浙江院士专家工作站.docx
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浙江院士专家工作站
浙江省院士专家工作站
申请表
申请单位：
（盖章）
法人代表：
申请时间：
浙江省院士专家工作站建设协调小组办公室
-1-
填写说明及要求
一、填写前请仔细阅读《评审通知》严格按照申报条件与要,
求认真填写，任何与事实不符的材料都将会在评审中酌情扣分，
情节严重的直接取消评审资格。
二、省属单位填写与院士签约合作以来的统计数据市级院,
士专家工作站建站单位填写市级站认定以来的统计数据。
表中
填写的统计数据主要包括工作站的投入产出、科技立项等情况，
以及院士团队人员、企业配套人员取得的成果、奖励、主持开展
的项目合作等。
切勿将建站主体其他数据统计入内。
三、本表内有关栏目内容填写空间不够的，可在电子版中自
行调整，顺次下移填写。
四、对本表内容或其他需要补充说明的，可附页说明。
五、材料提交要求：
网上申报系统审核通过后，生成打印稿，
打印稿与网上申报内容应完全一致。
按照《申请表》、《附件材料》
顺序编好目录、页码并添加封面以纸张装订成册。
书面材料A4
一式份提交。
1
-2-
承诺书
本材料真实可信，如有不实，本单位愿承担相应的法律责任。
：
法人代表（签字）
：
申请单位（盖章）
日月年
-3-
一、单位概况
单位名
组织机构代成立时
法人代联系电
企业（□高新技术企业□科研院单位性园□其
基地
情网址
邮所属行
□生物产□新能源产□高端装备制造战略性新兴产□节能环保产□海洋新兴产□新能源汽□物联网产□新材料产□核电关联产
总资产（万元注册资金（万元年销售收入（万元经营纳税总额（万元实现利润（万元情况
科研投入上年度投入科占销售收入比
经费（万元）上年末职工总人数研发人员占职工总数比单位研发正高职称人占职工总数比员情副高职称人占职工总数比
中级职称人占职工总数比
市级站认定时间（省属单位填与首位院签约时间
联系电工作概工作站联系人Q号
备注附件1：
与院士签约协议复印件
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附件2：
申报省级院士专家工作站院士确认书
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二、院士专家工作站情况
工作站平台建设与模式创新情况1.
基础建设1.11.1.1工作站场所建设情况
1.1.2院士专家及其团队生活、后勤保障1.1.3建站主体的科研实力（省级以上）
备注
工作站日常办公场所（
2）m
产品研发及产业化场所（
2）m
科研设施设备资产（万元）投入后勤保障情况说明（包括住房，医疗，子女就学就业等）
：
□博士后工作站□重点实验室
□工程（技术）研究中心□重点建设学科□企业研发中心□重点企业研究院□其他
附件3：
科研平台认定的相关证明材料
制度建设1.2工作站建设管理的1.2.1相关制度
工作站管理办法及相关配套制度
□有□无
制定工作站工作1.2.2计划与总结
工作站年度工作计划与总结
□有□无
备注团队建设1.3
：
附工作站相关制度清单附件4
附件5：
附工作年度计划与总结复印件（首尾页）
科学院（人）
引进院士及其创新1.3.1团队的人员情况
院士人数（人）
工程院（人）
院士姓名创新团队人数（人）
-6-
副高正高
按职称分（人）中级其他博士硕士按学历分（人）其他本科
院士进站工作次数次创新团队在站工作时间天建站单位为工作站配套安排员工人数（人）科研管理按岗位分（人）1.3.3院士工作站的配套团队情况其他按职称分（人）正高副高硕士其他博士按学历分（人）
附件6：
院士信息表
备注附件7：
院士团队主要人员信息表（每位院士配填2位）
附件8：
单位配套主要人员信息表（2位）
资金保障1.4
工作站财务实行1.4.1□是□否单独核算（设置子科目）已投入工作站运行保障经费（万元）工作站运行、科研1.4.2经费保障已投入工作站科研保障经费（万元）备注附件9：
已投入工作站经费保障明细表（加盖财务章）
模式创新1.5
□技术协作式□契约合作式□委托研究式□联合攻关式
□一体化式□共建研发基地式□组建研发实体式
（详细说明见注释）□产业技术联盟式□其他具体合作机制说明（200字以内）
工作站合作机制情况
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工作站运行及主要任务完成情况2.
发展战略决策咨询2.1
工作站为建站主体重2.1.1
大决策提供咨询
工作站为建站主体提供咨询和指导（次）
形成文字性报告（篇）
决策咨询获地市级及以上领导批示次数
决策咨询被省级及以上部门采纳次数
作用与意义决策咨询的名称序号
1
2.1.2决策咨询的作用与重要意义
23
备注项目联合攻关2.2
项目名称序号
附件10：
附形成的文字报告复印件（首尾页）项目来源及计起止年月项目经费
解决的关键技术难是否
划名称
题（简要说明）完成
备注附件11：
附签订技术开发与合作项目合同或项目立项证明材料
创新人才培养2.32.3.1人才联合培养提升情况
工作站运行期间人才学历、职称获得提升人数（人）
博士按学历分（人）正高按职称分（人）
硕士副高
姓名获奖、荣誉名称序号
获奖时间授予单位
1
2
3
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工作站人员发表2.3.3论文、著作情况
论文（著作）序号名称
作者发表期刊或出版社及排
刊号及刊期
时间名
名称
12
3
附件12：
附工作站人才职称或学历提升相关复印件
备注成果转化2.4科研成果2.4.1转化情况
附件13：
附工作站人员获得的荣誉证书复印件
序号科研成果名称1
来源
转化时间
转化结果
2
3
2.4.2成果转化的效益
备注
附件14：
附科研成果转化的相关证明材料
工作站成果产出3.
