创二甲医院评审核心制度Word格式.docx

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第十条住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。

第十一条医院医务科负责受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：

（一）患者本人或其代理人；

（二）死亡患者近亲属或其代理人；

（三）保险机构。

第十二条医院医务科负责受理复印或者复制病历资料申请的审批工作，病案室工作人员负责受理复印或者复制病历资料工作。

受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：

（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；

（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；

（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；

（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；

（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；

患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。

合同或者法律另有规定的除外。

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第十三条公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医务科应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

第十四条医院可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：

门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

第十五条医院受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。

第十六条医务科受理复印或者复制病历资料申请后，由医务科办公室通知负责保管门（急）诊病历档案的部门（人员）或者病区，将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的情况下复印或者复制。

复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医务科负责加盖证明印记。

第十七条医院复印或者复制病历资料，按照规定收取工本费。

第十八条发生医疗事故争议时，医务科应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。

封存的病历由医务科负责保管。

封存的病历可以是复印件。

第十九条急诊留观病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。

第二十条病案的查阅、复印或者复制参照本规定执行。

第二十一条本规定自2010年10月1日起施行。

三、病历质控制度一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。

四级病历质量监控体系：

1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。

负责本科室或本病区病历质量检查。

2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、-5-

存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。

3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。

4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。

每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对兵力内涵质量的审查。

二、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范（试行）》（卫医发[2002]190号）、《医疗机构病历管理规定》（卫医发[2002]193号）及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。

手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。

2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。

急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。

4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。

对病重患者，至少2天记录一次病程记录。

对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。

对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。

外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。

外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。

四、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。

五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。

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六、依据《省病历质量管理评价奖惩暂行办法》的要求与规定，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。

四、医嘱制度1、医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。

转抄和整理必须准确，不得涂改，如须撤销时，应用红笔填“取消”字样并签字。

临时医嘱应向护士交代清楚。

医嘱要按时执行。

开写、执行和取消医瞩必须签名并注明时间。

2、医师开出医嘱后，要复查一遍，对可疑医嘱，必须查清后方可执行。

除抢救或手术中外不得下达口头医嘱，每项医嘱一般只能包含一个内容。

严禁不看病人开医嘱的草率作风。

3、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。

转抄、整理医嘱后，需经另一个查对，方可执行。

4、手术后和分娩后要停止木前和产前医嘱，重开医嘱，并分别抄于医嘱记录单和各项执行单上。

5、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，护士值班不得给病员做对症处理。

但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护师可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。

五、分级护理制度根据卫生部2009（49）号文件关于印发《综合医院分级护理指导原则（试行）》的通知精神，对医院分级护理制度进行以下修改和完善，要求各科室自即日起认真执行。

一、分级护理的定义分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。

分级护理分为四个级别：

特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

我院由医生确定分级护理并以医嘱的形式下达，护理人员必须严格按照分级护理要求，落实各项专科护理和基础护理措施，确保患者护理和安全的需要。

二、分级护理的原则-7-

确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。

（一）具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：

⒈病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

⒉重症监护患者；

⒊各种复杂或者大手术后的患者；

⒋严重创伤或大面积烧伤的患者；

⒌使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

⒍实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；

⒎其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

（二）具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：

⒈病情趋向稳定的重症患者；

⒉手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

如全麻手术后、三四类手术后必须开具一级护理等级至少1天。

⒊生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

⒋生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

（三）具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:

⒈病情稳定，仍需卧床的患者；

⒉生活部分自理的患者。

（四）具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：

⒈生活完全自理且病情稳定的患者；

⒉生活完全自理且处于康复期的患者。

三、分级护理要点护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。

护士在工作中应当关心和爱护患者，按要求巡视病房，发现患者病情变化、患者有需求或患者有疑问时，应当及时与医师或其他医护人员沟通，及时处理。

（一）在分级护理中护士实施的主要护理工作⒈密切观察患者的生命体征和病情变化；

⒉正确实施治疗、给药及护理措施，操作前必须做到一停、二查、三执行，并观察、了解患者的反应；

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⒊根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；

⒋提供护理相关的健康指导。

（二）特级护理患者护理要点⒈严密观察患者病情变化，监测生命体征；

⒉根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

⒊根据医嘱，准确测量出入量；

⒋根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

⒌保持患者的舒适和功能体位；

⒍做好床旁交接班。

（三）一级护理患者护理要点⒈每小时巡视患者，观察患者病情变化；

⒉根据患者病情，测量生命体征；

⒊根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

⒌提供护理相关的健康指导。

（四）二级护理患者护理要点⒈每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

⒋根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

（五）三级护理患者护理要点：

⒈每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

四、分级护理标识确定分级护理等级后，要在住院小卡和床头卡设护理标记，一级为红色，二级为-9-

蓝色，三级为黄色标记。

分级护理是护理工作的一项重要管理制度，对临床护理起着规范性与指导性作用，做好分级护理工作是护理工作贴近临床、贴近患者的有效手段，要求全院护理人员必须严格遵守执行护理技术操作规范、疾病护理常规，保证护理服务质量，各科要及时了解患者、家属对护理工作的意见和建议，及时分析处理，防范不良事件的发生，促进护理质量持续改进。

