医疗机构申请执业登记注册书最新标准word版doc.docx
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医疗机构申请执业登记注册书最新标准word版doc
医疗机构申请执业登记注册书（最新标准word版）
医疗机构申请执业登记注册书
设置单位
组建负责人
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）
申请日期 年 月 日
批准文号 字（ ）第 号
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制
附表5-1
填表说明
1.此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2.医疗机构代码按照卫统发第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法》和补充规定的有关规定填写。
3.附表5-2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4.附表5-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5.附表5-2服务对象填写要求同4.
6.附表5-2法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。
7.附表5-3在诊疗科目代码前的□内划“√”方式填报。
8.附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科的，应填报到所列二级科目，未划分二级学科的，只填报到一级诊疗科目。
在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9.附表5-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10.附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。
11.附表5-4管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。
12.附表5-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
13.附表5-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
14.附表5-6凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。
15.附表5-6出院者平均住院日计算公式：
出院者占用总床日数
出院人数
16.附表5-6平均每一门诊诊疗人次医疗费计算公式：
上一年全年门诊医疗费用总数上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括：
挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
17.附表5-6平均每一出院者住院医疗费计算公式：
上一年全年出院者住院医疗费用总数
上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括：
住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。
18.附表5-6出院者平均每天住院医疗费计算公式：
平均每一出院者住院的医疗费
出院者平均住院日
1
1
附表5-2医疗机构简况医疗机构名称开业日期 年月登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它 ⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属隶属⑷省辖市区、地辖市属⑸县（旗）属⑹街道办事处属⑺乡（镇）属关系⑻村属⑼其它 主管单位名称
服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员 医疗机构地址电话传真邮政编码□□□□□□姓名 性别□男□女主要出生年月 专业负责职务 职称人最高学历建筑面积中2业务用房面积 m流动资金 万元姓名 性别□男□女法定出生年月 专业代表职务 职称人最高学历占地2面积 m资金总计 万元建筑2面积 m固定资金 万元服务方式 □门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他床位数备注
牙科诊椅数22
附表5-3-1 医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”
代码 诊疗科目 备注
□01. 预防保健科
□02. 全科医疗科
□03. 内科
□ 呼吸内科专业□ 消化内科专业□ 神经内科专业□ 心血管内科专业□ 血液内科专业□ 肾病学专业□ 内分泌专业□ 免疫学专业□ 变态反应专业□ 老年病专业□ 其他
□04. 外科
□ 普通外科专业□ 神经外科专业□ 骨科专业□ 泌尿外科专业□ 胸外科专业
□ 心脏大血管外科专业□ 烧伤科专业□ 整形外科专业□ 其他
□05. 妇产科□ 妇科专业□ 产科专业□ 计划生育专业□ 优生学专业
□ 生殖健康与不孕症专业□ 其他
□06. 妇女保健科
□ 青春期保健专业□ 围产期保健专业□ 更年期保健专业□ 妇女心理卫生专业□ 妇女营养专业□ 其他
□07. 儿科
□ 新生儿专业□ 小儿传染病专业□ 小儿消化专业□ 小儿呼吸专业
3
3
