问卷编号.docx
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问卷编号
县编码问卷编号
2009年上海财经大学学生千村社会调查项目
农村医疗卫生保障研究
调查问卷和访谈提纲
调查地点：
省市县乡村（寨、庄）
调查人员：
负责人姓名学号
成员2姓名学号
成员3姓名学号
调查时间：
2009年月日——月日
尊敬的村长、村医务人员和农民朋友：
你们好！
我们是上海财经大学的学生，为了了解我国广大农村医疗卫生保障的实际状况，提高农民健康水平，根据学校的安排，对农村医疗卫生保障状况进行调查。
该调查属于实践教学与研究项目，要求调查数据真实、准确，以便我们得出正确的结论，为相关部门制定政策提供有效的建议。
该项目是大学生社会实践的好形式，已经得到国家相关领导的批示和有关部门的认可，您对本次大学生社会调查的支持和帮助不仅有利于大学生向实践学习和增长才干，也有利于您身边农村医疗卫生保障事业的发展和保障您及您家人的健康。
您的意见对我们非常重要，所有回答不分对错，问卷是匿名的，我们向您郑重承诺，绝不会泄露您的隐私。
感谢您牺牲宝贵时间，大力支持和帮助本次调查！
上海财经大学千村社会调查项目组
2009年7月
本次调查内容和说明：
一、本次调查内容
本次调查内容包括三个问卷和一个访谈报告，问卷一调查对象为村长或其他村干部，每个行政村一份。
问卷二是村卫生调查，每所卫生室一份问卷，包括乡镇卫生院主办、民营和其他形式的卫生室。
一般每个行政村都有一所卫生室，少数行政村有多所卫生室，也有行政村没有卫生室时该问卷不做。
如果该行政村没有卫生室，则本问卷不用调查，问卷三为农村居民家庭入户调查，每村10户家庭，选择方法为：
其中必须有1户是你要进行访谈的家庭；必须包括过去12个月内的大病患者家庭（不超过3户）（大病患者是指过去12个月内住院或门诊医疗费用年累计1万元以上患者）；如该行政村有贫困户则包括1户（贫困户是指过去12个月内享受过各级政府部门的各种补助的家庭）；其余家庭可随机选择。
调查人员的访谈内容由“千村调查组”统一指定，如被指定的访谈内容是大病患者或贫困户，但该村又没有此类家庭，则调查人员可从妇幼保健或慢病管理中任选一个题目完成访谈。
（一）问卷内容
问卷一：
行政村（寨、屯）情况调查表（调查对象：
村长或其他村干部，每村1份）
问卷二：
村卫生室调查问卷和提纲（调查对象：
村卫生室医务人员，所有村卫生室，每所1份）
问卷三：
农村居民家庭入户调查问卷（调查对象：
10户农村居民家庭）
（二）访谈内容（每位调查员被指定1个访谈内容）
访谈一：
大病患者（调查对象：
大病患者，是指过去12个月内住院或门诊医疗费用年累计1万元以上患者）
访谈二：
贫困户（调查对象：
过去12个月内享受过各级政府部门的各种补助的家庭）
访谈三：
妇幼保健（调查对象：
过去12个月内生育过小孩的妇女）
访谈四：
慢病患者（调查对象：
患有高血压、糖尿病或冠心病中任一疾病的患者）
二、问卷和访谈的填写要求
1、填写内容或数据。
凡是没有选项的问题，填写调查对象回答的具体数据和内容，并将具体数据和内容填写在右侧的表格内，没有数据和内容的均填写/。
是需要填写的内容。
2、多项选择。
题号上标有＊号的为多项选择题，该多项选择题需将选择的项目序号按重要程度大小（或先后）降序填写在右侧的表格内，部分选项需要同时填写比例或数量。
如
（1）30%；
（1）2人等。
3、单项选择。
题号上没有标明＊的为单项选择，将所选择的项目序号填写在问卷右侧的表格内。
4、划√。
村卫生室设备部分，需要在村卫生室设备配置表的设备序号上划√。
5、没有回答。
没有回答的选项需填写/，否则视为漏填。
6、最后核实和确认。
调查结束后，所有问卷必须核实，必填处如无信息则无法上传，将导致整份调查无效，影响调查队和整个项目的调查效果。
三、访谈的书写格式和要求
本调查与访谈共设大病患者、贫困户、妇幼保健，慢病管理四个专题，每个专题下都有具体的调查与访谈指南。
各专题中表格内信息需上传系统，必须调查和填写，其余部分可根据指南和调查对象情况自由撰写。
