云南省临床医师定期考核业务水平测评指标试行.docx
《云南省临床医师定期考核业务水平测评指标试行.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《云南省临床医师定期考核业务水平测评指标试行.docx（47页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。
云南省临床医师定期考核业务水平测评指标试行
附件1：
云南省临床医师定期考核业务水平测评指标（试行）
一、临床技能测评。
1．要点：
考核临床各级医师诊断能力、治疗能力、病程观察暨疗效判定能力、应急处理能力；三基三严掌握情况，必测项目为徒手心肺复苏、无菌操作、体格检查。
2．测评办法：
2.1.住院医师：
2.1.1.接诊仪态：
着装整洁、举止适当。
站位符合规定、与受检病人保持适宜距离。
必备检查器具随身带齐。
2.1.2.病史采集符合《诊断学》规范。
2.1.3.主诉提炼得当。
现病史与主诉相匹配，体现鉴别能力。
2.1.4.体检顺序、手法符合《诊断学》规范。
准确获取体征。
专科体检把握度、熟练程度。
2.1.5.诊断依据的整理、表达、安排、再收集。
2.1.6.鉴别诊断观念：
问诊中的鉴别观念；诊断分析中的鉴别观念。
2.1.7.治疗原则与诊断相符，具体措施合理。
2.1.8.语言表达贴切，术语使用规范。
2.1.9.沟通指向明确，告知内容清晰完整，知情同意履行到位。
2.1.10.诊断思路清晰、符合逻辑；依据病史、体检所获疾病信息，能正确作出初步诊断、修正诊断、出院诊断。
注：
按受考医生专业及所在科室，考核组指定现住病例，现场考核。
2.2.主治医师：
在住院医师测评项目基础上测评下列项目
2.2.1.诊断依据分析——诊断定正。
2.2.2.鉴别诊断分析。
2.2.3.对受查病种病程观察要点指导情况。
2.2.4.受查病例阶段疗效评估。
2.2.5.客观检查（辅助检查）资料运用性分析。
2.2.6.治疗变更动因阐述。
2.2.7.对住院医师病程观察记录的评介。
注：
按受考医生专业及所在科室，针对受考住院医表述的现住病例，现场考核。
2.3.（副高职及以上）高职医师：
在主治医师测评项目基础上测评以下项目
2.3.1.对受查病种诊断的评价。
2.3.3.帮助下级医师分析相关辅助检查资料。
2.3.2.对受查病种治疗合理性的评价（合理检查、合理用药、合理治疗）。
2.3.4.受查病种临床相关内容的最新进展。
二、医疗文书表达能力测评
1．要点：
考核医疗行为与文字表达的符合性。
2．测评办法：
主治医师考核住院医师。
副高职及以上医师复核认定。
2.1.住院医师、主治医师：
2.1.1.随机提取受考住院医师近期开列的门诊处方10张。
归档病历1份。
2.1.2.主治医师点评住院医师的门诊处方、归档病历。
2.1.2.1.处方点评：
处方开列的合法性、规范性、合理性。
2.1.2.2.归档病历考核：
现病史与主诉的匹配性
治疗原则与诊断的符合性
疗效与治疗原则的关联性
主要症状临床演进与诊疗干预的关联性
主要体征临床演进与诊疗干预的关联性
客观检测结果与主要症状、体征演进的关联性
病种变异及其临床处置与本次病种相互关系
文字承诺的诊疗项目是否如期兑现
临床干预不良反应及其处置是否明确记录
沟通告知记录是否清晰、及时
2.1.2.3.主治医师对住院医师门诊处方、归档病历的点评意见计为住院医师文字测评结果。
住院医师文字测评得分情况计为主治医师的文字测评结果。
2.2.副高职及以上医师：
由考核机构组织考核组实施考核。
查10份受考医师查房记录。
