工伤职工旧伤复发治疗申请表.docx
《工伤职工旧伤复发治疗申请表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《工伤职工旧伤复发治疗申请表.docx（11页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。
工伤职工旧伤复发治疗申请表
工伤职工旧伤复发治疗申请表
单位名称（盖章）：
编号：
姓名
性别
年龄
医保号
身份证号码
联系人地址及电话
工伤时间
伤残部位
工伤类别
病史及治疗经过
协议医疗
机构意见
诊断：
治疗意见：
（定点医院医保办盖章）
医师：
科主任：
年月日
劳动能力
鉴定结论
（单位盖章）
经办人：
年月日
社保经办
机构意见
该工伤职工工伤医疗诊断结论为，同意按工伤部位对症治疗天。
（单位盖章）
经办人：
负责人：
年月日
备注
填表说明：
此表一式三份，由单位、申请人申请旧伤复发治疗时填写。
病史及治疗经过一栏填写首次诊断的时间、经治疗的医疗机构名称及“工伤认定通知书”中的受伤时间、受伤经过、受伤部位。
工伤职工辅助器具配置申请表
姓名
性别
年龄
医保号
身份证号码
联系人地址及电话
工伤时间
认定时间
伤残部位
伤残等级
工伤类别
是否首次安装
协议医疗
机构意见
目前残情：
建议安装何种辅助器具：
（定点医院医保办盖章）
医师：
经办人：
年月日
劳动能力
鉴定结论
（单位盖章）
经办人：
年月日
工伤保险经办机构意见
同意按规定，配置，限额为，使用年限为年。
（单位盖章）
经办人：
负责人：
年月日
备注
单位名称（盖章）：
编号：
填表说明：
此表一式三份，由单位、申请人申请配置辅助器具时填写。
工伤保险转诊转院申请表
单位：
编号
姓名
性别
年龄
医保号
身份证
号码
联系人地址及电话
工伤时间
认定时间
及文号
伤残部位
协议医疗
机构意见
病史、诊断及治疗经过：
转诊转院原因：
建议转往何院：
（定点医院医保办盖章）
主治医师：
科主任：
主管院长：
年月日
用人单位
意见
（单位盖章）
经办人：
负责人：
年月日
工伤保险经办机构意见
该工伤职工工伤医疗诊断结论为，同意转往医院工伤部位对症治疗。
（单位盖章）
经办人：
负责人：
年月日
备注
注：
1、此表一式二份，用人单位和经办机构各一份；
2、附会诊单、检查报告单（复印件）
平顶山市工伤保险长期待遇调整表
单位名称（章）单位编码：
姓名
性别
身份证号
医保号
工伤（亡）
时间
在职或退休
工伤或
职业病
鉴定时间
伤残级别
护理等级
首次核定时间
首次核定金额
调整次数
长期待遇
项目
调整前金额（元）
本次增加
金额
调整后金额（元）
伤残津贴
护理费
供养亲属抚恤金①
供养亲属抚恤金②
供养亲属抚恤金③
供养亲属抚恤金④
备注
核
定
意
见
1、调整原因：
2、调整方式：
1）定额调整
2）比例调整
3、调整时间：
年月日
4、办理时间：
经办人：
（经办机构盖章）
注：
本表一式两份，单位、经办机构各存一份。
工伤职工康复申请表
单位名称（盖章）：
编号：
姓名
性别
年龄
医保号
身份证号码
联系人地址及电话
工伤时间
伤残部位
用人单位填写病史
及治疗
经过
协议医疗
机构意见
目前伤情：
康复意见：
（单位盖章）
医师：
科主任：
年月日
用人单位
意见
（单位盖章）
经办人：
年月日
社保机构
意见
该工伤职工工伤医疗诊断结论为，同意按工伤部位对症康复治疗天。
（单位盖章）
经办人：
负责人：
年月日
备注
填表说明：
此表一式两份，由单位、申请人申请工伤康复治疗时填写。
协议医疗机构意见栏应注明康复的理由及康复机构的名称。
平顶山市工伤职工医疗费、劳动能力鉴定费、
住院伙食补助费、交通住宿费申报表
申报单位（盖章）：
编号：
姓名
性别
年龄
身份证号
医保号
工伤时间
工伤认定书文号
就诊医院
工伤部位
转诊医院
诊断结果
待
遇
项
1、工伤医疗费
治疗时间：
从年月日至年月日共天
目
住院费
手术费
护理费
药品费
输血费
其它
检查费
化验费
合计金额
治疗费
放射费
单据张数
2、交通费
交通工具
单据张数
3、住宿费
住宿天数
单据张数
4、劳动能力鉴定费
鉴定次数
5、住院伙食补助费
住院天数
6、辅助器具配置费
发生金额
限额
工
伤
保
险
经
办
机
构
意
见
经审核，
以上第1项医疗费发生元，审核扣款元，支付元。
以上第2项交通费支付元，审核扣款元，支付元。
以上第3项住宿费支付元。
审核扣款元，支付元。
以上第4项劳动能力鉴定费支付元。
以上第5项住院伙食补助费支付元。
以上第6项住院伙食补助费支付元。
合计支付元
金额（大写）万仟佰拾元角
负责人：
经办人：
年月日
主管领导：
填表人：
年月日
说明：
1、本表一式两份，单位、工伤经办机构各存一份。
2、申报工伤医疗费及住院伙食补助费需提供工伤认定证件；诊断证明；出院证；医疗费报销单据及费用清单及处方（要按日期先后顺序粘贴整齐）；住院病历；工伤保险经办机构的有关原始批件。
3、申报劳动能力鉴定费需提供劳动能力鉴定费原始发票及劳动能力鉴定结论。
4、申报交通费、住宿费需提供交通住宿费原始发票并要粘贴整齐。
平顶山市工伤保险待遇核定表
姓名
性别
身份证号
医保号
工伤（亡）时间
鉴定
时间
伤残
级别
护理
等级
在职或
退休
工伤或职业病
退休
时间
退休
工资
伤残待遇
1、一次性伤残补助金本人工资×月＝元
2、伤残津贴
3、生活护理费
本人工资×％＝元
统筹地区上年度职工月平均工资×％＝元
补差
4、一次性工伤医疗补助金（解除或终止劳动关系）
工亡待遇
丧葬补助金
一次性工亡补助金
合计
统筹地区上年度职工月平均工资
×月＝元
×＝元
元
供
养
亲
属
抚
恤
金
供养亲属
姓名
性别
出生
年月
与死者
关系
户口所在地
月补助金额
本人工资×％＝元
本人工资×％＝元
本人工资×％＝元
本人工资×％＝元
本人工资×％＝元
注：
供养亲属抚恤金之和不高于工亡职工生前本人工资
合计
单
位
意
见
（盖章）
经办人：
年月日
核
定
机
关
（盖章）
经办人：
年月日
注：
1、本表一式两份，单位、经办机构各存一份。
2、呈报时附工伤认定通知书、劳动能力鉴定结论等证明材料。
3、本人工资：
指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资。
（注：
文档可能无法思考全面，请浏览后下载，供参考。
可复制、编制，期待你的好评与关注）
升级会员 