□ 小儿心脏病专业□ 小儿肾病专业□ 小儿血液病专业□ 小儿神经病学专业□ 小儿内分泌专业□ 小儿遗传病专业□ 小儿免疫专业□ 其他
□08. 小儿外科
□ 小儿普通外科专业□ 小儿骨科专业□ 小儿泌尿外科专业□ 小儿胸心外科专业□ 小儿神经外科专业□ 其他
□09. 儿童保健科
□ 儿童生长发育专业□ 儿童营养专业□ 儿童心理卫生专业□ 儿童五官保健专业□ 儿童康复专业□ 其他
□10. 眼科
□11. 耳鼻咽喉科□ 耳科专业□ 鼻科专业□ 咽喉科专业□ 其他
□12. 口腔科
□ 口腔内科专业□ 口腔颌面外科专业□ 正畸专业□ 口腔修复专业□ 口腔预防保健专业□ 其他
□13. 皮肤科
□ 皮肤病专业□ 性传播疾病专业□ 其他
□14. 医疗美容科
代码 诊疗科目 备注
附表5-3-2 医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”
代码 诊疗科目 备注□15. 精神科
□ 精神病专业□ 精神卫生专业□ 药物依赖专业□ 精神康复专业□ 社区防治专业□ 临床心理专业□ 司法精神专业□ 其他
□16. 传染科
□ 肠道传染病专业□ 呼吸道传染病专业□ 肝炎专业
□ 虫媒传染病专业
□ 动物源性传染病专业□ 蠕虫病专业□ 其他
□17. 结核病科 □18. 地方病科
□19. 肿瘤科
□20. 急诊医学科
□21. 康复医学科
□22. 运动医学科
□23. 职业病科
□ 职业中毒专业□ 尘肺专业□ 放射病专业
□ 物理因素损伤专业□ 职业健康监护专业□ 其他
□24. 临终关怀科
□25. 特种医学与军事医学科
□26. 麻醉科
□30. 医学检验科
□ 临床体液，血液专业□ 临床微生物学专业□ 临床生化检验专业□ 临床免疫、血清学专业□ 其他
代码 诊疗科目 备注
□31. 病理科
□32. 医学影像科
□ X线诊断科专业□ CT诊断专业
□ 磁共振成像诊断专业□ 核医学专业□ 超声诊断专业□ 心电诊断专业
□ 脑电及脑血流图诊断专业□ 神经肌肉电图专业□ 介入放射学专业□ 放射治疗专业□ 其他
□50. 中医科□ 内科专业□ 外科专业□ 妇产科专业□ 儿科专业□ 皮肤科专业□ 眼科专业
□ 耳鼻咽喉科专业□ 口腔科专业□ 肿瘤科专业□ 骨伤科专业□ 肛肠科专业□ 老年病科专业□ 针灸科专业□ 推拿科专业□ 康复医学专业□ 急诊科专业□ 预防保健科专业□ 其他
□51. 民族医学科□ 维吾尔医学□ 藏医学□ 蒙医学□ 彝医学□ 傣医学□ 其他
□52. 中西医结合科
4
4
附表5-4人员情况职工总数医生主任医师其中卫生技术人员数副主任医师主治医师行政后勤人员数住院医师医士药剂士检验士护士技士 护理员 药剂主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师人员 检验主任检验师副主任检验师主管检验师检验师人员 护理主任护师人员放射主任技师技术人员副主任护师主管护师护师技师副主任技师主管技师工程高级工程师工程师技术人员研究研究员人员教学教授人员副研究员副教授助理工程师技术员助理研究员实习研究员讲师助教 财会高级会计师会计师人员管理人员营养师康复治疗人员乡村医生其他人员 助理会计师会计员工人营养士助产士村卫生员
附表5-5仪器设备情况
5
5
名 称伽玛刀数量名 称γ-照相机体外循环机腹腔镜碎石机彩色多普勒成像仪数量 核磁共振成像仪全身CT大型头部CT仪钴-60治疗机器设加速器备500mAX光机800mAX光机1000mA以上X光机 自动生化分析仪血液透析仪环氧乙烷消毒设备 普通设备 注：
普通设备栏如不够，请自行另附页
附表5-6上一年度业务工作概况
6
6
服务量门诊诊疗人次急诊诊疗人次入院病床位周出院者平床位使用人人次转次数均住院日率家庭病床出诊人次 国家拨款收入经常性拨款业务收入专款集资捐款贷款其它 业务收入分类药品费检查费手术费住院床位费挂号费诊查费其他人员开支 支出基本工资药品购置资金补贴设备购置消耗品购置维修其他 平均每一门诊诊疗人次医疗费平均每一出院者住院医疗费出院者平均每天住院医疗费计算机应用□门诊病人管理□住院病人管理□病案首页管理□医疗统计□病房医嘱管理□药品管理 □营养膳食管理□科研项目管理□后勤管理 □财务管理 □人事管理 □其他
附表5-7提交文件、证件和上级主管部门意见
7
7
申请执业登记提交的文件、证件上级主管部门签署意 见 年 月 日
8
8
附表5-8 审查、主管领导意见、局长核批审查人员意见 签字：
年 月 日主管领导意见 签字：
年 月 日局长核批 签字：
年 月 日
9
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附表5-9核准登记事项执业许可证登记号：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□医疗机构类别：
名称：
地址：
邮编：
□□□□□□法定代表人：
所有制形式：
注册资金：
职工人数：
服务对象：
服务方式：
占地面积：
m2建筑面积：
m2诊疗科目：
床位数：
牙椅数：
其他项目：
核准药品种类：
附表5-10核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
10
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批准文号核准日期领证人签字：
领证日期：
发证人签字：
发证日期：
档案管理人员签字：
年月日 记录人签字：
年月日登记文件、证件、资料归档情况医疗机构登记公告刊登情况记 录备 注
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