置换区基槽开挖报验申请表.docx
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置换区基槽开挖报验申请表
基槽槽开挖报验申请表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）：
我单位已完成了工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
1、基槽开挖质量自检表
2、基槽开挖质量检验评定表
3、隐蔽工程验收记录表
4、纵坡自检、抽检记录表
5、基槽中心线自检、抽检记录表
6、边坡自检、抽检记录表
7、断面尺寸自检、抽检记录表
施工单位（章）：
项目经理：
日期：
监理单位审定意见：
项目监理机构（章）：
总/专业监理工程师：
日期：
建设单位审定意见：
建设单位工程管理部门：
标段负责人：
日期：
基槽开挖质量自检表
单位工程名称：
部位桩号：
分项工程名称：
施工单位：
编号：
检验项目
质量标准
检验结果
保证项目
沟底压实度
自检点，合格点，合格率％
纵坡
自检点，合格点，合格率％（见附表1）
允许偏差项目
沟槽中心线（mm）
自检点，合格点，合格率％（见附表2）
槽底高程（mm）
自检点，合格点，合格率％（见附表3）
边坡
自检点，合格点，合格率％（见附表4）
断面尺寸（m）
上口宽
自检点，合格点，合格率％（见附表5）
下底宽
自检点，合格点，合格率％（见附表6）
沟深
自检点，合格点，合格率％（见附表7）
长度（m）
外观
施工单位意见（章）：
质检员：
技术负责人：
日期：
年月日
基槽开挖质量检验评定表
部位桩号：
单位工程名称：
施工单位：
编号：
检验项目
质量标准
检验结果
保证项目
沟底压实度
抽检点，合格点，合格率％
纵坡
抽检点，合格点，合格率％（见附表1）
允许偏差项目
沟槽中心线（mm）
抽检点，合格点，合格率％（见附表2）
槽底高程（mm）
抽检点，合格点，合格率％（见附表3）
边坡
抽检点，合格点，合格率％（见附表4）
断面尺寸（m）
上口宽
抽检点，合格点，合格率％（见附表5）
下底宽
抽检点，合格点，合格率％（见附表6）
沟深
抽检点，合格点，合格率％（见附表7）
长度（m）
外观
监理单位意见（章）：
专业监理工程师：
日期：
年月日
附表一纵坡度检验记录表
单位工程名称：
施工单位：
共页第页
部位桩号：
编号：
序号
桩号
设计坡度
实测坡度
抽检坡度
评定
备注
A
B
备注
测量:
复核:
监理：
附表二沟槽中心线检验记录表
单位工程名称：
共页第页
施工单位：
部位桩号：
编号：
序号
设计坐标
实测坐标
抽测坐标
偏差值
备注
A（m）
B（m）
A（m）
B（m）
A（m）
B（m）
△A（m）
△B（m）
说明
测量:
复核:
监理：
建设单位：
附表三高程检验记录表
单位工程名称：
共页第页
施工单位：
部位桩号：
编号：
序号
A
B
设计高程（m）
实测高程（m）
抽检高程（m）
差值
（cm）
备注
说明
测量:
复核:
监理：
附表四坡度检验记录表
单位工程名称：
共页第页
施工单位：
部位桩号：
编号：
序号
桩号
设计坡度
实测坡度
抽检坡度
评定
备注
A
B
说明
测量:
复核:
监理：
附表五上口宽度检验记录表
单位工程名称：
共页第页
施工单位：
部位桩号：
编号：
序号
桩号
设计宽度
（m）
实测宽度
（m）
抽检宽度
（m）
差值
（mm）
备注
A
B
说明
测量:
复核:
监理：
附表六
沟底宽度检验记录表
单位工程名称：
施工单位：
共页第页
分项工程名称：
部位桩号：
编号：
序号
桩号
设计宽度
（m）
实测宽度
（m）
抽检宽度
（m）
差值
（mm）
备注
A
B
说明
测量:
复核:
监理：
建设单位：
附表七深度检验记录表
单位工程名称：
施工单位：
共页第页
分项工程名称：
部位桩号：
编号：
序号
桩号
设计深度
（m）
实测深度
（m）
抽检深度
（m）
差值
（mm）
备注
A
B
说明
测量:
复核:
监理：
建设单位：
填写说明：
1、基槽开挖自检表由施工单位填写。
2、基槽开挖评定表由监理单位填写，相关单位会签。
3、隐蔽工程验收记录表由施工单位填写，各单位会签
附图：
沟槽纵、横断面、平面图
说明：
填写主要参数，验收长度、纵坡等。
4、纵坡、中心线、边坡、断面尺寸自检、抽检由施工、监理、建设单位现场实测实量分别填写并签字。
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