易见，不易滑动，便于固定，故小儿多采用头皮静脉输液。
【注射部位】常用的头皮静脉有：
额上静脉、颞浅静脉、眶上静脉、耳后静脉和枕后静脉
表头皮静脉与头皮动脉的鉴别
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特征头皮静脉头皮动脉
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颜色微蓝浅红或与皮肤同色
管壁薄、易压瘪厚、不易压瘪
搏动无有
血流方向多向心多离心
血液颜色暗红鲜红
推药时感觉阻力小阻力大，局部血管呈数枝状突起，颜色苍白，患儿痛苦
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（五）微量输液泵（见实验课讲解）
三、输液速度与时间的计算
（1）已知液体总量与计划所需时间，计算每分钟滴数：
液体总量（ml）╳滴系数
每分钟滴数=-------------------------------------
输液时间（分）
（2）已知每分钟滴数与液体总量，计算输液所需时间：
液体总量（ml）╳滴系数
输液时间（分）=-------------------------------------
每分钟滴数
四、输液故障排除法
1.溶液不滴
①针头滑出血管外,重新穿刺。
②针头紧贴血管壁,可调整针头位置。
③针头阻塞,挤压或更换针头。
④压力过低,抬高输液瓶位置。
⑤静脉痉挛,行热敷。
2.滴管内液面过高:
取下输液瓶,倾斜液面,使针头露出液面,待溶液缓缓流下,直至滴管露出液面,再将输液挂上即可。
3.滴管内液面过低:
折叠夹紧滴管下端输液管,同时挤压滴管,直至液面升高至滴管1/2处。
4.滴管内液面下降:
检查有无漏气或裂隙,必要时更换输液器。
五、常见输液反应及护理
（一）发热反应
1.原因：
因输入致热物质引起。
输液瓶灭菌不彻底，输入的溶液或药物不纯、消毒保存不良，输液器消毒不严或污染，操作中未能严格执行无菌操作等。
2.症状：
发冷、寒颤和发热。
轻（38℃），停止输液后数小时内可自行恢复；重者初寒颤，继之高热，体温可达41℃，并伴有头痛、恶心、呕吐、脉速等全身症状。
3.护理：
⑴输液前认真检查药液的质量、输液器包装的灭菌日期。
⑵轻→减慢滴速或停止输液，通知医生，注意体温变化。
⑶重→立即停止输液，留液体及输液器检验，查找反应原因。
⑷对症处理。
高热→物理降温；过敏→激素。
（二）急性肺水肿
1.原因：
输液速度过快、原心肺功能不良。
2.症状：
突然出现呼吸困难、胸闷、咳嗽、咯粉红色泡沫样痰，严重时可从口、鼻涌出，听诊肺部布满湿啰音，心律快且节律不齐。
3.护理：
⑴控制滴速和量，老、幼、心功能不良者慎重。
⑵立即停止输液、通知医生，紧急处理（端坐、双腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负担）。
⑶高流量氧气吸入，湿化病瓶内加入20％～30％的乙醇湿化氧气，降低肺泡内泡沫表面的张力，使泡沫破裂消散，改善气体交换，减轻缺氧症状。
⑷给予镇静剂
⑸必要时四肢轮扎。
每5～10分钟轮流放松一个肢体上的止血带。
必要时可静脉放血200～300ml，贫血者禁用。
（三）静脉炎
1.原因：
长期输入高浓度、刺激性强的药液、静脉内放置刺激性大的塑料管时间过长、无菌操作不严。
2.症状：
沿静脉走向出现条索状红线，局部红、肿、热、痛，有时伴畏寒、发热。
3.护理：
⑴预防：
严格无菌操作，刺激性药物充分稀释、点滴速度慢，有计划使用静脉。
⑵出现后立即停止在此静脉输液，抬高患肢并制动，局部用50％硫酸镁湿热敷2次／日，15～20分钟／次。
⑶超短波理疗。