六、查对制度1.操作查对制度1.1严格执行“三查八对”（操作前、操作中、操作后查；

对床号、姓名、药名、剂量、用法、时间、浓度、批号（或有效期））。

1.2操作前严格查对药品质量、名称、标签是否清楚、有无变质、过期。

1.3严格执行操作规程。

1.4药品备好后，须由两人核对后使用。

有“未核对”、“已核对”标牌。

1.5使用易过敏药物前，详细询问过敏史，多种药物同时应用时，注意配伍禁忌。

1.6使用毒麻药品应两人核对，用后保留安瓿，以备查对，并做好记录。

1.7使用溶媒时，瓶签上要注明开瓶日期和时间，超过24小时后不再使用。

1.8严格按医嘱时间给药。

1.9药品备好后，必须有两人核对后方可使用，口服药要有“未核对”、“已核对”标牌。

2.手术查对制度2.1术前严格核对患者床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位、麻醉方法及术前用药、病历、患者禁食等情况，并签名。

2.2手术前护士、麻醉医生、手术医生再次核对以上有关内容，无误后开始手术。

2.3肾移植手术要核对淋巴配型及手术部位、经医师核对签字后方可手术。

2.4进行体腔或深部组织手术时，要在术前、缝合前、缝合后经两人核对所使用的敷料和器械数，做好记录并签名。

2.5无菌物品要严格查对灭菌指示卡、3M胶带等，评价灭菌效果，达到标准后方可使用。

2.6严格执行清点制度，防止纱布、器械、缝针等遗留在伤口内，造成不良后果。

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2.7巡回护士应正确填写《手术护理记录单》。

3.药房查对制度3.1配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

3.2药师调剂处方时必须做到“四查十对”：

查处方，对科别、姓名、年龄；

查药品，对药名、剂型、规格、数量；

查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；

查用药合理性，对临床诊断。

4.输血查对制度4.1血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

4.2发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

4.3检查采血日期、血液有无凝血块或溶血及血袋有无破损。

4.4查对输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符。

4.5输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号、血型，无误后方可输入。

4.6输血后再次查对以上内容，并将血袋标签取下粘贴在配血单上保存。

4.7血袋保留24小时，以备必要时送检。

5.检验科查对制度5.1采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

5.2收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数和质量。

5.3检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。

5.4检验后，查对目的、结果。

5.5发报告时，查对科别、病房。

6.病理科查对制度6.1收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

6.2制度片时，查对编号、标本种类、切片数量。

6.3诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

6.4发报告时，查对单位。

7.放射科查对制度7.1检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

7.2治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

7.3发报告时，查对科别、病房。

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8.各临床及相关医技科室8.1各科治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

8.2低频治疗时，查对极性、电流量、次数。

8.3高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。

8.4针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

9.供应室查对制度9.1准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

9.2发器械包时，查对名称、消毒日期。

9.3收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

10.特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）10.1检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

10.2诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

10.3发报告时查对科别、病房。

七、交接班制度医师交接班制度一、各级医师应严格遵守交接班时间，接班医师必须提前到岗。

凡参加交接班人员要着装整齐，交班医师应认真填写医师交班本，不得口头交班。

二、对急危重病人，要床前交班。

交待发生和可能发生的病情变化及相应处理措施，同时要详细写在交班本上。

三、交接当日病房内病人总数、出入院、转科、手术及死亡人数。

对危重和新入院病人及病情有变化的病人重点交班，交待其诊断病情、治疗及主要医嘱执行情况。

四、需要送检的各种化验，如本班未能完成，要交下班继续完成。

护士交接班制度

（一）目的：

保证临床医疗护理工作的连续性，预防事故的发生。

（二）适用范围：

临床科室需要交接班的各护理单元。

（三）要求1、交接班要求。

（1）交班者在交班前应完成本班的各项工作，按护理文书书写规范要求做好护理记录。

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（2）交班者整理及补充常规使用的物品，为下一班做好必需用品的准备。

