骨关节炎教案（doc）.docx

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大理学院课程教案

（理论教学）

课程名称：

 外科学

课程类型：

（ 1 ）1、必修；2、选修；3、其它

授课对象：

 专业（本、专科） 级 班

授课时间：

 2007 至 2008 学年 下 学期

计划学时：

 2 学时（其中：

理论 2 ,实验：

 ）

任课教师：

 李绍波

所属学院：

 临床医学院

课程管理部门（教研室）：

 外科学教研室

大理学院教务处 制

课程名称：

外科学

教 材：

外科学 人民卫生出版（出版社）,吴在德、吴肇汉编著,2003年第6版

讲 授 人：

李绍波 专业技术职务：

讲师

学 历：

研究生 学 位：

硕士

讲授题目：

骨关节炎

所属章节：

第七十二章第一节 计划学时：

2学时

教学目的和要求：

1．掌握骨关节炎的临床表现与诊断。

2．熟悉骨关节炎治疗。

3．了解骨关节炎治疗药物。

教学重点：

1．骨关节炎的临床表现与诊断。

2．骨关节炎治疗。

教学难点：

1．骨关节炎的临床表现。

2．骨关节炎治疗。

教学方法：

讲授法,多媒体辅助教学

使用教具：

多媒体教学设备,课件

思 考 题：

1．如何诊断与治疗骨关节炎？

2．如何判断原发性与继发性骨关节炎？

参考资料：

1、《坎贝尔骨科手术学》（第9版）,S.TerryCanale[美]主编,卢世壁主译

2、《Campbell'sOperativeOrthopaedics》（ the10thedition ）

骨关节炎

一、背 景

世界卫生组织（WHO）,于2000年1月13日在全球范围内启动一项旨在引起各国政府、医疗研究机构、民众以及社会各界对骨骼疾病重视的“骨与关节十年”。

其中包括骨关节炎（Osteoarthritis,OA）。

OA是一种常见疾病,对人数健康的影响程度以及所造成的医疗费用不断增加。

我国卫生部也于2001年10月12日举办了“世界关节炎日”宣传活动,并决定设立“卫生部关节炎防治教育计划基金”。

二、概 述

OA指由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致的关节疾病。

病因尚不明确,其发生与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等有关。

其病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力等。

OA以中老年患者多见,女性多于男性。

60岁以上的人群中患病率可达50%,75岁的人群则达80%。

该病的致残率可高达53%。

OA好发于负重大、活动多的关节,如膝、脊柱（颈椎和腰椎）、髋、踝、手等关节。

三、分 类

OA可分为原发性和继发性两类。

原发性OA多发生于中老年,无明确的全身或局部诱因,与遗传和体质因素有一定的关系。

继发性OA可发生于青壮年,可继发于创伤、炎症、关节不稳定、慢性反复的积累性劳损或先天性疾病等。

四、临床表现

（一）症状和体征

1．关节疼痛及压痛：

初期为轻度或中度间断性隐痛,休息时好转,活动后加重,疼痛常与天气变化有关。

晚期可出现持续性疼痛或夜间痛。

关节局部有压痛,在伴有关节肿胀时尤为明显。

2．关节僵硬：

在早晨起床时关节僵硬及发紧感,也称之晨僵,活动后可缓解。

关节僵硬在气压降低或空气湿度增加时加重,持续时间一般较短,常为几分数至十几分钟,很少超过30min。

3．关节肿大：

手部关节肿大变形明显,可出现Heberden结节和Bouchard结节。

部分膝关节因骨赘形成或关节积液也会造成关节肿大。

4． 骨摩擦音（感）：

由于关节软骨破坏、关节面不平,关节活动时出现骨摩擦音（感）,多见于膝关节。

5． 关节无力、活动障碍：

关节疼痛、活动度下降、肌肉萎缩、软组织挛缩可引起关节无力,行走时软腿或关节绞锁,不能完全伸直或活动障碍。

（二）实验室检查：