⑷中药治疗，如意黄金散外敷。
⑸合并感染者用抗生素治疗。
（四）空气栓塞
1.原因：
空气进入静脉（输液管空气未排尽、加压输液或血时无人守护、液体输完未及时拨针）→至右心房→右心室↗量少无损害
↘量大→阻塞肺动脉入口→血液不能进入肺内→气体交换障碍→仙体气氧立即死亡。
2.症状：
胸部异常不适及胸骨后疼痛→呼吸困难→紫钳伴濒死感，听诊心前区可闻及响亮的“水泡声”。
3.护理：
⑴预防：
输液前认真检查输液器的质量及排尽空气，输液过程中加强巡视及时换药及拨针，加压输液时应专人守护。
⑵出现症状立即让患者取左侧头低足高位（让气泡浮于心室尖部）。
⑶给予高流量氧气吸入。
⑷有条件者可通过中心静脉导管抽出空气。
⑸严密观察病情，如有异常及时处理。
六、输液微粒及消除（自学）
第二节输血
静脉输血（bloodtransfusion）是将血液通过静脉输入体内的方法，是急
救和治疗的一项重要措施。
一、输血的目的
1.补充血容量增加有效循环血量，改善心肌功能和全身血液灌流，提
高血压，促进循环。
用于失血、失液引起的血容量减少或休克。
2.增加血红蛋白促进携氧功能。
用于纠正贫血。
3.供给血小板和各种凝血因子有助于止血。
用于凝血功能障碍的患者。
4.输入抗体、补体增强机体免疫能力。
用于严重感染患者。
5.增加白蛋白维持胶体渗透压，减轻组织渗出和水肿。
用于低蛋白血
症的患者。
二、血液制品的种类
（一）全血：
分新鲜血和库血
1.新鲜血保留了血液中原有的各种成分，可以补充各种血细胞、凝血因子、血小板。
适用于血液病患者。
2.库存血在4℃冰箱内可保存2～3周。
大量输血时要防止酸中毒和高血钾症。
（二）成分血：
一血多用，节约血源，针对性强，疗效好，副作用少，便于保存和运输。
1.血浆
（1）普通血浆分新鲜血浆和保存血浆。
（2）冰冻血浆保存期一般为1年，应用时放在37℃
温水中溶化
（3）干燥血浆保存时间为5年，应用时可加适量等渗盐水或0.1%枸橼酸钠溶液。
2.红细胞是制造血浆的副产品，适用于贫血患者。
（1）浓集红细胞
（2）洗涤红细胞
（3）红细胞悬液
（4）冰冻红细胞
3.白细胞浓缩悬液新鲜全血经离心后取其白膜层的白细胞，4℃保存，48小时有效，用于粒细胞缺乏伴严重感染的患者。
4.血小板浓缩悬液全血离心所得，22℃保存，24小时有效，用于血小板减少或功能障碍性出血的患者。
5.凝血酶原复合物适用于各种原因引起的凝血因子缺乏的出血疾病
6.白蛋白液
（三）其他血液制品包括纤维蛋白原、抗血友病球蛋白浓缩剂、抗铜绿假单胞菌血浆。
三、血型和交叉配血试验（生理学过，只简单回顾）
（一）血型
（二）交叉相容配血试验
四、输血方法（重点讲解间接输血法，直接输血法自学）
【评估】
1.患者病情、治疗情况及既往输血史。
2.心理状态及配合程度。
3.穿刺部位皮肤及血管情况。
【计划】
1.目标／评价标准
⑴患者能理解输血的目的，积极配合。
⑵患者获得所需的血液制品。
2.用物准备
⑴间接输血法：
同密闭式输液，唯将一次性输液器换成一次性输血器（滴管内有过滤网，针头为9＃）
⑵直接静脉输血法：
同静脉注射，另备50ml注射器数具、3.8％枸橼酸钠溶液。
⑶生理盐水、血液制品。
【实施】
1、输血前的准备（重点强调）
⑴备血：
抽2ml血标本及输血申请单和配血单一并送库库做血型鉴定及交叉配血试验，禁止同时采集两人以上血标本，以免混淆。
⑵取血：
根据输血医嘱，凭提血单到血库取血，和血库人员共同核对床号、姓名、病区、住院号、血瓶（袋）号、血型、交叉配血结果、血量及采血日期，检查血液的质量和输血装置是否完好，确定无误后在配血单上签名后方可提取。
正常库血分为两层，上层为淡黄色、半透明的血浆；下层为均匀暗红色的血细胞，两者界限清楚，且无凝血块。
