第三版公共卫生随访表格.docx

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第三版公共卫生随访表格

新生儿家庭访视记录表

姓名：

编号nnn—nnnnn

性别

1男2女9未说明的性别□

出生日期

IIIIIIIIIIIIIIII

身份证号

家庭住址

姓名

职业

联系电话

出生日期

母亲

姓名

fftA-r

职业

tTi~trr

联系电话

TT\A-f.、

出生日期

出生孕周周

母亲妊娠期患病情况1无2糖尿病3妊娠期高血压4其口

助产机构名称

出生情况1顺产2胎头吸引3产钳4剖宫5双多胎6臀□/□

新生儿窒息1无2有口

畸型1无2有口

新生儿听力筛查1通过2未通过3未筛查4不详口

新生儿疾病筛杳：

1未进行2检杳均阴性3甲低4苯丙酮尿症5其他遗传代谢病口

新生儿出生体重kg

目前体冒

tkg

出生身长cm

喂养方式1纯母乳2混合3人工口

吃奶量ml/次

吃奶次数次/日

呕吐1无2有口

大便1糊状2稀3其口

大便次数次/日

体温°C

心率次/分钟

呼吸频率次/分钟

面色1红润2黄染3其他

黄疸部位1无2面部3躯干4四肢5手足

前囱cmxcm1正常2膨隆3凹陷4其他□

眼睛1未见异常2异常口

四肢活动度1未见异常2异常口

耳外观1未见异常2异常口

颈部包块1无2有口

鼻1未见异常2异常口

皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他口

口腔1未见异常2异常口

肛门1未见异常2异常口

心肺听诊1未见异常2异常口

胸部1未见异常2异常口

外生殖器1未见异常2异常口

转诊建议1无2有原因：

□机构及科室：

指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5口腔保健指导□/□/□/□/□6其他

本次访视日期年月曰

下次随访地点

下次随访日期年月曰

随访医牛答名

1-8月龄儿童健康检查记录表

姓名：

编号□□□—□□□□□

月龄

满月

3月龄

6月龄

8月龄

随访日期

体重（kg）

上中下

身长（cm）

上中下

头围（cm）

体格检查

面色

1红润2黄染3其他

■1红润2黄染3其他

1红润2其他

皮肤

1未见异常2异常

前凶

1闭合2未闭cmxcm

1闭合2未闭cmx

颈部包块

1有2无

眼睛

1未见异常2异常

耳

1未见异常2异常

听力

1通过2未通过

口腔

1未见异常2异常

出牙数（颗）

胸部

1未见异常2异常

腹部

1未见异常2异常

1未见异常2异常…

脐部

1未脱2脱落

3脐部有渗出4其他

1未见异常2异常

四肢

1未见异常2异常

可疑佝偻病症状

1无2夜惊

3多汗4烦躁

1无2夜惊

3多汗4烦躁

1无2夜惊

3多汗4烦躁

可疑佝偻病体征

1无2颅骨软化

1无2肋串珠3肋软骨沟4鸡胸5手足镯

1无2肋串珠3肋软骨沟4鸡胸5手足镯6颅骨软化7方颅

肛门/外生殖器

1未见异常2异常

1未见异常2忌常

血红蛋白值

g/L

户外活动

小时/口

小时/日

服用维生素D

IU/U

IU/日

IU/S

IU/日

发育评估

