中医执业医师中医诊断学教材笔记按诊.docx
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中医执业医师中医诊断学教材笔记按诊
中医执业医师中医诊断学教材笔记：
按诊
第一节按诊的手法
按诊的手法主要有触、摸、按、叩四法。
1.触法：
是以手指或手掌轻轻接触病人局部皮肤，以了解肌肤的凉热、润燥等情况。
2.摸法：
是以手指稍用力寻抚局部，探明有无疼痛以及肿物的形态、大小，以辨病位及虚实。
3.按法：
是以重手按压或推寻局部，如胸腹、肿物部位，了解深部有无压痛或肿块，肿块的形态、大小、活动程度、性质等，辨脏腑虚实和邪气的痼结情况。
4.叩法：
是医生用手叩击病人身体某部来诊查疾病的方法。
第二节按诊的内容
1.按虚里：
虚里位于4、5胁间，心尖波动处，为诸脉之所宗。
按虚里可测宗气之强弱、疾病之虚实、预后之吉凶。
尤以危急病寸口脉难凭时，诊虚里更有诊断价值。
正常情况下，虚里搏动不显，仅按之应手，其搏动范围直径约2～2.5厘米，动而不紧，缓而不怠，动气聚而不散，节律清晰，是心气充盛，宗气积于胸中，为平人之象。
虚里搏动微弱者为不及，是宗气内虚之征。
若动而应衣为太过，是宗气外泄之象。
按之弹手，洪大而搏，或绝而不应者，是心气衰绝之候。
2.按胁部：
按胁部主要是了解肝胆疾病。
胁痛喜按，胁下按之空虚无力为肝虚。
胁下肿块，刺痛拒按多为血瘀。
右胁下肿块，按之表面凹凸不平，应注意排除肝癌;疟疾后左胁下可触及痞块，按之硬者为疟母。
3.按脘部：
按脘部主要是诊察胃腑病证。
脘部痞满，按之较硬而疼痛者属实证，多因实邪聚结胃脘所致;按之濡软而无痛者属虚证，多因胃腑虚弱所致。
4.按腹部：
（1）辨鼓胀：
腹部高度胀大，如鼓之状者，称为膨胀。
鼓胀在鉴别为水鼓或气鼓时，临床上主要是通过按诊。
具体方法是：
两手分置于腹部两侧相对位置，一手轻轻叩拍腹壁，另一手则有波动感，按之如囊裹水者，为水鼓;一手轻轻叩拍腹壁，另一手无波动感，以手叩击如鼓之膨膨然者，为气鼓。
肥胖之人，腹大如鼓，按之柔软，无脐突，无病症表现者，不属病态。
（2）辨积聚：
积聚是指腹内的包块。
包块推之不移，痛有定处，称为积，也称症积，属血分病;若肿块可移，聚散不定者，为聚，也称瘕聚，病属气分。
脉诊，是医生用手切按患者动脉，根据脉象来了解病情，辨别病证的诊察方法。
脉学著作主要有：
晋代王叔和著《脉经》，确定了二十四脉，是最早的脉学专著。
张景岳著《景岳全书》，祥论脉神、正脉十六部、脉之常变、脉症从舍等。
李时珍著《濒湖脉学》，载二十六脉。
李士材著《诊家正眼》，增定二十八脉。
第一节诊脉概述
一、脉诊原理
脉象是指脉动应指的形象。
脉象的产生与心脏搏动、心气盛衰、脉道通利和气血盈亏直接有关。
（一）心、脉是形成脉象的主要脏器
心脏搏动是形成脉象的动力，脉象的至数与心的搏动频率、节律相应。
脉为气血运行之通道，并有约束和推进血流的作用，直接影响脉象。
（二）气学是形成脉象的物质基础
血充盈于脉道，直接关系到脉象的大小;气是推动血液运行的动力，心的搏动也靠气的调节，因此，气与血是脉象形成的物质基础。
（三）其他脏腑与脉象形成的关系
肺主气，司呼吸，朝百脉，有助于血的运行;脾胃为气血生化之源，脾统血而控制血液在脉中运行;肝藏血，贮血和调节血液，肝又能调畅气机;肾藏精，为元气之根，这些因素均与脉象的形成有关。
一、诊脉部位
（一）三部九候诊法
《素问》三部九候诊法，又称遍诊法。
分为上（头）、中（手）、下（足）三部，每部又分天、地、人三候，合称三部九候。
