食品生产许可证申请书.docx

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食品生产许可证申请书

食品生产许可证申请书

申请食品品种类别及申证单元

申请人名称

生产场所地址

联系人

联系电话传真

电子邮件

申请日期年月日

首次申请□延续换证□变更□

（格式文本，自行下载，按法律规定和后附注意事项填写）

食品生产许可证申请书目录

（根据具体产品单元相关要求提交）

1.申请人陈述；

2.申请人基本条件和申请生产食品情况表；

3.申请人治理结构；

3.1申请人治理结构图；

4.申请人生产加工场所有关情况；

4.1食品加工场所及其周边环境平面图；

4.2企业生产场所布局图；

4.3生产加工各功能车间平面布局图（应标示尺寸）；

4.4企业生产设备布局图；

4.5生产工艺流程图（需标注关键工序及关键工序所用关键设备名称及相应控制参数）；

4.6生产加工场所有权使用证明材料（①使用自有建筑物的，提供房产产权证明，如该建筑物属共有的，还需提供其他产权人准予企业作为生产场所使用的证明；②租用建筑物的，提供依法经房地产管理部门登记备案或经公证租赁期限在三年以上的房屋租赁协议及出租方准予企业使用的证明（房屋租赁协议已明确租赁用途为生产食品和食品添加剂的除外）；③除上述情况外，须提供该场所所在乡镇街以上政府有关同意该场所设立食品生产企业的证明材料）；

5.申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表；

6.申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表；

7.生产设备、设施及检验设备购置资产证明（正规发票或供货合同、销售证明等）；如上述凭证遗失，须附上“企业承诺书”，说明原因并承诺相关设备的产权为企业所有，愿意承担相应的法律责任；

