浙江省院士专家工作站申请表doc.docx
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浙江省院士专家工作站申请表doc
附件2
浙江省院士专家工作站
申请表
（样表）
申请单位：
（盖章）
法人代表：
申请时间：
浙江省院士专家工作站建设协调小组办公室
填写说明及要求
一、本申请表是申报浙江省院士专家工作站的依据，填写内容须实事求是，表述应明确、严谨。
相应栏目请填写完整。
格式不符的申请表不予受理。
二、省属单位填写与院士签约合作以来的统计数据,市级院士专家工作站建站单位填写市级站认定以来的统计数据。
切勿将建站主体其他创新载体或平台的数据统计入内。
三、本表内有关栏目内容填写空间不够的，可自行调整，顺次下移填写。
四、对本表内容或其他需要补充说明的，可附页说明。
五、本申请表与附件材料用A4纸统一装订，一式二份提交。
一、单位概况
基本
情况
单位名称
成立时间
组织机构代码
法人代表
联系电话
单位性质
□企业（□高新技术企业）□科研院所
□园区□其他
地址
网址
所属行业
邮编
战略性新兴产业
□生物产业□新能源产业□高端装备制造业
□节能环保产业□海洋新兴产业□新能源汽车
□物联网产业□新材料产业□核电关联产业
八大重点扶持产业
□信息□环保□健康□旅游
□时尚□金融□高端装备制造□文化
注册资金（万元）
总资产（万元）
经营
情况
年销售收入（万元）
实现利润（万元）
纳税总额（万元）
科研投入情况
上年度投入科研
经费（万元）
占销售收入比重（%）
单位研发人员情况
上年末职工总人数
其中
研发人员数
占职工总数比例
正高职称人数
占职工总数比例
副高职称人数
占职工总数比例
中级职称人数
占职工总数比例
工作站
概况
市级站认定时间（省属单位填与首位建站院士签约时间）
工作站联系人
联系电话
手机
QQ号码
邮箱
备注
附件1：
与院士签约协议复印件
二、院士专家工作站情况
1.工作站平台建设与模式创新情况
1.1基础建设
1.1.1工作站场所
建设情况
工作站日常办公场所（m2）
产品研发及产业化场所（m2）
科研设施设备资产（万元）
1.1.2院士专家及其团队生活、后勤保障
投入后勤保障情况说明（包括住房，医疗，子女就学就业等）：
1.1.3建站主体的
科研实力（省级以上）
□博士后工作站□工程（技术）研究中心□重点建设学科
□重点实验室□企业研发中心□重点企业研究院□其他
备注
附件2：
科研平台认定的相关证明材料
1.2制度建设
1.2.1工作站建设管理的相关制度
工作站管理办法及相关配套制度
□有□无
1.2.2制定工作站工作
计划与总结
工作站年度工作计划与总结
□有□无
备注
附件3：
附工作站相关制度清单
附件4：
附工作年度计划与总结复印件
1.3团队建设
1.3.1引进院士及其创新团队的人员情况
院士人数（人）
科学院（人）
工程院（人）
院士姓名
创新团队人数（人）
按职称分（人）
正高
副高
中级
其他
按学历分（人）
博士
硕士
本科
其他
院士进站工作次数次创新团队在站工作时间天
1.3.2院士工作站的配套团队情况
建站单位为工作站配套安排员工人数（人）
按岗位分（人）
管理
科研
按职称分（人）
正高
副高
其他
按学历分（人）
博士
硕士
其他
备注
附件5：
院士信息表
附件6：
院士团队主要人员信息表（每位院士配填2位）
附件7：
单位配套主要人员信息表（2位）
1.4资金保障
1.4.1工作站财务实行
单独核算（设置子科目）
□是□否
1.4.2工作站运行、科研
经费保障
已投入工作站运行保障经费（万元）
已投入工作站科研保障经费（万元）
备注
附件8：
已投入工作站经费保障明细表（加盖财务章）
1.5模式创新
工作站合作
机制情况
□技术转化式□委托研究式□联合攻关式
□共建研发基地式□组建研发实体式□产业技术联盟式
□其他（详细说明见注释）
具体合作机制说明（200字以内）
2.工作站运行及主要任务完成情况
2.1发展战略决策咨询
2.1.1工作站为建站主体重大决策提供咨询
工作站为建站主体提供咨询和指导（次）
形成文字性报告（篇）
决策咨询获地市级及以上领导批示次数
决策咨询被省级及以上部门采纳次数
2.1.2决策咨询的作用与重要意义
序号
决策咨询的名称
作用与意义
1
2
3
备注
附件9：
附形成的文字报告复印件
2.2项目联合攻关
序号
项目名称
项目来源及
名称
起止年月
项目经费（万元）
解决的关键技术难题
院士专家团队参与人员
是否
完成
财政拨款经费
其他
经费
备注
附件10：
附签订技术开发与合作项目合同或项目立项证明材料
2.3创新人才培养
2.3.1人才联合培养
提升情况
工作站运行期间人才学历、职称获得提升人数（人）
按学历分（人）
博士
硕士
按职称分（人）
正高
副高
序号
姓名
获奖、荣誉名称
授予单位
获奖时间
1
2
3
2.3.2工作站人员发表
论文、著作情况
序号
论文（著作）
名称
发表
时间
作者及排名
期刊或出版社名称
刊号及刊期
1
2
3
备注
