二级产科质量评审标准Word文档下载推荐.docx
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13
查阅资料，缺一项扣O．5分
10、开展产前筛查、出生缺陷监测工作，并设专人负责按时上报监测卡及报表。
20
现场与资料查看，未开展产前筛查扣10分，未开展出生缺陷监测扣10分查看监测资料，已开展但无专人负责各扣5分，未及时上报有关数据各扣5分，上报资料不准确酌扣
11、对院内出生的活产婴儿进行新生儿代谢性疾病筛查血样采集
查阅接生记录及新生儿疾病筛查记录，筛查率<
75%不得分。
12、对在本院死亡的孕产妇及围产儿，填写昆明市统一的孕产妇及儿童死亡报告卡及调查附件，并及时上报死亡报告卡
查看资料并询问上级有关部门，未填写扣5分，未上报扣5分，填写不准确扣1分
二、人员配备
50
1、医生持《中华人民共和国执业医师资格证书》，护理及助产人员持《中华人民共和国护士执业证书》。
现场查看，一人无证扣5分
2、母婴保健专项技术服务人员持相应项目的《母婴保健技术考核合格证》。
现场查看，一人无证不得分
3、产科床位数与产科卫生技术人员之比为1：
1，每床至少配备0.5个医生。
三级医师人员梯队合理，符合临床需求。
现场查看，比例<
1：
1扣5分，<
0.8不得分，三级人员梯队不合理酌扣分。
4、助产工作必须由助产专业人员或经过2年以上助产专业培训的妇产科人员承担。
现场查看，酌扣
5、科室至少有一名副主任医师，门诊至少有一名高年资主治医师。
现场查看、查阅值班表，科室无主任医师扣5分，门诊无副主任医师扣5分
三、房屋设置
140
1、产前门诊：
分诊断室和检查室，面积与其工作量相适应，最低不少于15平方米，内有上下水设施。
2、高危妊娠门诊：
可与产前门诊共用，标准同产前门诊。
4
3、产褥期保健门诊：
标准同产前门诊。
4、VCT咨询室：
独立的房间，有门锁。
房屋隔音、易保密、避免干扰。
求询者的面部不被人看到，有条件者可设置暴露身体隐私的检查场地。
2
未建立VCT咨询室不得分。
5、门诊宣教室：
面积不少于15平方米。
6、门诊终止妊娠手术室：
（1）手术室应设在门诊一端，严格划分非限制区、半限制区、限制区；
（2）面积与其任务相适应；
（3）室内墙面应瓷砖齐顶，地面用瓷砖或水磨石，不设地漏，墙壁、屋顶、地面便于清洗和消毒；
（4）门窗严密，光线充足，室温应保持23-26℃；
（5）设置与工作相适应的观察床
现场查看，每项占4分，酌扣
7、待产室：
与产房连接，面积、床位与功能和任务相适应。
8、产房：
面积不少于60平方米。
要求环境清洁、安静、无污染源，与待产室相连。
形成相对独立区域。
内部要求严格划分无菌区、清洁区、污染区，各区之间设置隔段，标志明显。
有流水洗手设施。
无菌区内设正常分娩室、隔离分娩室（床）、无菌物品存放间、刷手间。
清洁区内设待产室、隔离待产室（床）、器械室、办公室。
污染区内设更衣室、产妇接待区、污物间、卫生间等。
产房温度保持在24-26℃；
湿度50%-60%为宜。
应有必要的空气置换过滤装置。
室内墙壁、地面应便于清洁和消毒。
分娩室消毒、温度、照明、器械、物品应该达到紧急情况下进行剖宫产的工作条件。
25
现场查看，一种不符合条件扣1分，扣完为止
9、隔离产房：
参考产房建设标准，面积不少于20平方米。
10、母婴同室：
（1）每组母婴床净使用面积不少于6平方米。