血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指标一般在正常范围。

伴有滑膜炎的患者可出现C反应蛋白（CRP）和血细胞沉降率（ESR）轻度升高。

继发性OA患者可出现原发病的实验室检查异常。

（三）X线检查：

非对称性关节间隙变窄,软骨下骨硬化和（或）囊性变,关节边缘增生和骨赘形成或伴有不同程度的关节积液,部分关节内可见游离体或关节变形。

五、诊断要点

根据患者的症状、体征、X线表现及实验室检查一般不难诊断OA,具体可参照图1OA的诊断与评估流程进行诊断。

图1OA的诊断与评估流程

表1 膝关节OA诊断标准

序号

条件

1

近1个月内反复膝关节疼痛

2

X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成

3

关节液（至少2次）清亮、黏稠,WBC<2000个/ml

4

中老年患者（≥40岁）

5

晨僵≤30min

6

活动时有骨摩擦音（感）

注：

综合临床、实验室及X线检查,符合1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条,可诊断膝关节OA

表2 髋关节OA诊断标准

序号

条件

1

近1个月反复髋关节疼痛

2

血细胞沉降率 ≤ 20mm/h

3

X线片示骨赘形成,髋臼缘增生

4

X线片示髋关节间隙变窄

注：

满足诊断标准1+2+3条或1+3+4条,可诊断髋关节OA

六、治 疗

OA的治疗目的是减轻或消除疼痛,矫正畸形,改善或恢复关节效用,改善生活质量。

OA的总体治疗原则是非药物与药物治疗相结合,必要时手术治疗,治疗应个体化。

结合病人自身情况,如年龄、性别、体重、自身危险因素、病变部位及程度等选择合适的治疗方案。

（一）非药物治疗：

是药物治疗及手术治疗等的基础。

对于初次就诊且症状不重的OA患者非药物治疗是首选的治疗方式,目的是减轻疼痛、改善效用,使患者能够很好地认识疾病的性质和预后。

1．患者教育：

自我行为疗法（减少不合理的运动,适量活动,避免不良姿势,避免长时间跑、跳、蹲,减少或避免爬楼梯）,减肥,有氧锻炼（如游泳、自行车等）,关节效用训练（如膝关节在非负重位下屈伸活动,以保持关节最大活动度）,肌力训练（如髋关节OA应注意外展肌群的训练）等。

2．物理治疗：

主要增加局部血液循环、减轻炎症反应,包括热疗、水疗、超声波、针灸、按摩、牵引、经皮神经电刺激（TENS）等。

3. 行动支持：

主要减少受累关节负重,可采用手杖、拐杖、助行器等。

4．改变负重力线：

根据OA所伴发的内翻或外翻畸形情况,采用相应的矫形支具或矫形鞋,

以平衡各关节面的负荷。

（二）药物治疗：

如非药物治疗无效,可根据关节疼痛情况选择药物治疗。

1．局部药物治疗：

对于手和膝关节OA,在采用口服药前,建议首先选择局部药物治疗。

局部药物治疗可使用非甾体抗炎药（NSAIDs）的乳胶剂、膏剂、贴剂和非NSAIDs擦剂（辣椒碱等）。

局部外用药可以有效缓解关节轻中度疼痛,且不良反应轻微。

对于中重度疼痛可联合使用局部药物与口服NSAIDs。

2．全身镇痛药物：

依据给药途径,分为口服药物、针剂以及栓剂。

（1） 用药原则：

① 用药前进行风险评估,关注潜在内科疾病风险。

② 根据患者个体情况,剂量个体化。

③ 尽量使用最低有效剂量,避免过量用药及同类药物重复或叠加使用。

④ 用药3个月,根据病情选择检查血、大便常规、大便潜血及肝肾效用。

（2） 用药方法：

① OA患者一般选用对乙酰氨基酚,每日最大剂量不超过4000mg。

②对乙酰氨基酚治疗效果不佳的OA患者,在权衡患者胃肠道、肝、肾、心血管疾病风险后,可根据具体情况使用NSAIDs（表3）。

口服NSAIDs的疗效与不良反应在个体患者中不完全相同,应参阅药物说明书并评估NSAIDs的危险因素（表4）后选择性用药。

如果患者胃肠道不良反应的危险性较高,可选用非选择性NSAIDs加用H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂或米索前列醇等胃黏膜保护剂,或选择性COX-2抑制剂。