（3）交接班必须按时。

接班者提前到科室，完成各种物品清点、交接并签名，阅读重点病人（如危重、手术、新病人）的病情记录。

（4）交接班必须做到书面写清、口头讲清、床前交清。

接班者如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即询问。

接班时如发现问题，应由交班者负责，接班后发生问题应由接班者负责。

（5）交接双方共同巡视病房，注意查看病人的病情是否与交班相符，重病人的基础护理、专科护理是否符合要求以及病室是否达到管理要求等。

（6）对特殊情况者，如情绪、行为异常和未请假外出病人，应及时与主管医生或值班医生联系，并采取相应的措施。

除向接班护士口头交班外，还应做好记录。

2、交班方式。

（1）书面交班：

即护理记录，应简明清楚，做到客观、真实、准确、及时、完整

（2）口头交班：

由晨间集体及班间口头交班。

晨间集体交班由护士长主持，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告。

（3）床边交班：

交接班者共同巡视病房，对危重、年老体弱、极度消瘦、高度水肿、糖尿病、昏迷、瘫痪及有多根管道病人必须进行床头交班。

要求：

护理记录单上要写清、口头要讲清、病人床头要看清，如交待不清不得下班。

3、交班内容。

（1）病人动态：

包括病人总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新入院、重危病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处理，病情变化及思想情绪波动的病人均应详细交班。

（2）病人病情：

包括病人的意识、生命体征、症状和体征、与疾病密切相关的检查结果，治疗、护理措施及效果（如各种引流管是否通畅，引流液的色、性状、量；

输液的内容及滴速；

注射部位有无红肿、渗漏）；

病人的心理变化，病人对疾病的态度，家庭、单位的态度和支持情况等。

（3）物品：

包括常备、贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，交接班者均应签全名。

八、三级医师查房制度

（一）主任医师查房制度-13-

主任（或副主任）医师或科主任负责本医疗组或病区所有患者的医疗工作，是整个诊疗过程的主要责任人和指导者。

各科都必须安排一名或若干名副主任以上职称的医师具体负责病房的医疗工作。

主任或副主任医师或科主任必须定期进行查房并做到以下几方面：

1、主任（或副主任）医师或科主任每周至少较全面地查房一次。

择期手术病人术前术后必须有主任（或副主任）医师或科主任查房记录。

2、查房的重点是对患者诊断和治疗等进行系统的分析，并明确提出诊疗方案。

3、对危重、疑难病人，主任（或副主任）医师有责任及时提请科室讨论或组织院内会诊。

4、主任（或副主任）医师或科主任查房时，对于需调整的诊疗措施应予明确指示，并负责指导和督促下级医师对各项诊疗活动的实施。

5、主任（或副主任）医师或科主任必须及时审核由下级医师记录其查房内容的病程记录，并在2天内亲笔签名认可。

（二）主治医师查房制度1、主治医师在上级医师的指导下，是治疗组各病人诊疗计划制定和落实的具体责任人。

2、主治医师应每日查房一次。

主治医师查房时，对诊疗计划需做到及时制定、及时实施、及时检查。

3、查房的重点是对患者病情、症状和体征以及诊治情况进一步了解和掌握；

负责对住院医师或进修医师有关诊疗经过的针对性督检，并提出进一步的措施。

4、对疑难、危重或诊断、治疗方案有重大修订的病例，须及时向上级医师或科主任汇报，必要时提请科内或科外有关专家进行会诊。

5、主治医师必须认真执行上级医师的指示意见以及其他科室的会诊意见：

若有异议，须及时提出讨论。

6、主治医师应根据查房结果负责督促和指导下级医师完成各项诊疗活动。

7、对新入院的病人，入院后48小时内，必须有主治医师查房记录。

对下级医师记录其查房的内容必须有主治医师的审核与签字，一般病人必须在2天内亲笔签名认可，重、危病人当日签名。

（三）住院医师查房制度住院医师查房应做到以下几方面：

1、住院医师必须每日做到二次查房。

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2、住院医师查房时对所管的病人应作全面认真地巡视，对各项医疗检查要及时完成和处理，对各种治疗要适时进行，对各项医嘱要及时开出或停止，要做到病人的病情变化、处理与记录相一致。

病程记录要符合病历书写规范。

3、住院医师应带领实习医师认真进行查房。

若查房发现病情变化要及时向上级医师汇报，并做好相应处理，危、重病人要做好交接班记录。

4、住院医师查房时有责任对实习医师病历书写质量及时进行检查、纠正不规范的书写并及时签名，要保证病人的诊疗计划及时而规范地完成，并指导实习医师规范地诊疗。

5、住院医师对上级医师的查房医嘱要及时规范地执行，如有异议应及时请示上级医师。

一个比较规范的三级查房必须做到：

1、住院医师汇报病史，并提供准备好的各项资料。

2、主治医师总结病史，提出自己的观点、思路和查房的目的和要求。

3、主任（或副主任）医师根据病史，提供的各项资料及巡视病人所了解的情况（病情）提请各级