查一份科内疑难危重或死亡讨论中受考医师发言的记录。
以上述记录作为考核高职医师的依据。
三、附件
（一）考核记录表：
实行百分制。
临床技能表达测评、医疗文书表达能力测评各100分。
（二）考核/培训细目：
培训、考核两用。
住院医师定期考核记录：
表一临床技能测评
医院科室受考医师职称履职年限受考日期年月日
序号
应得分
考核位点及分值
扣分
实得分
1
10
接诊仪态：
□着装整洁2分；□举止有序2分；□站病人右侧2分；□必备检查器具随身携带4分。
2
15
问诊：
□主要症状/体征2分；□出现的部位2分、□性质3分、□持续时间2分、□程度2分、□缓解或加剧因素2分；□相关阴性症状、体征2分。
3
15
现病史：
□发病情况4分、□主要症状特点及其发展变化情况4分、□伴随症状2分、□发病后的诊治情况3分、□睡眠饮食等2分。
4
15
体检顺序、手法规范：
□前、后顺序6分；□视、触、扣、听/视、触、听、扣（腹部）9分。
5
15
专科体检把握度、熟练度：
□有无专科体检认识5分，□本科室有否专科体检约定/规定5分，□具体操作的顺序2分，□检查结果的表述3分。
6
10
术语表达：
□准确使用《诊断学》规范的症状/体征术语5分，□患者疾病信息涉及那些/那个术语5分。
7
10
术语、公用语言融通使用：
□收集疾病信息时化术语为公用语言6分，□表述疾病信息时使用术语4分。
8
10
与患方的沟通：
□沟通具体时间/地点2分，□沟通对象是否患者近亲属2分，□沟通内容是否清晰6分。
小计
考核者职称履职年限考核记录时间年月日
备注：
本项目由考核机构指定专人现场考核。
科主任陪考。
医务管理部门监考。
住院医师定期考核记录：
表二医疗文书表达能力测评归档病历
医院科室受考医师职称履职年限受考日期年月日
序号
应得分
考核位点及分值（在2006年云南省医院管理年活动病历质量基础上测评下列项目）
扣分
实得分
1
15
现病史与主诉的匹配性：
□主诉症状/体征起病情况2分，□主诉症状/体征发展与演变2分，□有否伴随症状2分，□与鉴别诊断相关的阴性资料2分，□本次病种并发症/伴发病记述2分，□病人入院前诊疗经过2分，□记述无主观臆断3分。
2
5
治疗原则与诊断的符合性：
比对医嘱与第一诊断，不符一项扣1分。
扣完为止。
3
10
疗效与治疗原则的关联性：
查病程记录中疗效判定的记述。
□有疗效与治疗原则关联性分析记录5分，□有治疗变更动因记述5分。
□无记录/记述不得分。
□不全者酌情扣分。
4
15
主要症状临床演进与诊疗干预关联性：
查病程记录。
□有主诉症状临床演进的记述5分，□有伴随症状演进的记述2分，□有症状改善/加重的合理解释8分。
□无记述、无解释不得分。
□解释不到位酌情扣分。
5
10
主要体征临床演进与诊疗干预关联性：
查病程记录。
□有主要体征演进的记述5分，□有体征演进的合理解释5分。
□无记述、无解释不得分。
□解释不到位酌情扣分。
6
15
客观检测结果与主要症状、体征演进关联性：
结合各类检测报告单查病程记录。
□相关检测报告单用于症状演进分析5分，□相关检测报告单用于体征演进分析5分，□分析到位5分。
□无分析不得分。
□分析不到位酌情扣分。
7
5
病情变化、并发症、伴发病及其临床处置与本病相互关系：
□有否病情变化2分，□并发症、伴发病与本病相关性1分，□病情变化、并发症、伴发病处置是否告知2分。
8
5
文字承诺的诊疗项目是否如期兑现：
查病程记录、医嘱有否诊疗承诺/遗嘱开列。
□有承诺未兑现不得分。
□未按规定时限兑现酌情扣分。
9
5
临床干预不良反应及其处置是否明确记录：
□病人住院期间发生临床诊疗不良反应必须记录，无记录不得分。