1对很大声音没有反应2逗引时不发音或不会微笑

3不注视人脸，不追视移动人或物品

1发音少，不会笑出声

2不会伸手抓物

3紧握拳松不开

4不能扶坐

1听到声音无应答

2不会区分生人和熟人

3双手间不会传递玩

具

两次随访间患病情况

1无

2肺炎次

3腹泻次

4外伤次

5其他

14俯无卧时不会抬头

2肺炎次

3腹泻次

4外伤次

5其他

1无

2肺炎次

3腹泻次

4外伤次

5其他

1无

2肺炎次

3腹泻次

4外伤次

5其他

转诊建议

1无2有原因：

机构及科室：

1无2有原因：

机构及科室：

1无2有原因：

机构及科室：

1无2有原因：

机构及科室：

指导

1科学喂养

2生长发育

3疾病预防

4预防伤害

5口腔保健

6其他

下次随访日期

随访咲牛答名

12-30月龄儿童健康检查记录表

姓名：

编号□□□—□□□□□

月（年）龄

12月龄

18月龄

24月龄

30月龄

随访日期

体重（kg）

上中下

身长（高）/cm

上中下

体格发育评价

1正常2低体重

3消瘦4发育迟缓5超重

1正常2低体重

3消瘦4发育迟缓5

超重

1正常2低体重

3消瘦4发育迟缓

5紹重

1正常2低体重

3消瘦4发育迟缓

5招重

格查体检

面色

1红润2其他

皮肤

1未见异常2异常

前囱

1闭合2未闭cmx

1闭合2未闭cm

xcm

1闭合2未闭cmx

眼睛

1未见异常2异常

耳外观

1未见异常2异常

听力

1通过2未通过

出牙/舗齿数

1未见异常2异常

腹部

1未见异常2异常

四肢

1未见异常2异常

1未见异常2界常

1未见异常2异常

步态

1未见异常2异常

可疑佝偻病体征

1无一2—肋申珠3肋软骨沟4鸡胸5手足镯6“O”型腿7“X”型腿

1无2肋串珠3肋软骨沟4鸡胸5手足镯

6“O”型腿7“X”型腿

1无2肋串珠3肋软骨沟4鸡胸5手足镯

6“0”型腿7“X”型腿

血红蛋白值

—

g/L

户外活动

小时/日

服用维生素D

IU/U

—

发育评估

1呼唤名字无反应

2不会模仿“再见”或

“欢迎”动作

3不会用拇食指对捏小

物品

4不会扶物站立

1不会有意识叫“爸爸”或“妈妈”

2不会按要求指人或物

3与人无目光交流

4不会独走

1不会说3个物品的

名称

2不会按吩咐做简单

事情

3不会用勺吃饭

4不会扶样上楼梯/台

胎

1不会说2-3个字的

短语

2兴趣单一、刻板

3不会示意大小便

4不会跑

两次随访间患病情况

1无

2肺炎次

3腹泻次

4外伤次

5其他

1无

2肺炎次

3腹泻次

4外伤次

5其他

1无

2肺炎次

3腹泻次

4外伤次

5其他

1无

2肺炎次

3腹泻次

4外伤次

5其他

1无2有

转诊建议

原因:

原因：

机构及科室：

1科学喂养

2生长发育

指导

3疾病预防

4预防伤害

5口腔保健

6其他

下次随访日期

随访更牛答名

3〜6岁儿童健康检查记录表

姓名：

编号□□□—□□□□□

龄月

岁

kg体

下中上

m/C高身

下中上

高/>重体

下中上

重体低2常正

重体低2常正^1

体低2常正^1

重体低2常正

缓迟育发

4瘦消

缓迟育发

4瘦肖:

缓迟育发

4瘦消

缓迟育发

4瘦消

旨超

重超

超

旨超

过未

2过通

格体

数>Ai售/

查检

部胸

部腹

g/L

字马名当戈的棍碘圆己拿陽Iffll跳自“想仿脚说玩能模双会会等会会不不矿不不

4—234

■B

表法玩戏助辘会想会游纽第不或不体心心1受2集阳的

无舲di2

1无

2肺炎次

无舲

1-2

无舲di2

次次泻伤他腹外其

345

3腹泻次

4外伤次

5其他

次次泻伤他腹外其

345

次次泻伤他腹外其

345

构机

••因原有

2无di

机

••室科及

••室科及构

食善nnFT二理合di

食膳m二理合

食膳mH行

食善nnFT二理合di

导旨rf

防预病疾

害伤防预

他其6

随访医生签名

高血压患者随访服务记录表

姓名：

编号口

随访日期

年月曰

随访方式

1门诊2家庭3电话□

1门诊2家庭3电话口

症

状

1无症状

2头痛头晕

3恶心呕吐

4眼花耳鸣

5呼吸困难

6心悸胸闷

7鼻爼出血不止

8四肢发麻

9下肢水肿

□/□/□/□/□/□/□/□

□/□/□/□/□/□/□/口

其他：

体

征

血压（mmHg）

体重（kg）

体质指数

（BMI）

（心kg/m2率）

其他

生活方式指导

日吸烟量（支）

日饮酒量（两）

运动

次倜分钟/次

次/周分钟/次

次倜分钟/次

摄盐情况（咸淡）

轻仲/重/轻/中/重

轻/中/重/轻仲/重

轻/中/重/轻/中/重

心理调整

1良好2—般3差口

1良好2•般3差口

1良好2一般3差口

遵医行为

1良好2—般3差口

1良好2•般3差口

1良好2一般3差口

辅助检杳*

服药依从性

1规律2间断3不服药口

药物不良反应

1无2有口

此次随访分类

1控制满意2控制不满意

3不良反应4并发症口

1控制满意2控制不满意

3不良反应4并发症口

1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症

1控制满意2控制不满意

3不良反应4并发症口

用药情况

药物名称1

用法用量

每日次

每次

每日次

每次

每日次

每次

每日次

每次

药物名称2

用法用量

每日次

每次

每日次

每次

每日次

每次

每日次

每次

药物名称3

用法用量

每日次

每次

每日次

每次

每日次

每次

每日次

每次

转诊

原因

机构及科别

下次随访日期

随访医牛答名

2型糖尿病患者随访服务记录表

姓名：

编号□□口

随访日期

随访方式

1门诊2家庭3电话口

症

状

降

下

糊木肿显状模麻浮明症饮食尿力染脚肢重无多多多视撕手下体123456789

□/□/□/□/□/□/□/□

其他

体

征

血压（mmHg）

体重（kg）

体质指数

（kg/m2）

足背动脉搏动

1触及正常口

2减弱（双侧左侧右侧）

3消失（双侧左侧右侧）

1触及正常□

2减弱（双侧左侧右侧）

Q｛冶比（W/nill十

1触及正常口

2减弱（双侧左侧右侧）

q工幽七（w/nm七炳1十

1触及正常□

2减弱（双侧左侧右侧）

qsiK/H（W/inil化庙川十

其他

生活方式指导

口吸烟量

/支

日饮酒量

/两

运动

次/周分钟/次

次倜分钟/次

次/周分钟/次

次倜分钟/次

主食（克/天）

心理调整

1良好2-般3差口

遵医行为

1良好2-般3差口

1良好2•般3差口

1良好2一般3差口

辅助检查

空腹血糖值

mmol/L

其他检杳*

糖化血红蛋白

期：

月曰

%检杳日

糖化血红蛋白％检杳日期：

月日

糖化血红蛋白％检杳LI期：

月日

糖化血红蛋白％检杳日期：

月日

服药依从性

1规律2间断3不服药口

药物不良反应

1无2有口

低血糖反应

1无2偶尔3频繁口

此次随访分类

1控制满意2控制不满意

3不良反应4并发症口

1控制满意2控制不满意

3不良反应4并发症口

1控制满意2控制不满意

3不良反应4并发症口

1控制满意2控制不满意

3不良反应4并发症口

用

药

情

况

药物名称1

用法用量

每日次

每次

每日次

每次

每日次

每次

每日次

每次

药物名称2

用法用量

每日次

每次

每日次每次

每日次

每次

每日次

每次

药物名称3

用法用量

每日次

每次

每日次

每次

每日次

每次

每日次

每次

胰岛素

种类：

用法和用量：

种类：

用法和用量：

种类：

用法和用量：

种类：

用法和用量：

转

诊

原因

机构及科别

下次随访日期

随访咲牛答名

第1次产前检查服务记录表

姓名：

编号□□□—□□□□□

填表日期

年月日

填表孕周

周

孕妇年龄

丈夫姓名

丈夫年龄

丈夫电话

孕次