有独立的婴儿床。
（2）房间采光充足，空气清新，温度适宜。
11、危重病人监护室：
面积15平方米以上，设在护士站附近，门窗严密，光线充足，有室温控制设施。
12、婴儿洗澡间：
面积15平方米以上，设在护士站附近，门窗严密，光线充足，有洗浴设施和室温控制设施。
13手术室：
执行省卫生厅有关医院手术室建设标准。
四、产科基本设备
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1、门诊
产科检查床、妇科检查床、胎心监护仪、血压计、体重计、体温计、听诊器、听筒、皮尺、骨盆测量器、超声多普勒及产科急救设施；
现场查看，缺一项扣1分，扣完为止
2、门诊终止妊娠手术室
负压吸引器、手术床、终止妊娠手术包若干、器械台、器械敷料柜
现场查看，缺一项扣1.5分，扣完为止
3、门诊宣教室
放像机（VCD）、电视机、光碟、孕产期及生殖保健、预防艾滋病母婴传播宣教资料，有条件的配置电脑。
3
4、门诊VCT咨询室
文件柜、必要挂图、宣传品，环境布置温馨、幽雅、提供适宜交流的沙发、茶几。
可设置固定电话，以便于电话咨询。
配备有符合相关规定的采血室，有目录认可的艾滋病初筛实验室支持。
5、母婴同室应根据每单元床配备必须的物品。
6、待产室、产房、隔离产房、产科ICU病室基本设备：
摇动折叠床、产床、骨盆测量器、器械台、无菌器械敷料柜、抢救药品柜、手术照明灯、婴儿磅秤、负压电动吸引器、挂钟、血压计、温度计、保暖降温装置、体温计、听诊器、听筒、胎
心多普勒、胎心监护仅、多功能监护仪、麻醉机、消毒产包若干、各式产钳、各号胎头吸引器、头皮钳、宫颈探查包、新生儿窒息抢救设施（新生儿复苏台、新生儿暖箱、吸痰器、气管
插管、复苏气囊、给氧面罩、新生儿喉镜）、氧气装置、侧切缝合器械、开口器、舌垫、舌钳、导尿管、担架车等。
7、手术室配备能开展产科手术及新生儿复苏的基本设施和设备。
现场查看，缺一项扣1分，扣完为止
五、急救药品
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门诊手术室、产房、危重病人监护室、手术室配备以下基本抢救药品：
1、宫缩剂：
缩宫素、麦角新碱、卡孕栓或米索前列醇
2、心血管系统药物：
西地兰、罂粟碱、肾上腺素、阿托品、654—2
3、降压药：
硫酸镁、心痛定
4、升压药：
阿拉明、多巴胺
5、镇静药：
安定、杜冷丁、冬眠灵、非那更、鲁米那
6、利尿剂：
甘露醇、速尿
7、止血剂：
止血敏、立止血、止血芳酸、凝血酶原复合物、Vitkl
8、扩容剂：
生理盐水、林格氏液、低分子右旋糖酐、5％、lO％葡萄糖注射液
9、纠酸药：
5％碳酸氢钠
10、麻醉药：
普鲁卡因、利多卡因、地卡因
11、其它：
氨茶碱、纳络酮、地塞米松、肝素、10％的葡萄糖酸钙。
1l0
现场查看，缺一类扣10分，药品不全酌扣
六、产科质量
480
（一）门诊
30
1、候诊室悬挂创建爱婴医院“三个十条”，设有围产保健及
母乳喂养知识宣传栏，开展孕期保健宣传指导。
现场查看，无“三个十条”扣2分无宣传栏扣3分
2、设立母乳喂养咨询门诊及宣教室，有专人负责母乳喂养知识宣教及喂养技巧指导。
无母乳喂养咨询门诊扣1分，无宣教室扣1分，无专人进行母乳喂养知识宣教扣2分，抽查询问宣教人员两个以上问题回答错误扣2分。
3、固定主治医师应诊，并有主任医师定期上门诊。
无固定医师应诊不得分，无上级医生定期门诊扣2分。
