健康教育记录表及统计表.docx

健康教育记录表及统计表.docx

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健康教育记录表及统计表

健康教育活动记录表

活动时间：

活动地点：

活动形式：

活动主题：

组织者：

接受健康教育人员类别：

接受健康教育人数：

健康教育资料发放种类及数量：

活动内容：

活动总结评价：

存档材料请附后

□书面材料□图片材料□印刷材料□影音材料□签到表

□其他材料

填表人（签字）：

负责人（签字）：

填表时间：

　　年　月　日

年健康教育宣传资料领取/制作明细表

资料名称

数量

日期

经办人

来源

高血压健康教育处方

500

1.3

张三

县卫生局

糖尿病健康教育处方

500

1.3

张三

县卫生局

控烟健康教育处方

500

1.3

张三

县卫生局

中医养生

400

2.5

李四

自制

手足口病明白纸

500

3.4

王五

县疾控中心

发放健康教育印刷资料统计表

（1）

健康教育资料名称:

领取单位

份数

领取人

日期

备注

合计

类份

此表适用于乡级统一发放给村级或其他单位

发放健康教育印刷资料统计表

（2）

月

健康教育资料名称

发放

地点

份数

发放人

日期

备注

类份

此表适用于门诊摆放、咨询活动、讲座等

发放健康教育印刷资料统计表

（年报表）

种类

健康教育资料名称

发放份数

合计：

类

份

注：

发放的各类健康教育印制资料每类1份作为此表附件附后。

健康教育音像资料一览表

序号

光盘内容

时长

来源

县疾控

下载自制

合计

类

播放健康教育音像资料记录表

月

日期

播放时间

时长

（小时）

播放内容

播放地点

播放人

1.3

9:

00-12:

00

3

高血压防治

大厅

张三

1.4

9:

30-10:

30

1

孕产妇保健

健教室

李四

1.4

14:

00-17:

00

3

手足口病防治措施

大厅

合计

XX

注:

机构正常应诊时间播放,一天不少于3小时

5、设置健康教育宣传栏及内容更新记录表

（年）

宣传栏个数：

个宣传栏面积：

平方米

期数

主要内容

更新日期

注：

每期宣传栏照片或小样作为此表附件附后。

开展公众健康咨询活动统计表

（年度）

次数

日期

地点

活动主题

参加人数

第1次

第2次

第3次

第4次

第5次

第6次

第7次

第8次

第9次

合计

举办健康知识讲座统计表

（年度）

次数

日期

地点

讲座主题

参加人数

第1次

第2次

第3次

第4次

第5次

第6次

第7次

第8次

第9次

第10次

第11次

第12次

合计