3.1专利
专利授权数（项）
3.1.1工作站专利授权情况国际工作站PCT3.1.2专利申请量备注
发明专利授权其中实用新型专利授权
外观设计专利授权
PCT国际专利申请数（项）附件15：
附专利授权清单及证书复印件
9--
3.2技术标准
主持牵头制定参与制定备注3.3获得奖励
国际标准（项）国家标准（项）行业标准（项）
企业标准（项）
附件16：
附制定、参与的技术标准清单及证明材料
序号获奖项目名称123备注17：
附项目获奖证书复印件附件
奖励名称等级授予单位获奖时间获奖排名
3.4经济效益和社会效益
累计销售收入（万元）
工作站3.4.1经济效益
新增总产值（万元）
新增缴税总额（万元）
新增利润总额（万元）
企
3.4.2产业共性
业
技术开发
关键共性技术开发（项）
填
3.4.3新产品
写
增加数量
开发的新产品（个）
省级媒体（篇）其中向省院士专家中心提供报道情况（篇）国家媒体（篇）
宣传报道3.4.4
情况
3.4.1产业共性技术开发非企业3.4.2工作站研发
关键共性技术开发（项）
填相关成果推广转化写
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工作站研发3.4.3对区域经济的引领作用宣传报道3.4.4
工作站对区域经济的引领作用说明：
国家媒体（篇）
省级媒体（篇）
其中向省院士专家中心提供报道情况（篇）
情况
备注附件18：
附媒体报道的清单
重大建设成果和亮点工作4.
（工作站运行中有重大标志性创新成果、突出贡献、特色亮点工作说明）：
注释：
1.“技术协作式”:
院士团队成果（技术使用权）有偿转让给企业，并帮助企业应用转化。
2.“契约合作式”:
通过技术入股或联合经营，院士团队与企业共担风险、共享收益。
3.“委托研究式”:
企业委托院士团队对新产品、新技术、新工艺进行研发。
以企业创新需求的研发课题为依托，由院士团队与企业双方或合作的多方派出研发人员组4.“联合攻关式”:
成临时研发团队进行研发。
5.“一体化式”:
院士团队依托开发区（园区等）通过开办企业的方式把自身的研发成果进行转化。
企业与院士团队共同投入人力物力财力建立联合研发机构、实验室、中试基地，并共6.“共建研发基地式”:
同选择研发项目进行共同研发。
7.“组建研发实体式”:
院士团队与企业通过出资或技术入股的形式组建研、产、销一条龙的高科技研发实体，
通常采用有限公司或者股份合作的形式进行（是一种新型的科技企业）。
由产业内两个或以上高科技企业为核心，院士团队及相关组织参与并以契约关系为纽8.“产业技术联盟式”:
带组建的互相联合致力于技术创新的组织。
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三、推荐评审意见
（一）所在市或省级主管部门审核、推荐意见
各市科协（省级主管部门）意见
各市人才办审核意见
盖章）（年月
日
（盖章）年月
日
（二）省院士专家工作站建设协调小组组织专家评审意见
（三）省院士专家工作站建设协调小组意见
评审负责人签字：
年月日
（盖章）
年月日
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附件清单
附件1、与院士签约协议复印件
附件2、申报省级院士专家工作站院士确认书
申报省级院士专家工作站院士确认书
（样稿）
本人已了解浙江省院士专家工作站申报事宜，并且支持
（单位）进行省级工作站申报，特此证明。
XXX
院士签名：
年月日
附件3：
科研平台认定的相关证明材料
附件4、工作站相关制度清单
序号1234
制度名称
、工作年度计划与总结复印件（首尾页）5附件
附件6：
院士信息表（可复制）
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性别出生年月姓名
专业领域所属学部工程院科学院/工作单位单位地址院士电话
院士简介
在工作站中主要工作
研究方向
当选年份单位电话邮编
联系邮箱
内容
姓名出生年月性别研究方向专业领域进站工作时间学历职称单位地址工作单位
在团队中发挥的作用
姓性出生年学职职
主要工作职责
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附件7：
院士团队主要人员信息表（每位院士配填2位）（可复制）
）制复可（）位2：
单位配套主要人员信息表（8附件．
附件9、已投入工作站经费保障明细表（需加盖财务专用章）
项目名称经费支出（万元）
、日常行政与管理费12、院士团队后勤保障费
运行经费保障、绩效奖励费3
4、学术交流费
、工作站场所维护费5
6、其他
合计1、仪器设备费
2、实验材料费
、测试化验加工费3
科研经费保障4、科研业务费
5、劳务费
、专家咨询费6
7、人才培养经费
、其他8
合计
1、财政补助
经费来源2、单位自筹
3、其他
合计
附件10：
决策咨询文字报告复印件（首尾页）
附件11：
签订技术开发与合作项目合同或项目立项证明材料
附件12：
工作站人才职称或学历提升相关复印件
附件13：
工作站人员获得的荣誉证书复印件
附件14：
科研成果转化的相关证明材料
附件15：
授权专利清单及证书复印件
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专利名称序号
授权专利号
授权时间
专利类型
16附件：
制定、参与的技术标准清单及证明材料
序号标准编号
标准名称
起草人
附件17：
获项目获奖证书复印件：
媒体报道清单18附件
序号
报道题目
媒体名称
-16-
。
办）（人才位，各市委员单组织部组设抄送：
省院士专家工作站建协调小成
发月协办公室年日印浙江省科20141226
--17
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