附件11：
附工作站人才职称或学历提升相关复印件
附件12：
附工作站人员获得的荣誉证书复印件
2.4成果转化
2.4.1科研成果
转化情况
序号
科研成果名称
来源
转化时间
转化结果
1
2
3
2.4.2成果转化
的效益
备注
附件13：
附科研成果转化的相关证明材料
3.工作站成果产出
3.1专利
3.1.1工作站专利
授权情况
专利授权数（项）
其中
发明专利授权
实用新型专利授权
外观设计专利授权
3.1.2工作站PCT国际
专利申请量
PCT国际专利申请数（项）
备注
附件14：
附专利授权清单及证书复印件
3.2技术标准
国际标准（项）
国家标准（项）
行业标准（项）
企业标准（项）
主持牵头制定
参与制定
备注
附件15：
附制定、参与的技术标准清单及证明材料
3.3获得奖励
序号
获奖项目名称
奖项名称
等级
评奖单位
获奖
时间
单位（个人）获奖排名
1
2
3
备注
附件16：
附项目获奖证书复印件
3.4经济效益和社会效益
企
业
填
写
3.4.1工作站
经济效益
新增总产值（万元）
累计销售收入（万元）
新增利润总额（万元）
新增缴税总额（万元）
3.4.2产业共性
技术开发
关键共性技术开发（项）
3.4.3省级以上新产品增加数量
认定省级以上新产品数（个）
3.4.4宣传报道
情况
国家媒体（篇）
省级媒体（篇）
其中向省院士专家中心提供报道情况（篇）
非
企
业
填
写
3.4.1产业共性
技术开发
关键共性技术开发（项）
3.4.2工作站研发相关成果推广转化
3.4.3工作站对区域经济的辐射、引领作用
工作站对区域经济的引领作用说明：
3.4.4宣传报道
情况
国家媒体（篇）
省级媒体（篇）
其中向省院士专家中心提供报道情况（篇）
备注
附件17：
附媒体报道的清单
4.重大建设成果和亮点工作
（工作站运行中有重大标志性创新成果、突出贡献、特色亮点工作说明）：
注释：
1."技术转化式":
院士团队成果（技术使用权）有偿转让给企业，并帮助企业应用转化。
2."委托研究式":
企业委托院士团队对新产品、新技术、新工艺进行研发。
3."联合攻关式":
以企业创新需求的研发课题为依托，由院士团队与企业双方或合作的多方派出研发人员组成临时研发团队进行研发。
4."共建研发基地式":
企业与院士团队共同投入人力、物力、财力建立联合研发机构、实验室、中试基地，并共同选择研发项目进行共同研发。
5."组建研发实体式":
院士团队与企业通过出资或技术入股的形式组建研、产、销一条龙的高科技研发实体，通常采用有限公司或者股份合作的形式（是一种新型的科技企业）。
6."产业技术联盟式":
由产业内两个或以上高科技企业为核心，院士团队及相关组织参与并以
契约关系为纽带组建的互相联合致力于技术创新的组织。
三、审核意见
（一）申请单位意见
（盖章）
年月日
（二）建站院士意见
本人已了解浙江省院士专家工作站申报事宜，并仔细审阅申报材料，支持XXX（单位）进行省级工作站申报，特此证明。
院士签名：
年月日
（三）所在市或省级主管部门审核、推荐意见
各市科协（省级主管部门）意见
（盖章）
年月日
各市人才办审核意见
（盖章）
年月日
（四）省院士专家工作站建设协调小组办公室形式审查意见
（盖章）
年月日
附件清单
附件1、与院士签约协议复印件
附件2：
科研平台认定的相关证明材料
附件3、工作站相关制度清单
序号
制度名称
1
2
3
附件4、工作年度计划与总结复印件
附件5：
院士信息表（可复制）
姓名
性别
出生年月
专业领域
研究方向
科学院/工程院
所属学部
当选年份
工作单位
单位电话
单位地址
邮编
院士电话
联系邮箱
院士简介
在工作站中主要工作内容
附件6：
院士团队主要人员信息表（每位院士配填2位）（可复制）
姓名
性别
出生年月
专业领域
研究方向
学历职称
进站工作时间
工作单位
单位地址
在团队中发挥的作用
附件7：
单位配套主要人员信息表（2位）（可复制）
姓名
性别
出生年月
职务/职称
学历
主要工作职责
附件8、已投入工作站经费保障明细表（需加盖财务专用章）
项目名称
经费支出（万元）
运行经费保障
1、日常行政与管理费
2、院士团队后勤保障费
3、绩效奖励费
4、学术交流费
5、工作站场所维护费
6、其他
合计
科研经费保障
1、仪器设备费
2、实验材料费
3、测试化验加工费
4、科研业务费
5、劳务费
6、专家咨询费
7、人才培养经费
8、其他
合计
经费来源
1、财政补助
2、单位自筹
3、其他
合计
附件9：
决策咨询文字报告复印件
附件10：
签订技术开发与合作项目合同或项目立项证明材料
附件11：
工作站人才职称或学历提升相关复印件
附件12：
工作站人员获得的荣誉证书复印件
附件13：
科研成果转化的相关证明材料
附件14：
授权专利清单及证书复印件
序号
专利名称
授权专利号
授权时间
专利类型
附件15：
制定、参与的技术标准清单及证明材料
序号
标准编号
标准名称
起草人
附件16：
获项目获奖证书复印件
附件17：
媒体报道清单
序号
报道题目
媒体名称
升级会员 