调查结束后，每个调查队需要根据专家组确定的专题（或备选专题）提交3000-5000字的调查报告
第一部分：
问卷（共三个问卷）
问卷一22个问题，问卷二30个问题，问卷三95个问题，所有问题均选要求逐一回答，并上传回千村社会调查项目数据库。
问卷一：
行政村（寨、屯）情况调查表（调查对象：
村长或其他村干部）村长姓名（自愿填写）：
（一）全村经济社会状况
1
占地面积（平方公里）
2
村委会离乡政府的距离（公里）
3
村委会离县政府的距离（公里）
4
户籍家庭户数（户）
5
常住家庭户数（户）
6
常住家庭中非户籍家庭户数（户）
7
调查前6个月内，全村户籍人口数（人）
8
调查前6个月内，全村常住人口数（人）
9
调查前6个月内，常住人口中非户籍人口数（人）
10
调查前6个月内，农业户籍人口数（人）
11
全村可耕地面积（亩）
12
调查前12个月内，村人均纯收入（元）
13
13.0村中有无村办企业：
⑴有（家）⑵无
13.1若有，调查前12个月村办企业总收入（元）
13.2调查前12个月村办企业利润（元）
14
过去12个月内，全村共有卫生室数量（所）
15
过去12个月内，全村共有大病患者户数（户）
16
过去12个月内，全村共有贫困户户数（户）
（二）村公共卫生设施与医疗保障情况
＊17
饮水主要类型：
⑴自来水⑵手压机井水⑶初级形式（井台加高、加井盖、定期投药）⑷雨水收集
⑸其他
＊18
厕所主要类型：
⑴完整下水道水冲式⑵粪尿分集式⑶三联沼气⑷双瓮漏斗式⑸三格化粪池⑹其他
19
生活垃圾是否集中处理：
⑴是⑵否
＊20
村民目前参加的主要医疗保险：
⑴新型农村合作医疗⑵城镇职工基本医疗保险⑶城镇居民基本医疗保险⑷商业医疗保险⑸其他医疗保障
21
全村加入新型农村合作医疗的家庭户数（户）
22
22.0村集体是否对新型农村合作医疗个人筹资部分进行补助：
⑴是⑵否（不需回答22.1）
22.1若是，补助金额（元）
注：
本表一村一份。
问卷二：
村卫生室调查问卷（调查对象：
村卫生室医务人员）
1
村卫生室开业时间有（年）（不足一年请填一年）
2
村卫生室业务用房面积（m2）
3
村卫生室主办形式：
⑴村办⑵乡镇卫生院设点⑶联合办⑷私人办⑸其他
4
村卫生室管理形式：
⑴村管⑵乡管⑶乡镇卫生院代管⑷无人管理⑸私人管⑹不清楚
5
村卫生室是新农合定点医疗机构吗？
⑴是⑵否
6
村卫生室业务用房是否按照观察、诊断、治疗和储药功能是分开的吗？
⑴是⑵否
7
7.0村卫生室医务人员总数（人）
7.1仅有本省乡村医生资格人数（人）
7.2具有国家执业（助理）医师资格人数（人）
8
村卫生室中专及以上学历的医务人员数（人）
9
最近一年是否接受过在职培训：
⑴是⑵否
10
村医行医方式：
⑴西医⑵中医（指使用中草药治疗疾病医生或医疗机构）⑶中西医⑷其他
11
11.0村卫生室药品种类数（种）
其中：
11.1西药种类数（种）
12
上级医疗机构指派药品种类数（种）
13
所使用药品不在新农合基本药物目录中的种类数（不清楚填写9999）
14
过去6个月内，村卫生室平均每天诊疗人次数（人次）
15
2008年村卫生室药品材料支出（元）
16
16.02008年村卫生室总收入（元）
其中：
16.1药品收入（元）
17
17.0村卫生室补助情况
（1）有（补助额共元）
（2）没有（不需填17.1-17.4）
其中：
17.1村集体补助比例（%）
17.2乡卫生院补助比例（%）
17.3乡级政府以上补助比例（%）
17.4其他补助比例（如社会捐赠，国外捐赠等）（%）
18
18.0新型农村合作医疗的结报补偿形式：
⑴预付制（不需回答18.1-18.2）⑵先自付后报销
18.1若先自付后报销，请选择具体形式：
⑴随时可报⑵每年限定报销次数
18.2若每年限定报销次数，请写明报销次数：
19
新型农村合作医疗的起付线（元）
20
新型农村合作医疗的封顶线（元）
21
21.0新型农村合作医疗筹资总额（元）
其中：
21.1个人筹资额（元）
21.2村集体补助金额（元）
21.3各级政府补助金额（元）
21.4其它补助金额（元）
22
全村共有0-6周岁儿童数（人）
其中：
1周岁以下儿童人数（人）
23
过去12个月内，全村产妇数（人）
