养老机构标准化管理规范表式.docx
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养老机构标准化管理规范表式
养老机构标准化管理规范表式
查房日期
查房区域
参加人员
查房情形记录
行政值班记录表
日间值班时刻：
月日至月日
1、夜间行政值班交班记录（晨间交班会）：
2、落实夜间值班（晨间交班会）反映情形：
3、院部工作：
行政总值班：
夜间值班时刻：
月日至月日
1、日间行政值班交班记录：
2、落实日间值班反映情形：
3、设备运行检查：
4、巡视记录
5、各生活区夜班情形记录：
6、其它情形记录：
行政总值班：
注：
1.各行政总值班人员认真记录以上各项内容，并做好行政值班交班工作；工作职责严格按照行政总值班工作职责执行。
2.遇重大情形，请附页讲明。
会议、学习和活动记录
时刻
地点
主持人
主题
记录人
参加人员
内容记录：
意见反馈表
编号：
反馈表送达人
送达时刻
年月日
所提意见或建议：
针对意见和建议采取的措施：
院长签名：
___________执行部门
反馈表接收人意见：
签名
日期
老人中意度测评表
测评内容
中意
（3）
较中意
（2）
不中意
（1）
讲不出
（0）
1．您对接待人员的服务态度中意吗？
2．您对工作人员的外表仪容中意吗
3．您对护理人员的服务态度中意吗？
4．您对护理人员的操作水平中意吗？
5.您对医疗服务中意吗？
6.您对现在的饮食中意吗？
7．您对本院为您提供的居住环境中意吗？
8．对本院为您提供的生活物品中意吗？
9．对本院为您提供的各项文化娱乐活动中意吗？
10.您对同意服务的知情程度中意吗？
总计：
您的其他意见和建议：
职员登记表
姓名
性不
民族
出生年月
籍贯
政治面貌
文化程度
技术职称
婚姻状况
现任何岗位
家庭地址
邮编
联系电话
身份证号
家庭
要紧
成员
姓名
关系
工作单位
工
作
经
历
受过何种专业培训
受过何种奖励
备注
填表人签名年月日
职员名册
序号
姓名
性不
出生年月
文化程度
工作岗位
家庭住址
联系电话
身份证号码
职工考勤表
序号
姓名
26
27
28
29
30
31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
出
勤
夜
班
加
班
节日
加班
缺
勤
累计
积休
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
注：
如有缺勤（调休、病假、事假、婚假等）或迟到、早退需在考勤讲明上注明
讲明：
年度职工体检登记单
序号
姓名
性不
体检结论
备注
培训打算
序号
申请部门
培训内容
培训时刻安排
参加培训人员
培训方式
培训部门
培训教师
院长意见：
职员培训档案卡
姓名
性不
出生年月
文化程度
专业
入院时刻
岗位职务
职称
现专业
工作年限
岗前培训单位
岗前培训日期
岗前培训结果
培训日期
培训内容
培训
方式
培训单位
考核方式及成绩
备注
年度职员培训登记表
姓名
性不
培训日期
培训内容
培训单位
成绩
捐赠和领用款物登记
年度：
日期
捐赠款物名称
数量
捐赠单位
同意人
去向
领用人
批准人
经手人
老人入住登记表
姓名
性不
出生年月
退休金及收入
政治面貌
家庭住址
老人身份证号码
户籍所在
户籍所在地居委会名称
担保人
姓名
与老人关系
家庭地址
联系电话
入住缘故要求
体检及家访意见
经办人签名：
日期：
护理级不初定
专护□一级□二级□三级□
院长意见
院长签名：
日期：
备注：
入院调访表
一、老人差不多信息
姓名
性不
出生年月
籍贯
民族
宗教信仰
经济来源
社保卡号
婚姻状况
□已婚 □离婚 □丧偶
受教育程度
□文盲 □略识文字 □能读写 最高学历（ ）
户口地址
区 路／（村） 弄 号 室
现居住地址
区 路／（村） 弄 号 室
情形
姓名
与老人关系
邮政编码
电话
手机
联系地址
二、老人自理情形
进食
洗澡
修饰
穿衣
差不多自理 □
轻度专门 □
中度专门 □
重度专门 □
差不多自理 □
轻度专门 □
中度专门 □
重度专门 □
差不多自理 □
轻度专门 □
中度专门 □
重度专门 □
差不多自理 □
轻度专门 □
中度专门 □
重度专门 □
排泄
移动行走
认知能力
情感行为
差不多自理 □
轻度专门 □
中度专门 □
重度专门 □
差不多自理 □
轻度专门 □
中度专门 □
重度专门 □
差不多自理 □
轻度专门 □
中度专门 □
重度专门 □