（二）人迎寸口诊法
人迎寸口诊法见于《内经》，是通过诊人迎、寸口两部脉象并互相参照，进行分析的一种诊法。
人迎主要反映体表的情况，寸口主要反映内脏的情况。
（三）仲景三部诊法
仲景三部诊法，指诊寸口脉候脏腑，诊趺阳脉候胃气，诊太溪脉候肾气的诊法。
（四）寸口诊法
1.寸口部位：
是手腕部挠骨茎突内侧的一段动脉（挠动脉），又称气口、脉口。
2.独取寸口脉诊病的原理：
一是寸口位于手太阴肺经的原穴部位，是脉之大会，肺经起于中焦，可以反映胃气的强弱。
二是肺朝百脉，脏腑气血变化能通过肺经反映于寸口。
三是寸口处部位固定且诊脉方便。
3.寸口分候脏腑：
左寸候心，右寸候肺，左关候肝，右关候脾胃，左右尺候肾。
三、诊脉方法
（一）时间
诊脉时间以清晨（平旦）未起床、未进食时最佳。
因为该时机体气血平和，内外环境安定，该时的脉象能比较真实地反映生理病理情况。
（二）体位
诊脉时病人的正确体位是正坐、仰卧均可，心脏与寸口同水平，直腕、仰掌。
（三）指法
1.选指：
医生诊脉时选择食指、中指和无名指。
手指呈弓形，以指目取脉。
2.布指：
三指平齐，中指定关，食指定寸，无名指定尺，布指疏密适度
3.运指：
指切脉时运用指力的轻重、挪移及布指变化以体察脉象。
常用的指法有：
举法：
手指用较轻的力取脉，称浮取。
按法：
手指用较重的力取脉，称沉取。
寻法：
手指由轻到重，由重到轻，左右推寻，找寻最明显的脉动部位，调节合适的指力以取脉。
总按：
三指同时用力诊脉，总体辨别脉象。
单诊：
用一指诊察寸关尺的某一部脉象。
（四）平息
平息，是指医生诊脉时呼吸平静、调匀，以便以息计算脉数。
（五）五十动
四、脉象要素
脉象是手指感觉脉搏跳动的形象，该形象（脉象）可分解为脉位、至数、长度、宽度、
力度、流利度、紧张度、均匀度8个方面，即8个脉象要素。
（1）脉位：
脉搏跳动显现部位的深浅，如浮、沉。
（2）脉次：
脉搏的至数和节律。
如迟、数。
如促、结、代。
（3）脉形：
脉搏跳动的形态，如大小、软硬等。
（4）脉势：
指脉搏跳动的强弱、流利程度等。
第二节正常脉象
一、正常脉象的特点
正常脉象特点：
一息四～五至，不浮不沉，不大不小，从容和缓，流利有力，寸关尺三部均有脉，沉取不绝。
可将这些特征概括为有胃、有神、有根。
有胃：
指脉象不浮不沉，不快不慢,不强不弱，来去从容，节律一致。
脉之胃气反映了脾胃功能的盛衰和营养状况。
有神：
指脉象应指柔和有力，脉律整齐。
反映机体血气充盈，心神健旺。
有根：
指尺脉有力，沉取不绝。
反映肾气充足。
二、脉象的生理变异
1.脉象受年龄、性别、形体、生活起居、精神情志、季节、气候、昼夜、地理环境的影响而出现生理变异。
2.四季平脉春弦、夏钩（洪）、秋毛（浮）、冬石（沉）的生理变化特点。
3.挠动解剖位置异常而出现的脉象变异。
如斜飞脉，寸口不见脉搏，从尺部斜向手背。
再如反关脉，脉象出现于寸口背侧。
第三节病理脉象
一、常见脉象
（一）浮脉
1.脉象特征：
轻取即得，重按稍减而不空，举之有余，按之不足。
2.临床意义：
主表证。
瘦人见浮脉、夏秋季节脉偏浮，不属病脉。
3.相类脉
（1）散脉
脉象特征：
浮大无根、节律不齐。
临床意义：
元气耗散，脏腑精气欲绝。
（2）芤脉
脉象特征：
浮大中空，如按葱管。
临床意义：
多见于失血、伤阴。
（3）革脉
脉象特征：
浮而博指，中空外坚，如按鼓皮。
临床意义：
主亡血、失精、半产、漏下。
（二）沉脉
1.脉象特征：
轻取不应，重按始得，举之不足，按之有余。