③其他镇痛药物。

NSAIDs治疗无效或不耐受的OA患者,可使用曲马多、阿片类镇痛剂,或对乙酰氨基酚与阿片类的复方制剂。

表3 常用于OA治疗的NSAIDs

分类

英文

半衰期（h）

每日总剂量（mg）

每次剂量

（mg）

次/日

丙酸衍生物

布洛芬

ibuprofen

2

1200~2400

400~600

3~4

萘普生

naproxen

14

500~1000

250~500

2

洛索洛芬

loxoprofen

1.2

180

60

3

苯酰酸衍生物

双氯芬酸

diclofenac

2

75~150

25~50

2~3

吲哚酰酸类

舒林酸

sulindac

18

400

200

2

阿西美辛

acemetacin

3

90~180

30~60

3

吡喃羧酸类

依托度酸

etodolac

8.3

400~1000

400~1000

1

非酸性类

萘丁美酮

nabumetone

24

1000~2000

1000

1~2

昔康类

美洛昔康

meloxicam

20

7.5~15

7.5~15

1

磺酰苯胺类

尼美舒利

nimesulide

2-5

400

100~200

2

昔布类

塞来昔布

celecoxib

11

200

100~200

1~2

其他镇痛药物

氨酚曲马多

paracetamoland

tramadolhydrochloride

6~7

3~6片

1~2片

2~3

盐酸曲马多

表4 NSAIDs治疗危险因素的评估

序号

上消化道不良反应高危患者

心脑肾不良反应高危患者

1

高龄（年龄 ＞ 65岁）

高龄（年龄＞ 65岁）

2

长期应用

脑血管病史（有过中风史或目前有一过性脑缺血发作）

3

口服糖皮质激素

心血管病史

4

上消化道溃疡、出血病史

肾脏病史

5

使用抗凝药

同时使用血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂

6

酗酒史

冠脉搭桥术围手术期（禁用NSAIDs）

3．关节腔注射：

①透明质酸钠,如口服药物治疗效果不显著,可联合关节腔注射透明质酸钠类黏弹性补充剂,注射瘃在抽吸关节液。

②糖皮质激素,对NSAIDs药物治疗4～6周无效的严重OA或不能耐受NSAIDs药物治疗、持续疼痛、炎症明显者,可行关节腔内注射糖皮质激素。

但若长期使用,可加剧关节软骨损害,加重症状。

因此,不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素,更反对多次反复使用,一般每年最多不超过3～4次。

4．改善病情类药物及软骨保护剂：

包括双醋瑞因、氨基葡萄糖、鳄梨大豆未皂化物（avocadosoybeanunsaponifiables,ASU）、多西环素等。

此类药物在一定程度上可延缓病程、改善患者症状。

双醋瑞因具有结构调节作用。

（三）外科治疗

OA外科治疗的目的在于：

（1） 进一步协助诊断,

（2） 减轻或消除疼痛,（3） 防止或矫正畸形,（4） 防止关节破坏进一步加重,（5） 改善关节效用,（6） 综合治疗的一部分。

OA外科治疗的方法主要有：

（1） 游离体摘除术,

（2） 关节清理术,（3） 截骨术,（4） 关节融合术,（5） 关节成形术（人工关节置换术）等。

外科治疗的途径主要通过关节镜（窥镜）和开放手术。

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