□已出现不良反应仍维持相关诊疗的倒扣分。
□诊疗全程未发生不良反应的自然得分。
10
15
沟通告知记录是否清晰、及时：
□告知时间准确3分，□告知对象合乎情理5分，□告知内容清晰5分，□有近亲属签字2分。
□无记录、无患者近亲属签字均不得分。
□患者近亲属拒绝签字的须记录在案，不扣分。
小计
考核者职称履职年限考核记录时间年月日
备注：
1.本表“考核者”为受考主治医师。
测评结果同量计为对该受考主治医师的测评结果。
2.测评结果由医务管理部门组织复核认定。
医师定期考核记录：
表三医疗文书表达能力测评门诊处方
医院科室受考医师职称履职年限受考日期年月日
序号
应得分
考核位点及分值
扣分
实得分
1
20
执业资格：
具有执业医师注册资格。
无资格不得分，并由医务管理部门追究相关科室责任。
2
30
处方书写格式：
□前记完整5分,漏填一项扣1分。
□正文书写符合《处方管理办法》规定15分,缺一项扣2分。
□后记书写到位5分，缺一项扣1分。
□用本医院按《处方管理办法》统一印制的制式处方单2分，未使用不得分。
□每张处方限只用于一位病员3分，违规不得分。
3
10
使用规范中、英文：
按规定使用规范中/英文药名5分，不规范不得分。
每张处方限开五种药物5分，超一种扣1分。
4
10
字迹；涂改情况：
□字迹清晰可辨5分，□划“天书”者不得分。
□涂改不合规定要求者不得分。
5
10
注明临床诊断：
不注明不得分。
编造诊断一经查明倒扣分，并报院方查处。
6
10
有否使用忌语：
不得书写“遵医嘱”、“自服”等类忌语。
发现忌语不得分。
7
10
签名、签章与留样相符：
发现代签情况一经确认不得分。
另报医务管理部门处置。
小计
考核者职称履职年限考核记录时间年月日
备注：
本表适用于住院医师、主治医师、副高级及以上级别医师
主治医师定期考核记录：
临床技能表达测评
医院科室受考医师职称履职年限受考日期年月日
序号
应得分
考核位点及分值
扣分
实得分
1
15
诊断确认：
诊断依据分析：
□依据充分5分，□欠充分酌情扣分。
□推理符合患者具体病情5分，□推理不合理酌情扣分。
□文字表达有条理5分，□欠条理酌情扣分。
2
15
鉴别诊断分析：
□全身与局部关系鉴别5分，□鉴别不清酌情扣分。
□“同征/症异病”与“同病异征/症”鉴别5分，□鉴别不清酌情扣分。
□表述清晰有道理5分，表述欠清酌情扣分。
3
10
受查病种病程观察要点设计：
考查对病种在诊疗干预下临床演进的把握度。
□主诉症状观察要点设计4分，□主要体征观察要点设计3分，□病种变异观察要点设计3分，□设计欠妥酌情扣分。
4
10
受查病例阶段疗效评估：
□评估依据是否充分5分，□不充分酌情扣分。
□指定一项诊疗措施进行效果分析5分，分析不到位酌情扣分。
5
15
客观检查资料运用性分析：
□诊断类资料运用性分析5分，□病程观察类资料运用性分析5分，□疗效判定类资料运用性分析5分，分析不到位酌情扣分。
6
15
治疗变更动因阐述：
结合医嘱查对病程记录，□有阐述5分，□无阐述不得分。
□治疗变更动因阐述合理10分，□不合理酌情扣分。
7
10
对住院医病程记录的评价：
□有评价5分，□有建议5分。
□无评价/建议不得分。
8
5
受查病种诊疗水平在同级医院中地位的判定：
□有判定5分。
□无判定不得分。
9
5
受查病种诊疗水平在省内地位的判定：
□有判定5分。
□无判定不得分。
小计
考核者职称履职年限考核记录时间年月日
备注：
本项目由科室主任主考。
医务管理部门组织考核小组人员会考。
副高职及以上级别医师定期考核记录：
表一临床技能表达测评
