杭州市城乡居民健康档案版Word文档格式.docx

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1户籍2非户籍□

民族

1汉族2少数民族□

血型

1A型2B型3O型4AB型5不详/RH血型：

1阳性2阴性3不详□/□

文化程度

1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□

职业

1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□

婚姻状况

1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□

医疗费用

支付方式

1市级医保2省级医保3县市医保4商业医疗保险5贫困救助6全自费7其它□/□

市级医保具体分类：

（非市级医保该项不填）

1.1离休医保险种1.2子女统筹医保险种1.3老居民医保险种1.4大学生医保险种

1.5少儿医保险种1.6非从业医保险种1.7新农合医保险种1.8普通职工医保险种

1.9双低医保险种（主要指农民工，低缴费低保障）□/□/□

个人生活习惯

吸烟：

1否2是（每天吸烟_______支，烟龄______年）□

饮酒：

1否2偶尔3经常（每周2~3次）4每周4次以上□

饮食偏好：

1无偏好2偏咸3偏甜4偏油5偏辣6偏酸□

体育运动：

1每天2每周一次以上3偶尔4不运动□

药物过敏史

1无有：

2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□

既往史

疾病

1无□2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病　6恶性肿瘤

7脑卒中8重性精神疾病　9结核病10肝炎11其他法定传染病12其他

□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年　月

手术

1无2有：

名称1时间/名称2时间□

外伤

名称1时间/名称2时间□

输血

原因1时间/原因2时间□

家族史

父亲

□/□/□/□/□/□

母亲

兄弟姐妹

子女

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病　6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他