4、设立高危妊娠专科门诊，对高危孕妇处理及时得当，建立高危孕妇专案管理有登记、有处理记录。
查阅高危孕妇登记册，无登记册扣5分，登记不全扣5分
5、《孕产妇保健手册》填写完整、规范，书写整齐。
有母乳喂养知识宣教记录。
8
抽查当日门诊孕妇及住院产妇各10人，每发现一例记录不全扣1分，扣完为止。
6、VCT咨询开具HIV检测单，完整、规范填写台帐记录，送检初查HIV可疑阳性确正标本，定期向辖区保健机构填报报表。
未开展VCT咨询和未开具HIV检测单各扣0.7分，未送检初查HIV可疑阳性确正标本扣0.6分。
（二）住院：
1、病区整齐、清洁、病房悬挂“三个十条”。
无“三个十条”扣3分，病区容貌不符合要求酌扣1-3分。
2、主任、主治、医师三级职责能够落实。
抽查病历l0份，未落实酌扣1.5分
3、科室各项登记簿齐全，项目完整（登记项目详见产科业务管理）
查看各项登记簿，少一项登记扣3分，每发现一例登记不全扣1分
4、产科医生、护理、产房交接班记录齐全。
查阅交接班记录，记录不全酌扣
5、严格执行产科诊疗工作常规、操作规程，重危病人有抢救程序及产科常见重症疾病救治预案。
定点医院实施常规的、非定点医院实施紧急情况下的HIV阳性孕产妇的母婴服药阻断。
现场查看，执行不力酌扣
未实施母婴阻断扣5分
6、病历书写规范、完整、准确、合格率达95%以上，护理记录齐全，重危病例和特殊病例有病案讨论记录。
抽查2000年产科病历20份，合格率每降低1%扣1分，每份护理记录不全扣1分。
无病案讨论记录扣5分
7、能全程观察产程，记录详细，完整，滞产处理及时达90%，并有防治措施。
抽查20份产科病历，产程记录不全每例扣1分，滞产处理正确及时率<
90%扣5分，无防治措施扣5分
8、剖腹产指征符合率达100%。
抽查剖腹产病历10份。
90%<
管理率<
100%扣5分，<
90%不得分。
9、高危新生儿抢救处理得当及时，抢救成功率达80%以上。
抽查高危新生儿病历10份，抢救成功率每降低10%扣5分。
10、使用产程图，新生儿进行Apgar氏评分。
未使用产程图扣5分，未进行Apgar氏评分扣5分
11、会阴擦洗作为常规，并坚持执行。
抽查住院产妇10人，每发现一例未擦洗扣1分
12、病房设抢救室，产房、重症婴儿急救设施、抢救药品种类齐全，能应急处理。
现场查看，无抢救室扣4分，急救设施无法应急使用扣3分，药品不全扣3分
13、设隔离产床、隔离待产室（年接产人数在500人次以上）
14、产后出血有预防措施，处理及时
抽查5份产后出血病历，每一例处理不当扣3分，无预防措施扣3分
15、正常产后30分钟内早接触、早吸吮、早开奶率达90%，剖腹产清醒后半小时“三早率”达90%。
抽查当日产妇10人，三早率每降低1%扣0．5分
16、按要求完整、规范填写《昆明市孕产妇保健手册》的分娩记录
抽查产妇10人，每发现一例未填写分娩记录扣1分
17、产后6小时再次母乳喂养宣教率达90%，有儿科医师查房
6小时宣教率每降低1%扣1分，无儿科医师查房扣2分
18、及时进行孕产妇、围产儿死亡评审，并制定出干预措施。
查阅死亡评审记录，无记录扣3分，未制定干预措施扣2分
19、对医疗、护理差错事故能及时处理，总结讨论，制定改进措施并及时上报有关部门。
查看差错事故登记册及讨论记录，记录不全扣4分，未制定改进措施扣4分，未及时上报扣2分
20、民意测验服务态度一项“好”“中”达90%以上。