医院科室受考医师职称履职年限受考日期年月日
序号
应得分
考核位点及分值
扣分
实得分
1
30
对受查病种诊断的评价：
□第一诊断符合性分析10分，□修正诊断及其理由充分10分，□病种变异是否存在及其理由7分，□受查病例应有诊断排序3分。
□评价欠佳酌情扣分。
2
25
对受查病种疗效的评价：
□诊疗有效依据充分8分，□疗效欠佳依据充分8分；□帮助下级医师分析某项治疗的临床疗效9分。
□评价欠佳酌情扣分。
3
20
帮助下级医师分析检测报告单：
□对所有检测项目进行诊断类、病程观察类、疗效判定类分类整理10分，□抽取诊断类化验室检验报告作诊断相关性分析10分。
分析欠到位酌情扣分。
4
15
受查病种临床相关信息的最新进展：
任意表述。
表述内容无出处不得分。
表述不到位酌情扣分。
5
10
有创及侵入性操作能力。
由科室对其操作能力作出□优10分、□良8分、□中6分、□差3分评价。
小计
考核者职称履职年限考核记录时间年月日
备注：
本项目由考核机构组织考核小组完成。
考核小组领导监考。
医务管理部门陪考。
副高职及以上级别医师定期考核记录：
表二医疗文书表达能力测评归档病历、疑难/危重/死亡讨论记录
医院科室受考医师职称履职年限受考日期年月日
序号
应得分
考核位点及分值
扣分
实得分
1
60
查房记录：
（一）查病人入院三天内受考医师对第一诊断分析10分，□无分析不得分，□分析不到位酌情扣分。
查病种变异诊断分析意见10分，□无分析不得分，□分析不到位酌情扣分。
诊断告知5分，□无告知不得分。
（二）查病人住院一周内病程走势分析：
□主要症状/体征演进5分，□疗效判定10分，□治疗变更动因阐述10分，□病种变异临床处置安排5分，□病情演进告知5分。
□无记录不得分。
□分析不到位酌情扣分。
2
40
疑难/危重/死亡讨论发言：
疑难类：
□诊断趋向意见5分，□鉴别诊断分析10分，□诊断推理思维表达10分，□现有疾病信息的评估5分，□诊断信息再收集思考/决定10分。
危重类：
□危重状态评估10分，□全身疾患与局部疾患关系分析10分，□诊疗矛盾分析10分，□下一步诊疗意见10分。
死亡类：
□死亡因素分析10分，□诊疗经验回顾20分，□类例比照分析10分。
以上各类酌情打分。
小计
考核者职称履职年限考核记录时间年月日
备注：
本项目由医疗机构考核小组组织完成。
机构主管领导监考。
医务管理部门负责人陪考。
云南省中医医师定期考核业务水平测评指标（试行）
一、临床技能表达测评
（一）要点:
考核临床各级中医医师诊断能力、中医辨证论治及治疗能力、病程观察及病情判定能力、应急处理能力。
（二）测评方法：
1．住院医师：
1.1.接诊仪态：
着装整洁、举止适当。
站位符合规定。
必备检查器具随身带齐。
1.2.主诉要求重点突出，高度概括，简明扼要。
现病史与主诉相匹配，体现鉴别能力及中医的十问内容。
其它病史达到规范要求。
1.3.体检：
顺序、手法符合《诊断学》规范，望舌切脉正确，准确获取体征。
1.4.辨病辨证依据：
能运用四诊所得资料进行分析、总结，思路清晰、有逻辑性、结论准确。
1.5.中西医诊断：
依据病史、体征及四诊所得资料，能正确作出中西医初步诊断、修正诊断、出院诊断。
1.6.诊断依据的整理、表达、安排、再收集。
1.7.鉴别诊断观念：
问诊中的鉴别观念；诊断分析中的鉴别观念。
1.8.中医及西医治疗原则指向明了，具体措施（药物、非药物治疗）合理。
中医理法方药的一致性。
中医参与治疗度。
中药方剂的掌握度。
1.9.受查病种的发生、发展、转归规律
1.10.专科体检把握度、熟练程度。
1.11.术语表达的贴切度。