24
过去12个月内，全村患有高血压、糖尿病或冠心病中任一疾病患者人数（人）
＊25
村卫生室提供过下面哪些服务？
1计划免疫⑵妇幼保健⑶常见病诊治⑷计划生育⑸慢病管理⑹健康档案
26
村卫生室医疗废物处理方式：
⑴上级医疗机构回收⑵自行卖出⑶随地处理
27
村卫生室看病登记情况：
⑴全部登记⑵部分登记（3）不登记
28
村卫生室收费记录情况：
⑴全部开收据⑵部分开收据（3）不开收据
＊29
您认为村卫生室发展存在下列哪些问题？
（1）政府补助不足
（2）政府规章制度繁琐（3）专业培训不足（4）上级配备药品种类少（5）医疗设备短缺（6）业务用房不足（7）其它
＊30
村卫生室是否包含卫生部33种推荐器械，见下面的附表：
村卫生室设备配置表，在没有的设备器械项目号上划√。
31
本村是否有地方病？
（1）有
（2）无
注：
全村所有卫生室不分性质、管理形式和规模均需调查，问卷数量与村卫生室数量相同。
序号
基本设备
序号
基本设备
序号
基本设备
序号
基本设备
1
听诊器
9
清创缝合包
17
开口器
25
桌椅
2
血压计
10
出诊箱
18
压舌板
26
健康宣传版
3
体温计
11
治疗盘
19
止血带
27
担架
4
吸痰器
12
冷藏包（箱）
20
诊查床
28
处置台
5
简易呼吸器
13
至少50支各种规格一次性注射器
21
观察床
29
有盖污物桶
6
生物显微镜
14
医用储槽
22
无菌柜
30
输液架
7
身高体重计
15
有盖方盘
23
健康档案柜
31
地站灯
8
便携式高压消毒锅
（带压力表）
16
氧气包
24
中、西药品柜
32
手电筒
33
应急照明设施
附表：
村卫生室设备配置表
问卷三：
农民家庭入户调查
（一）家庭成员基本情况（家庭成员如超过6人，忽略年龄最小的成员）
住户成员编码（01户主，其他按调查顺序）
0
该户或该家庭是否为案例调查对象：
（1）是
（2）否
1
住户成员姓名：
（01填写户主的姓名）
01
02
03
04
05
06
2
与户主关系：
⑴户主⑵配偶⑶子女⑷孙子女⑸父母⑹祖父母⑺兄弟姐妹⑻其他
3
回答问题的成员（在后面的空格内划√）
4
性别：
（1）男
（2）女
5
出生年月（如1966-01）
6
民族：
⑴汉族⑵其他
7
婚姻状况（15岁及以上）：
⑴未婚⑵已婚⑶离婚⑷丧偶
8
文化程度（15岁及以上）：
⑴文盲半文盲⑵小学⑶初中⑷高中技校⑸中专⑹大专⑺大学及以上
9
主要从事的职业（询问15岁及以上人员）：
⑴机关、事业单位管理者⑵大中型企业高中层管理人员（非业主身份）⑶私营企业主⑷专业技术人员⑸办事人员⑹个体工商户⑺商业服务业员工⑻非农业户口的产业工人⑼城市农民工⑽农村农民工⑾农业劳动者（农林牧渔）⑿学生⒀离退休⒁城乡无业、失业、半失业者
10
您家成员的主要收入来源：
⑴农业收入⑵外出打工⑶退休工资⑷政府补助（5）其他
（二）家庭经济和卫生状况
11
您家的亲朋好友中是否有村干部？
⑴有⑵没有
12
调查前12个月内，外出打工6个月以上的人数（人）
13
您家承包土地面积（亩）
14
您家实际生活用房建筑面积（平方米）
15
2008年您家有无造房或在城镇购房？
⑴有⑵没有
16
您家饮水主要类型：
⑴自来水⑵手压机井水⑶初级形式（井台加高、加井盖、定期投药）⑷雨水收集⑸其他
17
您家厕所类型：
⑴完整下水道水冲式⑵粪尿分集式⑶三联沼气⑷双瓮漏斗式⑸三格化粪池⑹其他
18
您家离最近医疗点的距离：
⑴不足1公里⑵1公里~⑶2公里~⑷3公里~⑸4公里~⑹5公里及以上
19
以容易获得的最快方式去最近医疗点所需多少时间？
（分钟）（步行或乘交通工具）
（三）健康与新型农村合作医疗保障状况（新型农村合作医疗简称为新农合）
20
您参加新型农村合作医疗了吗？
（1）参加了
（2）没有参加（不需回答21-30，跳转至31）
21
政府为参加新农合的农民人均补助多少元？
（如不知道，填写9999元）
22
22.0您参加新型农村合作医疗是否完全自愿？
（1）是（不需回答22.1）
（2）不是
22.1如果不是，则原因是：
（1）政府号召
（2）干部动员（3）亲友影响（4）其他
23