如血浆变红或混浊，血细胞呈暗紫色，两者界限不清，或有明显凝血块等说明血液可能变质，不能输入。
⑶血液取出后，勿剧烈震荡，以免红细胞大量破坏而造成。
如为库血，在室温下放置15～20分钟后输入，切勿加温，以免血浆蛋白凝固变性而引起反应。
⑷输血前，须与另一位护士按三查八对再次核对一遍，确定无误后方可输入。
2、输血（间接输血法）
⑴洗手、戴口罩，备齐用物（血液中不能加入其它药品，防血液变质），按密封式输液法先输入少量生理盐水。
⑵再次查对，准确无误后，轻轻旋转血袋，将血液摇匀，勿剧烈震荡，打开贮血袋封口，常规消毒开口处塑料管，将输血器针头从盐水瓶上拨下，插入塑料管内，缓慢将血袋倒挂于输液架上。
⑶开始输入速度宜慢（不超过20gtt/min），观察15分钟如无不良反应，根据病情调节滴速（成人一般40～60gtt／min，老、幼及贫血、心衰者宜慢）。
⑷交待患者及家属有关注意事项（如不能自行调节滴速、有不适时及时呼叫等），将呼叫器置于易取处。
输血过程中应加强巡视，严密观察有无输血反应，及时发现并处理。
⑸输血完毕或两袋血液之间，均须输入少量生理盐水，直到输血器内血液全部输入体内再拨针或换另一袋血。
注意因输血针头较粗，拨针后按压时间应长。
⑹整理床单位，清理用物，记录输血的时间、种类、血型、血袋号及有无输血反应。
【健康教育】
1.介绍静脉输血的目的、输血的禁忌症、输血反应的症状及防治。
2.说明输血速度的调节依据，讲述血型的有关知识。
五、常见输血反应及护理
输血过程中可能出现各种输血反应及并发症，严重威胁患者的身命，必须尽力防治。
在输血过程中，护士要密切观察患者情况，一旦发生能及时正确处理。
（一）发热反应
1.原因
⑴血液、保养液、贮血器、输血器等被致热源污染。
⑵输血时无菌操作不严，
⑶多次输血后，受血者血液中产生白细胞抗体和血小板抗体，再次输血时，对白细胞及血小板发生免疫反应，引起发热。
2.症状
输血过程中或输血后1～2小时内，先发冷、寒颤，继之发热，
T达38～41℃，伴有皮肤潮红、头痛、恶心、呕吐等全身症状，发热持续时间不等，轻者1～2小时即可缓解，T逐渐降至正常。
3.护理
⑴有效去除致热源，严格无菌操作，防止污染。
⑵轻者减慢速度，症状可自行缓解；重者立即停止输血，对症处理（保暖、物理降温等），密切观察生命体征。
⑶遵医嘱给予抗过敏药（异丙嗪、肾上腺皮质激素等）。
⑷将输血器、剩余血连同贮血袋一起送检。
（二）过敏反应
1.原因
⑴过敏体质。
⑵输入血液中含有致敏物质。
⑶多次输血者体内可产生过敏抗体，当再次输血时，抗原、抗体相互生过敏反应。
⑷供血者血中的过敏性抗体随血液传给受血者，一旦与抗原按触，即可发生过敏反应。
2.症状出现越早，反应越重。
⑴轻度反应：
皮肤瘙痒，局部或全身荨麻疹。
⑵中度反应：
出现血管神经性水肿，多见于颜面部，表现为眼睑、口唇高度水肿。
喉头水肿可发生呼吸困难，两肺可闻及哮鸣音，大小便失禁。
⑶重度反应：
过敏性休克。
3.护理
⑴勿选有过敏史的供血源。
⑵供血员在采血前4小时内不宜食蛋白质食物，可用清淡饮食或饮糖水，以免血中含有致敏物质。
⑶对有过敏史的患者输血前给予抗过敏药物。
⑷对症处理：
轻度减慢速度，给抗过敏药（异丙嗪、地米等）；中、重度立即停止输血，0.1％盐酸肾上肾上腺素0.5～1mlH，静脉注射地塞米松，呼吸困难者给予氧气吸入，严重头水肿者行气管切开，循环衰竭者给予抗休克治疗。
（三）溶血反应是指输入的红细胞或受血者的红细胞发生异常破坏，而引起的一系列临床症状，为输血最严重反应。
1.原因
⑴输入了异型血。
⑵输入了变质血。
⑶RH因子所致溶血。
2.症状：
轻者与发热反应相似，重者在输入10～15ml血液时即可出现症状，死亡率高，临床表现分为三个阶段：