2临床意义：
主里证。
此外肥胖者、冬季脉亦偏沉。
此外，两手六部脉象能沉细，但无病候，为六阴脉，属正常脉象。
3.相类脉
（1）伏脉
脉象待征：
重按推筋着骨始得。
临床意义：
主邪闭、厥病和痛极。
（2）牢脉
脉象特征：
沉而实大弦长。
临床意义：
阴寒内盛、疝气症瘕之实证。
（三）迟脉
1.脉象特征：
脉动一息不足四至（一分钟不满60次）。
2.临床意义：
主寒证，亦见于邪热结聚之里实热证。
3.相类脉
缓脉
脉象特征：
缓脉的特征有二，一是脉来和缓、一息四至，属常脉。
二是指脉势纵缓、缓怠无力，属病脉。
临床意义：
正常之缓脉，见于正常人，是脉有胃气的表现。
病理之缓脉，主脾胃虚弱，也主湿病。
（四）数脉
1.脉象特征：
脉来一息五至以上而不满七至（约每分钟脉跳90-130次）。
2.临床意义：
主热证、里虚证。
此外，儿童脉较数，属正常脉。
3.相类脉
疾脉
脉象特征：
脉跳一息七八至（140-160）。
临床意义：
主阳极阴竭，元气欲脱。
（五）虚脉
1.脉象特征：
举之无力，按之空豁，应指松软。
是一切无力脉的总称。
1.临床意义：
主虚证。
多为气血两虚。
（六）实脉
1.脉象特征：
脉来充盛，举按皆有力。
为一切有力脉的总称。
2.临床意义：
主实证。
若两手六部脉均实大，而无病候，为六阳脉，此属正常脉。
（七）洪脉
1.脉象特征：
浮大有力、来盛去衰，如波涛汹涌。
2.临床意义：
主阳明气分热盛。
此外，正常人夏季脉较洪。
3.相类脉
（1）大脉
脉象特征：
脉体宽大，无汹涌之势。
大脉的特征与洪脉相似，常洪大并称，但大脉无来盛去衰之感。
临床意义：
多见于健康人，或病进。
（2）长脉
脉象特征：
脉动应指范围较长，两端超过寸、关、尺。
临床意义：
主阳证、实证、热证;亦见于正常人，示气血充盛。
（八）细脉
1.脉象特征：
脉细如线、应指明显。
2.临床意义：
主气血两虚，亦主湿病。
3.相类脉
（1）濡脉
脉象特征：
浮而细软。
临床意义：
主虚、湿困。
（2）弱脉
脉象特征：
极软而沉细。
临床意义：
主阳气虚衰，或气血俱衰。
（3）微脉
脉象特征：
极细极软、按之欲绝、若有若无。
临床意义：
主气血大虚，阳气衰微。
（4）短脉
脉象特征：
脉动应指范围较短，不足本位，只出现在寸部或关部，尺脉常不显。
临床意义：
主气病，包括气郁、气虚。
（九）滑脉
1.脉象特征：
往来流利，如盘走珠，应指圆滑。
2.临床意义：
主痰饮、食滞、实热证;亦见于青年人及妇人妊娠。
3.相类脉
动脉
脉象特征：
滑数有力，搏动部位短小，脉形如豆，多见于关部。
临床意义：
主惊恐、疼痛。
（十）涩脉
1.脉象特征：
往来艰涩不畅，脉力不匀，如轻刀刮竹。
2.临床意义：
主气滞血瘀、痰食内停、精伤血少。
（十一）弦脉
1.脉象特征：
端直而长，如按琴弦。
弦脉主要是脉紧张度增高，故应指挺直而劲急感。
2.临床意义：
主肝胆病、主痛、主痰饮。
亦见于老年人，或春季。
3.相类脉
紧脉
脉象特征：
脉来绷急，如牵绳转索，按之左右弹指。
临床意义：
主实寒证、主痛、主宿食。
（十二）结脉
1.脉象特征：
缓而时一止，止无定数。
即脉率缓慢而有不规则的歇止。
2.临床意义：
主阴盛气结、寒痰血瘀。
也见于气血虚弱。
1.相似脉
（1）促脉
脉象特征：
数而时一止，止无定数。
脉率快或快慢不定而有不规则的歇止。
临床意义：
主阳盛实热、气血痰食停滞;亦见于脏气衰败。
（2）代脉
脉象特征：
脉来时一止，止有定数，良久方还。
即脉有规律的歇止，歇止的时间较长。