8.申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表；

8.1任命书；

8.2质量负责人大专以上毕业证书复印件、3年相关工作经历证明、劳动合同；

8.3检验员高中以上毕业证书复印件、检验员资格证书复印件、劳动合同；

8.4公司其他人员劳动合同复印件；

9.申请人各项质量安全管理制度清单及其文本；

10.营业执照（企业名称预先核准登记）复印件；

11.组织机构代码证复印件；

12.法定代表人或负责人身份证复印件及其他投资人身份证复印件；

13.原生产许可证正副本复印件

14.申请人各项生产记录清单

15.食品生产许可证变更申请表（换证同时变更）

16.已备案有效的企业产品标准文本复印件

17.委托检验协议（合同）复印件

18.取水许可证复印件

19.采矿许可证复印件

20.水源评价报告复印件

21.水源、水质跟踪监测报告复印件

22.屠宰证复印件

23.进口原材料的出入境检验检疫证明复印件

24.产业政策证明材料复印件

25.中华人民共和国卫生部有关新资源食品公告材料复印件

26.企业经办人授权委托书

注意事项

1.填写要实事求是，不得弄虚作假。

2.用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。

3.申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门预先核准或登记注册的一致（印章复印无效）。

4.申请生产食品品种类别及申证单元按照相应审查细则的规定填写。

5.一个申证单元一套申请材料，一套申请材料不得包含多个申证单元。

6.计量单位应使用行业通用的法定计量单位。

7.申请人提交本申请书一式1份。

8．申请生产许可证变更时，只填写变更部分内容。

申请人陈述

1.本申请人企业名称已经□预先核准、□登记注册。

附有效期内名称预先核准通知书（或营业执照）复印件1份。

2.本申请人已组成治理结构。

附结构图及法定代表人、负责人或投资人的资格证明或身份证明复印件1份。

3.本申请人已获得必要的生产加工场所。

附生产加工场所有关情况、平面图（标尺寸、面积等主要参数）及其有权使用证明材料各1份。

4.本申请人生产加工场所周围环境符合相关规定。

附周围环境平面图1份。

5.本申请人生产加工场所各功能间布局符合相关规定。

附各功能间布局图复印件1份（标尺寸、面积等主要参数）。

6.本申请人生产加工场所已拥有必要的生产设备设施。

附设备设施清单，关键设备标有参数（其中委托检验的，附委托检验合同）1份。

7.本申请人生产工艺流程符合相关规定。

附示意图复印件1份。

8.本申请人已拥有必要的专业技术人员、管理人员。

附一览表1份。

9.本申请人已制定必要的质量安全管理制度。

附制度文件清单及文本各1份（其中拟执行企业标准的，需提供备案的企业标准）。

10.本申请人按审查细则要求，提供附件相关材料1份（如有时）。

11.本申请人拥有的以上资源，符合规定条件，能够适应申请生产的食品品种，单班生产八小时：

日产量可以达到、月产量可以达到、年产量可以达到。

本申请人承诺：

愿意对申请材料内容真实性负责，并承担相应的法律责任。

申请人签名/盖章：

年月日

申请人基本条件和申请生产食品情况表

申

请

人

基

本

条

件

汇

总

申请人名称或预核准名称

食品生产许可证

编号

生产场所地址

法定代表人或负责人

经济性质

营业执照编号

（如有时）

企业代码

（如已设立时）

主要管理和

技术人员数

生产厂房

建成时间

占地面积

米2

建筑面积

米2

申

请

生

产

食

品

情

况

申证单元及

食品品种明细

申证单元：

执行食品安全标准

或企业标准

标准号：

年设计能力

吨

年实际产量

（企业已设立时）

吨

申请人治理结构

职责身份证（明）文件号码

法定代表人

负责人

投资人

注：

本表需附治理结构图。

申请人生产加工场所有关情况

序号

申请人各生产场点、工艺、工序名称

该生产场点、工艺、工序所在地

该所在地有权使用证明材料

注：

1.本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求；

2.本表需附功能间平面布局图示、工艺流程图示、设备布局图示。

申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表

序号

设备设施名称

规格型号

数量

安装使用

场所

生产厂

及国别

生产

日期

完好状态

购置或租用日期，购置资产证明或租用证明

申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表

类别

序号

名称

型号

规格

精度

等级

数量

检定有效截止期

使用

场所

生产厂

及国别

生产

日期

自行购置的仪器、设备

以上申请人自行检验时填写

以下申请人委托检验时填写

委托检验的（同时附委托合同）仪器、设备

申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表

序号

姓名

身份证号

性别

年龄

职务

职称

文化程度、专业

负责领域工序

申请人各项质量安全管理制度清单及其文本

序号

质量安全管理制度

相应文本编号

法定代表人证明（授权委托）书

委托人：

住所：

法定代表人：

性别：

身份证号码：

住址：

被委托人：

性别：

身份证号码：

住址：

一、委托事项：

委托人现委托被委托人（）前往珠海市质量技术局办理（）食品生产许可事项。

二、委托（办理）内容：

包括但不限于1．提交及补正申请材料，2．在申请材料上签名或按指模确认所提交的申请材料，3．确认及签收材料补正告知书、受理决定书、审查费缴费通知、现场核查通知书及其他相关办理文书与文件资料，4．提起撤回申请，5．接洽现场核查，6．确认及签收现场核查结论、抽样单、不符合项改进表、现场核结论告知书、检验期限告知书及其他文书与核查文件资料，7．确认样品封存及送样检验，8．提交不符合项整改报告及整改资料，9．提起检测结论异议及申请留样复检，10．确认及签收检测报告，11．签收食品生产许可证书原件，12.对行政许可机关工作、审查组、观察员作出评价。

三、其他与委托事项相关的工作：

四、委托（办理）期间：

年月日起至年月日止。

委托人签章：

被委托人签名：

法定代表人签名：

受托日期：

法定代表人

备注：

1..取消授权的，应以书面形式通知，书面通知之前，视为未取消授权委托；2未填被委托人内容时视为法定代表人亲自办理上述事项。

申请人对申请资料中提交的复印件经核对的确认书

珠海市质监局:

我公司在本次食品生产许可申请材料中提交的复印件包括：

1.生产加工场所所有权使用证明材料（包括：

）；

2.质量负责人大专以上毕业证书复印件编号（：

）、劳动期限一年以上劳动合同复印件；

3..检验员高中以上毕业证书复印件（编号：

：

）、检验员资格证书复印件（编号：

）、劳动期限一年以上劳动合同复印件；

4.申请书中提交的处质量负责人与检验员外，其他职工劳动期限一年以上劳动合同复印件共4份（包括：

）；

5.营业执照（企业名称预先核准登记）复印件（备注：

）；

6.组织机构代码证复印件（备注：

）；

7.法定代表人或负责人身份证复印件其他投资人身份证复印件（委托办理的，只须提供被委托人证件）（）；

8.□原生产许可证正副本复印件；

9.□产品标准文本复印件（标准号：

）；

10.□取水许可证复印件（备案号：

）；

11.□采矿许可证复印件（备案号：

）；

12.□水源评价报告复印件；国土部门水源、水质跟踪监测报告复印件；

13.其他

。

本公司已携带上述复印件的原件，贵局经办人员核对原件与复印件后，原件已由我公司收回。

核对人员：

公司盖章：

日期：

法人代表或负责人或受托人签字：

示范文本

镇（街道办）关于同意

设立食品生产加工企业证明

兹有生产场所位于珠海市区镇（街道）路号的（公司或厂）向我镇（街道办）提出在该地址设立食品生产加工企业，该企业在该地址的占地面积共平方米，建筑面积共平方米，我镇（街道办）同意其在该场所设立食品生产加工企业生产食品。

特此证明

珠海市****镇（街道办）盖章

年月日