产次

阴道分娩次剖宫产次

末次月经

年月曰或不详

预产期

年月日

既往史

1无2心脏病3肾脏疾病4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他□/DODO□/□

家族史

1无2遗传性疾病史3精神疾病史4其他

□OD

个人史

1无特殊2吸烟3饮酒4服用药物5接触有毒有害物质6接触放射线7其他

□/□/□/□/□

妇科手术史

1无2有口

孕产史

1自然流产2人工流产3死胎4死产5新生儿死亡6出生缺陷儿

身高

体重

体质指数

（BMI）

Kg/m2

血压

/mmHg

听诊

心脏：

1未见异常2异常口

肺部：

1未见异常2异常口

妇科检杳

外阴：

1未见异常2异常口

阴道：

1未见异常2异常口

宫颈：

1未见异常2异常口

子宫：

1未见异常2异常口

附件:

1未见异常2异常口

辅助检杳

血常规

血红蛋白值g/L白细胞计数值/L血小板计数值/L其他

尿常规

尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他

ABO

[fngy

山1土Rh*

血糖*

mmol/L

肝功能

血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L

白蛋白g/L总胆红素prnol/L结合胆红素prnol/L

肾功能

血清肌酉干pmol/L血尿素mmol/L

阴道分泌物*

1未见异常2滴虫3假丝酵母菌4其他□/□/□

阴道清洁度：

1I度2U度3IH度4IV度口

乙型肝炎五项

乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗体*乙型肝炎e抗原乙型肝炎e抗体*乙型肝炎核心抗体*

梅毒血清学试验*

1阴性2阳性口

HIV抗体检测*

1阴性2阳性口

B超*

其他少

总体评估

1未见异常2异常口

保健指导

1生活方式2心理3营养4避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响

5产前筛查宣传告知6其他

转诊1无2有□原因：

机构及科室：

下次随访日期年月曰随访医生签名

第2〜5次产前随访服务记录表

姓名：

编号□□□—□□□□□

项目

第2次

第3次

第4次

第5次

（随访/督促）

日期

孕周

主诉

体重（kg）

产

科

检

查

宫底咼度

（cm）

腹围（cm）

胎位

胎心率（次/

分钟）

血压（mmHg）

血红蛋白（g/L）

尿蛋白

其他辅助检杳*

1未见异常口

1未见异常□

1未见异常口

分类

2异常

1•生活方式

2营养

2.营养

2•营养

3.心理

4.运动

4•运动

指导

5其他

5.自我监护

5•自我监测

6.母乳喂养

6.分娩准备

7其他

7•母乳喂养

7.母乳喂养

8其他

1无2有口

原因：

转诊

机构及科室：

下次随访日期

随访陕牛答名

产后访视记录表

姓名：

编号□□□—□□□□□

随访日期

年月日

分娩日期

年月曰出院日期年月曰

体温（°C）

一般健康情况

一般心理状况

血压（mmHg）

乳房

1未见异常2异常口

恶露

1未见异常2异常口

子宫

1未见异常2异常口

伤口

1未见异常2异常口

其他

分类

1未见异常2异常口

指导

1个人卩牛

2心理

3营养

4母乳喂养

5新生儿护理与喂养

6其他□/□/□/□/□

转诊

1无2有口

原因：

机构及科室：

下次随访日期

随访陕牛答名

填表说明：

1・本表为产妇出院后一周内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写。

2・一般健康状况：

对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。

3・一般心理状况：

评估是否有产后抑郁的症状。

4•血压：

测量产妇血压，填写具体数值。

5•乳房、恶露、子宫、伤口：

对产妇进行检查，若有异常，具体描述。

6•分类：

根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。

7•指导：

可以多选，未列出的其他指导请具体填写。

8•转诊：

若有需转诊的情况，具体填写。

9.随访医生签名：

随访完毕，核查无误后随访医生签名。

产后42天健康检查记录表

姓名：

编号□□□—□□□□□

随访日期

年月日

分娩日期

年月日

一般健康情况

一般心理状况

血压（mmHg）

乳房

1未见异常2异常口

恶露

1未见异常2异常口

子宫

1未见异常2异

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