询问当日门诊、住院病人各10人，满意率<
90%扣5分，<
80%不得分。
21、严格遵守值班制度，无脱岗、夜班睡觉现象，对重危产妇能及时处理
现场考核，不符合要求酌扣。
（三）技术服务及诊疗常规
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1、产科危重病人的监护、处理技术：
（1）心、脑、肺复苏
（2）心力衰竭的抢救：
（3）急性心率失常的抢救：
现场查看，缺一项扣2分
（4）各种休克的抢救：
（5）呼吸衰竭的抢救：
（6）羊水栓塞的抢救：
（7）产科出血的抢救：
（8）子痫的抢救：
（9）水电解质和酸碱平衡紊乱的早期诊治：
（10）DIC的诊断及处理。
2、胎儿疾病诊断及监护技术
（1）先天缺陷的产前诊断；
（2）宫内感染的产前诊断；
（3）胎儿生长发育及成熟度监测：
（4）宫内缺氧的监测。
6
3、产程处理技术
（1）各种难产诊治技术：
（2）产科出血防治技术：
（3）软产道损伤的处理技术。
4、孕产期保健技术
（1）孕产期保健及产后康复技术；
（2）孕产妇营养指导及咨询技术；
（3）高危妊娠监测及处理（MICU）技术。
5、终止妊娠技术
无，不得分
6、新生儿疾病筛查技术（代谢性疾病样本采集）
7、新生儿窒息复苏及合并症的抢救及重症监护技术（NICU）
8、预防艾滋病母婴转播母婴阻断技术
现场查看无不得分
（四）病历规范要求
1、产妇病历：
三测单、长期医嘱单、临时医嘱单、格式化产科住院病历、待产记录、产程图、产程记录、分娩记录、产后记录、护理记录、各种检查报告单、病案首页、知情同意书、阴道助产同意书、健教指导记录、出院记录。
手术病人应有：
术前讨论记录单、术前谈话记录单、知情同意书、麻醉谈话记
查阅病历，缺一项扣2分，扣完为止
录、麻醉记录、手术记录、术前核查及手术器具清查单，输血患者应有输血签约单及有关血液资料标志。
2、新生儿病历：
婴儿体温表、长期医嘱、临时医嘱、新生儿住院记录、查房记录、各种检验报告单。
（五）工作规范要求
l、产房管理
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（1）严格实行床前交接班制度。
工作人员进八产房，须更换产房专用的衣、帽、口罩、鞋。
现场查看与资料相结合，酌扣
（2）实行抢救危重患儿儿科医师进产房制度。
（3）接产由持有《母婴保健技术考核合格证》的医师或助产士承担。
（4）检查产妇前后要洗手。
高危产妇实行床旁监护。
如有异常，及时报告医师进行处理。
（5）实施科学接产，严格消毒隔离制度。
一般产妇在待产室待产，在分娩室分娩；
当疑有或已患某种传染性疾病的产妇临产时应安排到隔离待产室（床）待产，在隔离产房（床）分娩。
结合感染种类，进行产后的清洗和消毒。
（6）产房用过的巾单和污物原则要求经由污染路线，最低要求必须装袋封口运出。
（7）胎儿娩出后由助产医师（士）清洁呼吸道、断脐、处理脐带、擦干、Apger评分、父母亲看过新生儿、油浴、点眼、称体重、量身长、打新生儿左右足印和母亲大拇指印于新生儿（病历上，在新生儿左手腕系标明新生儿性别、体重、出生时间、母亲姓名及床号的手腕带，并用标明同样内容的包被包裹。
胎儿娩出后出现异常情况时，儿科医生负责抢救，助产人
员协助。
胎儿娩出后30分钟内，医务人员应帮助产妇和婴儿进行皮肤接触和早吸吮。
新生儿进入母婴同室儿科应该完成新生儿记录单。