1.12.术语、公共用语融通使用情况。
1.13.沟通指向明确，告知内容清楚。
接受考核医生专业及所在科室，考核组指定现住病例，现场考核。
2．主治医师：
2.1.诊断确认—中医辨病辨证依据分析、诊断依据的分析。
2.2.鉴别诊断分析。
2.3.受查病种病程观察要点设计。
2.4.受查病例阶段疗效评估。
2.5.客观检查（辅助检查）四诊资料运用性分析。
2.6.中医辨证、理法方药的方案思考。
2.7.治疗变更动因阐述（包括中医变证、更方）。
中药方剂的掌握度。
2.8.对住院医师病程观察记录的评价（望舌切脉）。
按受考核医生专业及所在科室，针对受考住院医师表述的现住病例，现场考核。
⒊（副高职以上）高职医师：
3.1.运用中医基础理论对受查病种诊断的评价。
3.2.对受查病种疗效的评价。
3.3.帮助下级医师分析相关检测单。
3.4.受查病种临床相关内容的最新进展（特别是中医药内容）。
二、文字表达能力测评
（一）要点：
考核临床作为与文字表达的符合性。
（二）测评方法：
1．住院医师、主治医师：
1.1.随机提取受考住院医师近期开列的门诊处方10张，归档病历1份。
1.2.受考主治医师点评受考住院医师的门诊处方、归档病历。
1.2.1.处方点评：
处方开列的合法性、规范性、合理性。
1.2.2.归档病历考核：
主诉能否导致第一诊断的合理性。
现病史与主诉的匹配性
辨病辨证的准确性，理法方药的一致性
治疗原则与诊断的符合性
疗效与治疗原则的关联性
主要症状临床演进与诊疗干预的关联性
主要体征临床演进与诊疗干预的关联性
客观检测结果与主要症状、体征演进的关联性
病种症候变化及其临床处置与本次病种相互关系
文字承诺的诊疗项目是否如期兑现
临床干预不良反应及其处置是否明确记录
沟通告知记录是否清晰、及时
2.1.2.3.受考主治医师对受考住院医师门诊处方、归档病历的点评意见计为考住院医师文字测评结果。
受考住院医师文字测评得分情况计为受考主治医师的文字测评结果。
2．副高职以上医师：
考核机构组织考核组实施考核。
随机提取受考副高职以上医师近期开列的门诊处方10张。
处方开列的合法性、规范性、合理性。
查5—10份受考医师查房记录。
受查病种中医内容指导能力。
查1份科内疑难危重或死亡讨论中受考医师发言的记录。
运用中医基础理论和基本技能指导能力。
以上述记录作为考核高职医师的依据。
三、附件
（一）考核记录表：
实行百分制。
临床技能表达测评、医疗文书表达能力测评各100分。
（二）考核/培训细目：
培训、考核两用。
住院医师定期考核记录：
表一临床技能表达
医院科室受考医师职称履职年限受考日期年月日
序号
应得分
考核位点及分值
扣分
实得分
1
5
接诊仪态：
着装整洁1分、举止有序1分、站病人右侧1分、必备检查器具随身携带2分
2
15
主诉5分、现病史8分、其它病史2分
3
10
体检：
顺序2分、手法符合《诊断学》规范6分、望舌切脉正确2分
4
10
辨病辨证依据：
能运用四诊所得资料进行分析、总结，思路清晰、有逻辑性、结论准确。
5
10
中医诊断5分、西医诊断5分
6
5
诊断依据的整理、表达、安排、再收集。
7
5
鉴别诊断观念：
问诊中的鉴别观念；诊断分析中的鉴别观念。
8
15
中医及西医治疗原则指向明了，具体措施（药物、非药物治疗）合理5分、中医理法方药的一致性5分、中药方剂的掌握度5分
9
5
受查病种的发生、发展、转归规律
10
5
专科体检把握度、熟练程度。
11
5
术语表达的贴切度。
12
5
术语、公共用语融通使用情况。
13
5
沟通指向明确，告知内容清楚。
小计
考核者职称履职年限考核记录时间年月日
备注：