您及家人患病治疗是否获得新农合报销？
（1）是
（2）没有
24
您及家人患病的医疗费用除新农合外是否有其他报销途径？
（1）有
（2）无
25
您认为新农合报销医疗费用时手续是否麻烦：
（1）很麻烦
（2）不麻烦（3）方便（4）很方便（5）非常方便
26
您对新农合报销比例是否满意？
（1）很不满意
（2）比较不满意（3）一般（4）比较满意（5）很满意
27
您认为目前定点医疗机构能否满足您的一般医疗服务需求？
（1）完全不能
（2）勉强能（3）还可以（4）比较满足（5）很能满足
28
新农合报销范围内的药品和诊疗项目是否能满足您的一般医疗服务需求？
（1）完全不能
（2）勉强能（3）还可以（4）比较满足（5）很能满足
29
加入新农合后是否减轻了您的医疗负担？
（1）是
（2）否
＊30
您没有参加新农合的原因是：
（1）经济负担重
（2）没什么用 （3）个人缴费过高 （4）受益面太小（5）不想按户参加（6）外出打工（7）其它
31
明年您是否参加新农合？
（1）参加
（2）不参加（3）不一定
（四）村卫生室评价调查
32
您觉得村卫生室诊治一般常见病水平如何？
（1）差
（2）较差（3）一般（4）较好（5）很好
33
您觉得村卫生室医务人员的服务态度如何？
（1）差
（2）较差（3）一般（4）较好（5）很好
34
您觉得村卫生室的药品种类是否能满足常见病的要求？
（1）完全不能
（2）勉强能（3）还可以（4）比较满足（5）很能满足
35
您觉得村卫生室的药品来源的安全性如何：
（1）差
（2）较差（3）一般（4）较好（5）很好
36
您患常见病时常去村卫生室吗？
（1）经常去
（2）不经常去（3）不去
37
您患病后首诊最多的医疗机构：
⑴村卫生室⑵乡镇卫生院⑶县（市区）医院⑷市/地医院⑸省级医院⑹县及县以上中医医院⑺部队医院（8）其他
＊38
选择上述医疗机构的主要原因（最多不超过3个）：
（1）距离近
（2）价格低（3）质量好（4）定点单位（5）有熟人（6）有信赖医生（7）服务态度好（8）其他
（五）县、乡两级医疗机构评价调查
39
在过去的12个月里您或者家人是否去过乡镇卫生院就诊？
（1）去过
（2）没去过（不需回答40-43，跳转至44）
40
您觉得乡镇卫生院的诊疗水平如何：
（1）差
（2）较差（3）一般（4）较好（5）很好
41
您觉得乡镇卫生院医务人员的服务态度如何：
（1）差
（2）较差（3）一般（4）较好（5）很好
42
您对乡镇卫生院目前所提供的服务质量是否满意：
（1）很不满意
（2）比较不满意（3）一般（4）比较满意（5）很满意
43
您觉得乡镇卫生院的药品种类是否能满足您的要求：
（1）完全不能
（2）勉强能（3）还可以（4）比较满足（5）很能满足
44
在过去的12个月里您或者家人是否去过县卫生院就诊？
（1）去过
（2）没去过（不需回答45-48）
45
您觉得县医院的诊疗水平如何：
（1）差
（2）较差（3）一般（4）较好（5）很好
46
您觉得县医院的医务人员服务态度如何：
（1）差
（2）较差（3）一般（4）较好（5）很好
47
您对县医院目前所提供的服务质量是否满意：
（1）很不满意
（2）比较不满意（3）一般（4）比较满意（5）很满意
48
您觉得县医院的药品种类是否能满足您的要求：
（1）完全不能
（2）勉强能（3）还可以（4）比较满足（5）很能满足
（六）个人健康与新农合筹资状况调查
49
总体上，过去四周内您的健康状况如何？
（1）非常好
（2）很好（3）好（4）一般（5）差（6）非常差
50
在过去四周内，您的身体健康对您的一般身体活动（例如走路、上台阶）影响如何？
（1）根本没影响
（2）影响很小（3）稍微有些影响（4）影响很大（5）无法进行日常活动
51
在过去四周内，您的健康状况对您在家里或者外面从事日常工作时影响情况怎样？
（1）根本没影响
（2）有一点影响（3）有些影响（4）影响很大（5）无法从事日常工作
52
在过去四周内，您身体感觉的疼痛如何？
（1）一点没感觉
（2）非常轻微（3）轻微（4）一般（5）严重（6）非常严重
53
在过去四周内，您的精力状况如何？
（1）非常充沛
（2）比较充沛（3）充沛（4）还行（5）没精力