差不多自理 □
轻度专门 □
中度专门 □
重度专门 □
视觉能力
听力
其他专门情形讲明
差不多自理 □
轻度专门 □
中度专门 □
重度专门 □
差不多自理 □
轻度专门 □
中度专门 □
重度专门 □
三、专门服务需求申请
服务项目内容
需要频率讲明
四、调访表差不多信息
调访者
调访者职务
调访日期
年 月 日
调访者
结论
该老人初步符合入院条件，可作体验
□是 □否
调访者签名 （盖章）
附：
老人身份证复印件
体检通知单
体检通知单
__________同志：
您好
您自愿申请入住______________________，现经我院讨论同意，请近期去医院体检，体检后带齐所有化验单送往我院。
体检项目：
1、肝功能＋HbsAg如HbsAg阳性加验二对半
2、血脂全套3、血，尿，粪常规
4、血糖5、心电图
6、胸透7、脑CT
8、骨密度9、体检表
______________________（单位盖章）
入院告知单
老人姓名：
______年龄：
________性不：
________邮编：
_____________
患有何种疾病（入院体检结果）：
尊敬的老人家及其家属：
第一向老人家及家属表示烈火的欢迎，期望在今后的生活里，在大伙儿的支持和配合下，我们的服务能够得到老人家及家属的中意！
老人家入住我院以后，随着年龄的增加，老年人各个脏器组织及各项生理功能逐步减退，对疾病的易感性增加。
因此，常引起各种其他疾病。
同时，老年疾病具有突发性、多变性、不典型性及易引起后遗症和并发症的特点。
为此，本院对每一位住院老人加大基础护理、心理护理及防治疾病。
然而，住院期间，常因老人躯体内在因素，显现了疾病突发、疾病变化或显现疾病意外情形，期望家属予以明白得并主动配合诊治。
如：
突发心、脑血管疾病，致“猝死”；
由于躯体内在因素，肢体乏力容易导致跌倒，造成“骨折”或其他意外情形；
体弱多病，长期卧床的老人，虽尽力精心护理，也难免显现一些并发症（如肺部感染、褥疮、尿路感染等）;
由于身心疾病，老人行为不能自控，为了老人自己和他人的利益，对老人实行安全爱护措施，期望予以明白得和配合；
老人住院期间，发生疾病变化，需转医院治疗时，由我院有关业务部门按照老人疾病缓、急程度，通知亲属，并及时转院，病情紧急时先转院后通知，亲属接到通知后，应及时赶到，需陪护的，护理费由亲属承担。
未经医院许可，不得私自出院。
老年人疾病晚期，需在医院内过渡临终处理。
鉴于老人入住我院之后可能显现的状况，特此提早向老人家及家属告知，感谢大伙儿的配合!
以上所提及的内容家属知晓后表示明白得和配合的请在下方签字。
本告知单一式两份，家属与院方各执一份。
我情愿托付___________________院照管_________老人!
老人家属签名：
签名者与老人的关系：
（单位盖章）
年月日
入院健康档案（首页）
部门 室号 床号 入院日期
姓名 性不 出生年月 民族
籍贯 过去职业 护理等级
家庭地址 供病史者
主诉：
现病史：
既往史：
（曾患疾病、既往体质）
体格检查：
体温C脉搏次/分钟呼吸次/分钟血压
一样情形（1、以写慢性体征为主、2、皮肤、淋巴、心肺、腹、四肢活动情形、神经反
射情形）
实验室检查：
初步诊断：
诊疗打算：
医师签名年月日
入住老人七天后全面观看评估表
姓名 性不 年龄 床号 入院日期
综合评估
自我照管能力：
定向识不能力：
抑郁/焦虑心境：
激惹行为：
退缩行为：
老人专门需求
护理等级评估小组意见
护理等级评估小组成员签名：
日期：
院长意见
院长签名：
日期
老人或家
属意
见
签名日期：
注：
本表同时作为老人入住协议书的附件部分
老人转院记录
序号
室号
姓名
年龄
性不
转院
日期
诊断
转回
日期
转往
医院
临时医嘱单
房号___________姓名________床号___________
医嘱时刻
医嘱
医嘱者
签名
执行时刻
执行者
签名
金额
月
日
时
月
日
时
本表仅供有内设医疗机构的单位使用
长期医嘱单
房号___________姓名________床号___________
医嘱时刻
医嘱
医嘱者
签名
执行者
签名
停止时刻
医嘱者
签名
执行者签名
金额
月
日
时
月
日
时
本表仅供有内设医疗机构的单位使用
老人请假离院叮嘱（院方联）
尊敬的老人家和您的家属：
鉴于您目前的健康状况，在您请假离院期间，请遵照以下叮嘱：
祝您健康愉快
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