本项目由考核机构指定专人现场考核。
科主任陪考。
医务管理部门监考。
住院医师定期考核记录：
表二医疗文书表达能力测评归档病历
医院科室受考医师职称履职年限受考日期年月日
序号
应得分
考核位点及分值
扣分
实得分
1
5
主诉能否导致第一诊断的合理性
2
5
现病史与主诉的匹配性
3
10
辨病辨证的准确性5分、理法方药的一致性5分
4
5
治疗原则与诊断的符合性：
比对医嘱与第一诊断，不符一项扣一分。
扣完为止。
5
10
疗效与治疗原则的关联性：
查病程记录中疗效判定的记述。
有疗效与治疗原则关联性分析记录5分、有治疗变更动因记述5分。
无记录/记述不得分。
不全者酌情扣分。
6
15
主要症状临床演进与诊疗干预关联性：
查病程记录。
有主诉症状临床演进的记述5分、有伴随症状演进的记述2分、有症状改善/加重的合理解释8分。
无记述、无解释不得分。
解释不到位酌情扣分。
7
10
主要体征临床演进与诊疗干预关联性：
查病程记录。
有主要体征演进的记述5分、有体征演进的合理解释5分。
无记述、无解释不得分。
解释不到位酌情扣分。
8
15
客观检测结果与主要症状、体征演进关联性：
结合各门类检测报告单查病程记录。
相关检测报告单用于症状演进分析5分、相关检测报告单用于体征演进分析5分、分析到位5分。
无分析不得分。
分析不到位酌情扣分。
9
5
病种症候变化及其临床处置与本次病种相互关系：
有否病种症候变化2分、病种症候变化与本次病种相关性1分、病种症候变化处置是否告知2分。
10
5
文字承诺的诊疗项目是否如期兑现：
查病程记录、医嘱有否诊疗承诺/遗嘱开列。
有承诺未兑现不得分。
未按约定时限兑现酌情扣分。
11
5
临床干预不良反应及其处置是否明确记录：
病人住院期间发生临床诊疗不良反应必须记录，无记录不得分。
已出现不良反应仍维持相关诊疗的倒扣分。
诊疗全程未发生不良反应的自然得分。
12
10
沟通告知记录是否清晰、及时：
告知时间准确2分、告知对象合乎情理2分、告知内容清晰4分、有近亲属签字2分。
无记录、无病员近亲属签字均不得分。
病员近亲属拒绝签字的须记录在案，不扣分。
小计
考核者职称履职年限考核记录时间年月日
备注：
1、本表“考核者”为受考主治医师。
测评结果同量计为对该受考主治医师的测评结果。
2、测评结果由医务管理部门组织复核认定。
医师定期考核记录：
表三医疗文书表达能力测评门诊处方
医院科室受考医师职称履职年限受考日期年月日
序号
应得分
考核位点及分值
扣分
实得分
1
20
执业资格：
具有执业医师注册资格。
无资格不得分，由医务管理部门提请追究相关科室责任。
2
30
处方书写格式：
前记完整5分、漏填一项扣一分。
正文书写符合《处方管理办法》规定15分、缺一项扣2分。
后记书写到位5分、缺一项扣1分。
用本医院按《处方管理办法》统一印制的制式处方单2分、不用不得分。
每张处方限只用于一位病员3分、违规不得分。
3
10
使用规范中、英文：
按规定使用规范中/英文药名5分、不规范不得分。
每张处方限开五种药物5分、超一种扣1分。
4
10
字迹；涂改情况：
字迹清晰可辨5分、划“天书”者不得分。
涂改不合规定要求者不得分。
5
10
注明临床诊断：
不注明不得分。
编造诊断一经查明倒扣分，并报院方查处。
6
10
有否使用忌语：
不得书写“遵医嘱”、“自服”等类忌语。
发现忌语不得分。
7
10
签名、签章与留样相符：
发现代签情况一经确认不得分。
另报医务管理部门处置。
小计
考核者职称履职年限考核记录时间年月日
备注：
本表适用于住院医师、主治医师、副高级及以上级别医师
主治医师定期考核记录：
临床
升级会员 