无特殊情况新生儿查房记录每日记录一次，特殊情况随时记录。
新生儿病历由儿科负责管理，出院时归入产妇病历。
（8）产妇分娩后产房留置观察二小时，观察情况记入分娩记录。
如无异常送回母婴病房，并与病房护士进行床头交班。
（9）严格产程、分娩记录。
产程、分娩记录由接产人员即行记录，遇有抢救情况必须在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
（10）保持产房整洁。
每日紫外线照射一次；
每周对室内全部物品、家具彻底；
消毒一次；
每月环境空气、物体表面、医护人员细菌培养一次，茵落总数卫生标准分别为≤200cfu／cm3、≤5cfu／cm2、≤5cfu／cm2。
做好记录。
设备和药品专人保管、定期检查、补充和更换。
2、母婴同室管理
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（1）母婴同室每一组母婴床使用面积不得少于6平方米。
尽量设置室内卫生。
婴儿床独立设置并配备足够婴儿保暖的被褥。
房间采光充足，空气清晰，温度适宜，家庭化布置。
每床单元应该配备夜用灯。
（2）实行24小时母婴同室。
因医疗和护理需要，每天母婴分离时间不得超过一小时。
病理新生儿收住儿科时，产妇在儿科哺乳间，按需哺乳，有条件者可陪同入住儿科。
（3）母婴同室实行产、儿科医生双查房制度。
每日产科医生查产妇，儿科医生查婴儿。
（4）母婴同室必须实行责任制护理。
护理婴儿前后洗手。
新生儿护理用品固定专用，一用一消毒。
（5）建立新生儿（婴儿）交接手续。
因医护工作需要母婴暂时分离时，有简易的凭证供产妇执存。
（6）医护人员对产妇及家属进行母乳喂养知识和技能的宣传教育，不得向孕产妇及婴儿家庭宣传、推荐母乳代用品。
不得接受母乳代用品生产者、销售者以推销为目的的馈赠。
严禁使用奶瓶、奶嘴、非医学指征严禁使用代乳品。
（7）母婴同室限制探视，室内严禁吸烟和大声喧哗。
（8）每日定时湿式清扫，保持室内空气清新。
每日室内物体表面消毒处理，空气紫外线消毒并记录。
每月室内卫生监测一次，并记录。
室内消毒卫生标准：
环境空气、物体表面、医护人员手细菌菌落总数卫生标准分别为≤500cfu／cm3、≤lOOcfu／cm2、≤10cfu／cm2。
（六）服务质量指标：
100
1、危重孕产妇抢救成功率>
95%
每下降2%扣1分
2、子痫发生率<
0.1%
每上升0.01%扣1分
3、滞产发生率为O
每发现一例扣3分
4、二产程延长率为O
5、产后出血发生率<
2%
每上升O.1%扣1分
6、子宫破裂发生率为O
每发现一例扣5分
7、III度会阴撕裂发生率为O
8、会阴侧切率<
20%
每上升l%扣1分
9、新生儿重症窒息发生率<
5%
10、院内纯母乳喂养率>
80%
每下降1%扣1分
11、剖宫产率<
每上升1%扣1分
12、入院诊断与出院诊断符合率>
90%
13、手术前后诊断符合率>
每下降l%扣1分
14、无菌手术切口甲级愈合诊断符合率>
97%
15、住院产妇死亡率<
O．02%
每上升O.001%扣1分
16、新生儿死亡率<
O．5%
每上升0.05%扣1分
17、围产儿死亡率<
1.5%
每上升O．1%扣1分
18、院内感染率≤10%
19、无菌手术切口感染率<
0.5%
每上升O．05%扣1分
20、医疗事故发生率为O
21、HIV可疑阳性送检率
升级会员 