第一阶段
受血者血浆中凝集素和输入血中红细胞的凝集原发生凝集反应，使红细胞凝集成团，阻塞部分小血管。
患者出现头部胀痛、四肢麻木，腰背剧烈疼痛，寒战或发热，恶心、呕吐，心前区压迫感，呼吸困难、血压下降等。
第二阶段
凝集的红细胞发生溶解，大量血红蛋白释放入血浆，出现黄疸和血红蛋白尿，一阶段症状加重。
第三阶段
大量血红蛋白从血浆进入肾小管。
遇酸性物质普通成结晶体，阻塞肾小管。
抗原抗体相互作用，又可引起肾小管内皮缺血、缺氧而坏死脱落，进一步加重肾小管，导致急性肾功衰。
表现为少尿、无尿，尿内有管型和蛋白，高血钾和酸中毒，严重可死亡。
3.护理
⑴严格执行查对制度，认真做好血型鉴定和交叉配血试验，杜绝差错事故发生。
⑵出现症状立即停止输血，通知医生紧急处理，保留血液送检。
⑶氧气吸入，建立静脉通道，遵医嘱给药。
⑷双侧腰封，肾区热敷，保护肾脏。
⑸静脉注射碳酸氢钠，碱化尿液，避免阻塞肾小管。
⑹严密观察生命体征及尿量。
⑺换血疗法。
⑻抗感染治疗。
（四）、与大量输血有关的反应
1.肺水肿原因、症状、护理同静脉输液
2.出血倾向
⑴原因：
库血中血小板及凝血因子破坏较多，长期或短时大量输入有出血的危险。
⑵症状：
皮肤粘膜瘀点、瘀斑，牙龈出血，穿刺部位、切口、伤口渗血，严重者血尿。
⑶护理：
密切观察有无出血情况；每输入3～5个单位库血，补充1单位新鲜血液或凝血因子。
3.枸橼酸钠中毒反应
⑴原因：
大量输血使枸橼酸钠大量进入体内，如患者肝功能不良，枸橼酸钠无法完全氧化和排出，而与血中游离的钙结合使血钙下降。
⑵症状：
出现手足抽搐，血压下降，出血倾向，心跳减慢，Q－T间期延长，甚至心跳骤停。
⑶如无禁忌，可每输入1000ml补充钙剂1g，可静脉推注10％葡萄糖酸钙或氯化钙10ml，预防发生低钙。
⑷其他如空气栓塞，细菌污染、体温过低以及输血传染的疾病（肝炎、艾滋病）等。
应加强血液制品管理及采血、贮血、输血等过程的操作，保证输血安全。
六、自体输血
自体输血是指收集患者自身血液，在需要时输还给本人。
（一）优点
1、节约血源。
2、不需要检测血型和进行交叉配血试验，避免了抗原抗体反应所致的溶血、发热和过敏反应。
3、避免了因输血而引起的疾病传播。
（二）适应证和禁忌症
1、适应证
（1）腹腔或胸腔内出血，如脾破裂，异位妊娠破裂出血者。
（2）估计出血量在1000mL以上的大手术，如肝叶切除术。
（3）手术后引流血液回输，一般仅能回输术后6小时内的引流血液。
（4）体外循环或深低温下进行心内直视手术。
（5）病人血型特殊，难以找到供血员时，适用自体输血。
2、禁忌症
（1）血液在术中受胃肠道内容物污染。
（2）血液可能受癌细胞污染者。
（3）合并心脏病、阻塞性肺部疾患或原有贫血患者。
（4）有脓毒血症和菌血症者。
（5）凝血因子缺乏者。
（6）胸腹腔开放性损伤达4小时以上者。
（三）方法
1、术前自采备血法对符合条件的择期手术患者，在术前2-3周内，定期反复采血储存，在手术时或急需时再输给患者。
一次采血量不超过总血量的12%，采血量为总血量的10%以下时，如无脱水，不需补充任何液体。
如达2%，可补充晶体溶液。
血液保存时间不宜超过10日。
2、术前血液稀释采血法手术前自体采血后，再输入等量的血浆代用品，使患者血容量保持不变，但血液处于稀释状态，减少术中红细胞损失，采取的血液可在手术中或术后输给患者。
3、术中自身输血法在手术中收集血液，采用自体输血装置，抗凝和过滤后再将血液回输给患者。
自体失血回输的总量应限制在3500ml以内，大量回输自体血时，应适当补充新鲜血浆和血小板。
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