54
在过去四周内，您的身体状况在多大程度上影响了您和家人或朋友之间的一般日常活动？
（1）根本没影响
（2）影响极小（3）有些影响（4）影响较大（5）无法进行社会活动
55
在过去四周内，您在多大程度上被您的情绪问题（例如，感觉焦虑、压抑或恼火等）所干扰？
（1）根本没有干扰
（2）稍微有些干扰（3）干扰一般（4）干扰较大（5）干扰非常大
56
在过去四周内，由于您自身或情绪困扰使您在多大程度上不能从事一些日常的工作、学习和其它的日常活动？
（1）根本没影响
（2）影响极小（3）有些影响（4）影响较大（5）无法进行日常活动
57
按您现在的报销起付线、报销比例和封顶线，政府补助的比例降到下列的哪一个水平，您家里就不愿意参加了？
注意：
问下面问题时要根据当地的人均筹资总额报出实际的数额，例如，如果当地筹资总额是100元，下面的第一个问题就是政府出20元，您出80元。
（1）政府出20%,您出80%
（2）政府出30%,您出70%（3）政府出40%,您出60%（4）政府出50%,您出50%
（5）政府出60%,您出40%（6）政府出70%,您出30%（7）政府出80%,您出20%（8）政府出90%,您出10%
58
假设起付线和封顶线不变，如果县、乡两级医院的报销比例提高到70%, 政府补助的比例降到下列的哪一个水平，您家里就不愿意参加了？
注意：
调查员首先要根据当地的人均筹资总额计算出报销比例调整到80%后的筹资额度，然后再根据计算出的额度，用实际筹资数额提问下面的问题（见下面的详细注释）
（1）政府出20%,您出80%
（2）政府出30%,您出70%（3）政府出40%,您出60%（4）政府出50%,您出50%
（5）政府出60%,您出40%（6）政府出70%,您出30%（7）政府出80%,您出20%（8）政府出90%,您出10%
59
假设报销比例和封顶线不变，如果取消起付线，政府补助的比例降到下列的哪一个水平，您家里就不愿意参加了？
注意：
问下面问题时要根据当地的人均筹资总额报出实际的数额，例如，如果当地筹资总额是100元，下面的第一个问题就是政府出20元，您出80元。
（1）政府出20%,您出80%
（2）政府出30%,您出70%（3）政府出40%,您出60%（4）政府出50%,您出50%
（5）政府出60%,您出40%（6）政府出70%,您出30%（7）政府出80%,您出20%（8）政府出90%,您出10%
（七）农户资金供求调查
60
您家2008年纯收入大概有多少？
（1）2500元以下
（2）2500-5000元（3）5000-8000元（4）8000-12000元（5）12000-15000元（6）15000-20000（7）20000元以上
61
您家2008年剩余多少钱？
（1）基本没有剩余
（2）2500元以下（3）2500-5000元（4）5000-8000元（5）8000-12000元（6）12000-15000元（7）15000-20000（8）20000元以上
62
您家里有几个正在上小学的孩子？
（1）0
（2）1（3）2（4）3个或3个以上
63
您家2008年小孩的教育生活支出大概是：
（1）2500元以下
（2）2500-5000元（3）5000-8000元（4）8000-12000元（5）12000-15000元（6）15000-20000（7）20000元以上
64
您家2008年对老人的支出（包括生活和医药等）大概是：
（1）2500元以下
（2）2500-5000元（3）5000-8000元（4）8000-12000元（5）12000-15000元（6）15000-20000（7）20000元以上
65
如果您手头有余钱，您是否会愿意借给亲朋好友？
⑴愿意⑵不愿意
66
您家距离最近的信用社或银行有多远？
_________公里
67
如果需要借大笔资金时，您的第一选择、第二选择、第三选择和最不情愿的选择分别是什么？
（按顺序填写）
⑴向信用社或银行借⑵向亲戚朋友借⑶高利贷⑷向互助会借（或呈会、合会、标会、台会等）
68
如果需要借小额资金时，您的第一选择、第二选择、第三选择和最不情愿的选择分别是
升级会员 