遗传病史

疾病名称□

残疾情况

1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾

6智力残疾7精神残疾8其他残疾残疾证号

附表2家族档案情况登记表

家庭编号

户主姓名

家庭地址

省市区（县）街道（乡）

家庭总人口

现住人口

*月人均收入

*住房类型

居住面积

*燃料类型

*饮用水来源

*卫生设施类型

*家庭经济状况

家

庭

成

员

姓名

性别

与户主关系

主

要

问

题

建档日期

建档机构

建档责任人

附表3高血压患者管理卡

高血压患者管理卡（首页）编号________（计算机自动生成）

姓名__________性别（男/女）出生_____年___月___日职业________联系电话________

住址_________________________________________________________邮编__________

生活习惯：

吸烟情况：

1不吸2吸吸烟量：

_____支/日

饮酒情况：

1不饮酒2饮酒饮酒量：

_____酒_____两/日

体育锻炼：

1每天2每周一次以上3偶尔4不运动

饮食偏好（尤其是是否喜食偏咸食物）：

1无偏好2偏咸3偏甜4偏油5偏辣6偏酸

以上信息由健康档案直接生成，上门随访者只需填写姓名一栏即可。

检出途径1健康档案2首诊测压3普查4门诊就诊5体检□

高血压临床确诊时间______年，病程年（由计算机自动生成）

建卡日期____年___月___日社区责任医师______社区卫生服务中心名称____________________

经常在什么地方就诊？

□

1本院（继续填下面内容）2其他一级医院3本区二、三级医院4其他

…………………………………………………………………………………………………………

生活自理能力：

1完全自理2部分自理3完全不能自理□

*身高_______cm*体重_______Kg*BMI指数：

Kg/m2（可由计算机自动生成）

未服用降压药物情况下最高血压水平___/___mmHg

危险评估结果：

1很高危2高危3中危4低危□

（根据影响高血压患者预后的评估因素表评估，可由计算机自动生成）

目前服药情况：

1未服药

2服药□

药物名称1_______用法：

每日______次每次剂量_____

药物名称2_______用法：

药物名称3_______用法：

除了降压药还要记录防治心血管风险的药物。

终止管理：

日期：

　　　　年　　月　　日　终止理由：

1死亡2迁出3失访4拒绝□

附表4影响高血压患者预后的评估因素表

1.心血管疾病的危险因素

2.靶器官损害

3.糖尿病

4.并存的临床情况

1.0无

2.0无损害

3.0无糖尿病

4.0无并存临床情况

.1.1收缩压和舒张压水平（1-3级）

.2.1左心室肥厚

3.1空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dL）

.4.1脑血管病

.1.2男性＞55岁女性＞65岁

心电图

餐后血糖≥11.1mmol/L（200mg/dL）

①缺血性卒中②脑出血

.1.3吸烟

超声心动图：

LVMI或X线

③短暂性脑缺血发作

.1.4血脂异常

.2.2动脉壁增厚

.4.2心脏疾病

TC≥5.7mmo1/L（220mg/d1）

颈动脉超声IMT≥0.9mm

①心肌梗死史

或LDL-C＞3.6mmol/L（140mg/dL）

或动脉粥样硬化性斑块的超声表现

②冠状动脉血运重建

或HDL-C＜1.0mmol/L（40mg/dL）

.2.3血清肌酐轻度升高

③心绞痛

.1.5早发心血管疾病家族史

男性115~133μmol/L（1.3~1.5md/dL）

④充血性心力衰竭

一级亲属，发病年龄<

50岁

女性107~124μmol/L（1.2~1.4md/dL）

.4.3肾脏疾病

.1.6腹型肥胖或肥胖

.2.4微量白蛋白尿

①糖尿病肾病

腹型肥胖*WC男性≥85cm

尿白蛋白30~300mg/24h

②肾功能受损（血清肌酐）

女性≥80cm

白蛋白/肌酐比

男性＞133μmol/L（1.5md/dL）

肥胖BMI≥28kg/m2

男性≥22mg/g（2.5mg/mmol）

女性＞133μmol/L（1.5md/dL）

.1.7缺乏体力活动

女性≥31mg/g（3.5mg/mmol）

蛋白尿（＞300mg/24h）

.1.8高敏C反应蛋白≥3mg/L

注：

靶器官损害的4个项目必须检查过2个以上项目才可进行评估

.4.4外周血管疾病

或C反应蛋白≥10mg/L

.视网膜病变：

□

附表5高血压患者随访服务记录表

随访日期

随访方式

1门诊2家庭3电话□

症

状

1无症状　

2头痛头晕

3恶心呕吐　

4眼花耳鸣

5呼吸困难　

6心悸胸闷

7鼻衄出血不止

8四肢发麻

9下肢水肿

□/□/□/□/□/□/□/□

其他：

体

征

血压（mmHg）

*体重（kg）

／

*体质指数

（Kg/m2）

心　　率

*其他

生

活

方

式

指

导

日吸烟量（支）

*饮酒品种

1白酒（≥42度）、2白酒（＜42度）3啤酒4黄酒、米酒5葡萄酒

日饮酒量（两）

运动

次/周分钟/次

次/周分钟/次

*BMI≥24者是否减轻体重

摄盐情况

（克/天）

心理调整

1良好2一般3差□

遵医行为

*辅助检查

服药依从性

1规律2间断3不服药□

药物不良反应

1无2有□

1无2有□

靶器官损害

1无□2有□□□□

1无□2有□□□

并发症

此次危险评估结果：

1很高危2高危3中危4低危□

此次随访分类

1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□□□

用

药

情

况

药物名称1

用法

每日次

每次mg

药物名称2

药物名称3

其他药物

*转

诊

原因

机构及科别

下次随访日期

随访医生签名

附表6糖尿病患者管理卡**

糖尿病患者管理卡（首页）编号________（计算机自动生成）

A-1姓名_______A-2性别_____1）男2）女A-3出生日期________年_____月_____日

A-4职业：

______A-5住址___________________________________________________________

A-6身份证号____________________A-7.联系电话_________________

A8

以上由健康档案首页自动生成，上门随访只需填写姓名一栏。

是否有糖尿病家族史:

是□否□不详□（以上由A8家族史一栏自动生成）

A-9-1糖尿病临床确诊时间______年，病程______年（由计算机自动生成）A-9-2确诊单位________

A-9-3建卡登记时的血糖水平（空腹）___________mmol/L

A-9-4建卡登记时的血糖水平（餐后）___________mmol/L

A-10*身高（cm）_______*体重（Kg）*BMI:

（由计算机自动生成）

A-11病例种类_____1）1型糖尿病2）2型糖尿病3）营养不良型4）其它5）IGT6）IFG

A-12糖尿病并发症__________1无2有□

2.1肾脏病变发现时间______年，病程______年2.4视网膜病变发现时间______年，病程______年

2.2神经病变发现时间______年，病程______年2.5皮肤感染发现时间______年，病程______年

2.3血管病变发现时间______年，病程______年2.6无并发症发现时间______年，病程______年

A-13转归□1）继续随访2）迁出_____省_____市_____区______街道

3）死亡4失访_______（注明原因）

医师签名日期

附表7糖尿病患者随访服务记录表

1门诊2家庭3电话□

症状

1无症状

2多饮

3多食

4多尿

5视力模糊

6感染

7手脚麻木

8下肢浮肿

其他

/

足背动脉搏动

1未触及2触及□

1未触2触及□

1未触及2触及□

*其他

日吸烟量

/　　支

日饮酒量

/　两

主食（克/天）

1良好2一般3差□

1良好2一般3差□

辅

助

检

查

空腹血糖值

mmol/L

mmol/L

餐后2小时血糖

*其他检查

糖化血红蛋白%

检查日期：

月日

血脂：

糖化血红蛋白%

1无2有□

低血糖反应

1无2偶尔3频繁□

1无2偶尔3频繁□

1无2偶尔3频繁□

胰岛素

诊

附表8：

重性精神疾病患者个人信息补充表

编号□□－□□□□□

监护人姓名

与患者关系

监护人住址

监护人电话

辖区村（居）委会联系人、电话

初次发病时间

*既往主要症状

1幻觉2思维混乱3言语难理解4猜疑5喜怒无常6行为怪异7兴奋话多8伤人毁物9悲观厌世10无故外走11自语自笑12孤僻懒散13呆滞14否认有病15其他

□/□/□/□/□/□/□

既往治疗情况

门诊

1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗　　　　　□

住院

曾住精神专科医院/综合医院精神专科次　　□

最近诊断情况

诊断确诊医院确诊日期

最近一次

治疗效果

1痊愈2好转3无变化4加重□

患病对家庭

社会的影响

1轻度滋事______次2肇事__________次3肇祸_________次

4自伤__________次5自杀未遂______次

关锁情况

1无关锁2关锁3关锁已解除□

填表日期

医生签字

附表9：

重性精神疾病患者随访服务记录表

编号□□－□□□□□

年　月　日

*目前症状

自知力

1自知力完全　　2自知力不全　　3自知力缺失□

睡眠情况

1良好2一般3较差□

饮食情况

社会

功能

情况

个人生活料理

家务劳动

生产劳动及工作

1良好2一般3较差9此项不适用□

学习能力

社会人际交往

患病对家庭社会的影响

1轻度滋事_____次2肇事_________次3肇祸_______次

4自伤_________次5自杀未遂_____次

实验室检查

1规律　2间断　3不服药□

药物不良

反应

1无　2有_______________□

1痊愈2好转3无变化4加重□

此次随访

分类

1稳定2基本稳定3不稳定　□

是否转诊

1否2是：

机构及科室_______________□

用药情况

药物1：

用法：

每日（月）次　次

每次剂量mg

药物2：

药物3：

康复措施

1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他

□/□/□

*