临床意义：
主脏气衰微、疼痛、惊恐、跌仆损伤
二、脉象鉴别
（一）比类脉
1.脉位类
（1）浮脉类的比较：
浮脉轻取即得;芤脉浮大中空;濡脉浮而细软;洪脉浮大有力;革脉浮而弦，按之中空;散脉浮而散乱无根。
（2）沉脉类的比较：
沉脉重按始得;伏脉更深于沉，紧贴于骨;牢脉沉而弦大;弱脉沉而细软。
2.脉率类
（1）数脉类比较：
数脉一息五至以上;疾脉一息七至以上;促脉数而时止;动脉滑数而短。
（2）迟脉类比较：
迟脉一息三至;缓脉一息四至;结脉缓而时一止。
3.脉宽度类
（1）宽大脉类比较：
大脉脉体宽大;洪脉浮大有力，来盛去衰;实脉脉大有力，浮沉皆然;乳脉浮大中空;牢脉沉而弦大。
（2）细脉类比较：
细脉脉细如线，应指明显;微脉极细极软，若有若无;濡脉浮而细软;弱脉沉细而软。
4.脉长度类
（1）长脉类比较：
长脉脉动应指超逾三部;弦脉端直以长，如按琴弦;此外牢、洪、实脉亦有长脉的特征。
（2）短脉类比较：
短脉脉动应指不及三部。
5.脉力度类
（1）虚脉类比较：
虚脉搏指无力或按之无根;濡脉浮细无力;弱脉沉细无力;微脉极细而无力，应指模糊;散脉浮散无根;芤脉浮大中空;革脉浮弦中空。
（2）实脉类比较：
实脉三部举按长大有力;洪脉浮大有力，来盛去衰;长脉脉长超逾三部，脉力逊于洪、实;弦脉端直以长，应指紧张感，脉力不及洪、实。
6.脉流利度类
（1）流利脉比较：
滑脉往来流利，如盘走珠;动脉短而滑数。
（2）不流利脉比较：
涩脉脉势艰难，往来不利;结、代脉缓而不利，脉有歇止。
7.脉紧张度类
（1）紧张度脉比较：
弦脉如按琴弦;紧脉紧张度比弦脉更高;革脉浮弦而中空;牢脉沉弦实大。
（2）低紧张度脉比较：
濡、弱、微、散、缓脉共同点是软而无力，不同点参考脉力类。
8.脉均匀度类
脉律不匀脉比较：
结脉缓而时一止，止无定数;代脉脉来时止，止有定数;促脉数而时一止，止无定数;散脉浮而无根，散乱无序;涩脉往来艰涩，三五不匀。
（二）对举（略）
三、相兼脉
1.相兼脉的含义：
由二种或二种以上单因素脉同时出现，复合构成的脉象，又称复合脉。
2.常见相兼脉的主病规律：
相兼脉的主病，往往是各种脉象的主病之和。
浮紧脉：
主表寒证、风寒痹疼痛。
浮缓脉：
主太阳中风证。
浮数脉：
主表热证。
浮滑脉：
主表证夹痰。
沉迟脉：
主里寒证。
沉弦脉：
主肝郁气滞，水饮内停。
沉细数脉：
主阴虚内热或血虚。
沉涩脉：
主血瘀，常见于阳虚而寒凝血瘀者。
沉缓脉：
主脾肾阳虚，水湿停留诸证。
弦紧脉：
主寒主痛，常见于寒凝肝脉、肝郁气滞、两胁作痛。
弦数脉：
主肝郁化火;肝胆湿热或肝阳上亢。
弦滑数脉：
主肝火夹痰、肝胆湿热、肝阳上亢、痰火内蕴。
弦细脉：
主肝肾阴虚、血虚肝郁、肝郁脾虚。
滑数脉：
主痰热、湿热、食积内热。
四、真脏脉
1.真脏脉的特征：
无胃、无神、无根之脉。
又称败脉、绝脉、死脉、十怪脉。
2.临床意义：
病邪深重、元气衰竭、胃气亡败、病情危重。
五、诊妇人、小儿脉
（一）诊妇人脉
1.月经脉：
左关尺脉忽大于右手，是月经将至。
尺脉细涩，多是月经不利。
尺脉虚细涩者，多为精血亏少的虚闭;迟脉弦涩者，多为气滞血瘀的实闭。
脉弦滑者，多为痰湿阻于胞宫。
2.妊娠脉：
突然停经而见脉来滑数冲和;少阴脉（神门及尺部）脉动加强。
3.临产脉：
尺脉急转如切绳转珠;中指顶节两旁脉搏跳动明显。
（二）诊小儿脉
1.方法
2.小儿正常脉象的特点
3.小儿病脉
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