煤监执法文书样式.docx
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煤监执法文书样式
煤监执法文书样式
国家煤矿安全监察局文件
煤安监综合字〔2005〕20号
关于印发国家煤矿安全监察
执法文书样式的通知
各省级煤矿安全监察机构：
为进一步规范煤矿安全监察执法活动，依据《行政处罚法》、《煤矿安全监察条例》和《国务院办公厅关于完善煤矿安全监察体制的意见》（国办发[2004]79号）的有关规定，针对现有三批执法文书使用中发现的一些问题，按照依法制定、与时俱进，实事求是、全面修订，适当增减、统一样式，规范程序、方便执法的原则，国家煤矿安全监察局研究制定了国家煤矿安全监察执法文书样式，现印发给你们，请遵照执行。
同时，就有关事项通知如下：
一、国家煤矿安全监察执法文书适用于对各类煤矿的安全监察执法活动。
二、执法文书由各省级煤矿安全监察机构按样式自行印制。
印制份数根据执法需要自行安排。
三、为保证监察执法的严肃和有效，各单位不得自行制作和使用其他文书式样。
四、本次印发的22种国家煤矿安全监察执法文书样式自2005年7月1日起使用。
根据《关于印发煤矿安全监察执法文书样式的通知》（煤安政法字[2000]第46号）、《关于印发煤矿安全监察执法文书样式（第二批）的通知》（煤安监政法字（2001）37号）、《关于印发煤矿安全监察执法文书样式（第三批）的通知》（煤安监政法字（2002）29号）印发的执法文书样式同时废止。
国家煤矿安全监察局
二00五年三月三十一日
国家煤矿安全监察
行政执法案卷（首页）
案
由
处
理
结
果
立案：
年月日结案：
年月日
本卷共件页归档号：
承办人：
归档日期：
年月日保存期限：
年
国家煤矿安全监察
档案卷内目录
顺序号
文件原编号
文件日期
标题
文件所
在页号
备注
1
2
3
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7
8
9
10
11
12
13
14
15
国家煤矿安全监察
现场检查笔录
第页共页
————————————————————————————————————————————————
被检查单位（人员）：
检查时间：
年月日
检查地点（路线）：
采矿许可证：
矿长安全资格证：
安全生产许可证：
煤炭生产许可证：
检查人（签字）：
记录人（签字）：
陪同检查人员：
检查情况：
（下接续页第页）
被检查单位负责人意见：
签名：
日期：
备注：
本文书一式两联，一联存档，一联交被检查单位（或个人）。
国家煤矿安全监察
文书续页
共页第页
国家煤矿安全监察
现场处理决定书
（）煤安监字[]第（）号
：
我局（分局）于年月日现场检查时，发现有下列违法违规行为：
现作出如下现场处理决定：
现场执法人员（签名）：
日期：
被检单位收件人（签名）：
日期：
年月日（公章）
备注：
本文书一式两联，一联交被现场处理单位（或个人）；一联存档。
国家煤矿安全监察
撤出作业人员命令书
（）煤安监字[]第（）号
：
年月日时分，在对你煤矿安全监察时，发现地点有
等威胁职工生命安全的紧急情况，现命令立即从
危险区内撤出作业人员，待
后，方可恢复作业。
此命令时间从年月日时分生效。
作业现场负责人意见：
（签名）：
执法人员（签字）：
年月日（公章）
备注：
本文书一式两联，一联存档，一联交被命令单位（或个人）。
国家煤矿安全监察
复查意见书
（）煤安监字[]第（）号
————————————————————————————————————————————————
：
我局（分局）于年月日发现有条违法违规行为，作出了
的决定[（）煤安监字[]第（）号]。
[]应你单位申请；[]现整改期届满，经复查，意见如下：
被复查单位意见：
（签字）
复查人员：
（签字）
年月日（公章）
备注：
本文书一式两联，一联交被复查单位，一联存档。
国家煤矿安全监察
立案决定书
（）煤安监字[]第（）号
案由：
案情摘要：
以上案由案情，决定自年月日起立案调查处理，并指定和为本案承办人。
承办人意见：
承办人：
审批人意见：
审批人：
审批日期：
年月日（公章）
备注：
本文书一式两联，一联交承办人，一联存档。
国家煤矿安全监察
调查取证笔录
共页第页
时间：
年月日时分至时分
地点：
调查事由：
被调查人：
姓名性别年龄
工作单位职务（职业）
政治面貌文化程度电话
住址
调查人：
记录人：
（下接续页第页）
备注：
被调查人员应在过目笔录后，签署意见，并签名押印。
国家煤矿安全监察
行政处罚告知书
（）煤安监字[]第（）号
：
经查，你单位（或个人）的以下行为
违反了
的规定，
依据
的规定，
拟对你单位（或个人）作出
行政处罚。
根据《行政处罚法》和《安全生产违法行为行政处罚办法》的规定，你单位（或个人）可进行现场陈述[]、申辩[]，或自收到本告知书三日内，就拟行政处罚向要求组织听证，逾期视为放弃听证要求。
行政相对人对拟行政处罚意见：
签名：
拟行政处罚告知人（签字）：
收件人（签名）：
我局地址：
邮政编码：
我局联系人：
联系电话：
年月日（公章）
备注：
本文书一式两联，一联存根，一联送被处罚单位（或个人）。
国家煤矿安全监察
听证笔录
第页共页
听证时间：
年月日时分
听证地点：
听证主持人（签名）：
记录人（签名）：
听证记录：
听证参加人（签名或押印）：
国家煤矿安全监察
行政处罚决定书
（）煤安监字[]第（）号
————————————————————————————————————————————————
被处罚单位（人）：
地址：
违法事实：
以上事实违反了
的规定，
依据
的规定，
决定给予下列行政处罚：
罚款于年月日之前缴至银行分行（分理处），账号，地址。
如对本处罚决定不服，可在接到本决定书之日起60日内向
煤矿安全监察局申请行政复议或3个月内向人民法院提起行政诉讼，但不停止执行本决定。
本决定下达后，逾期15天不履行缴纳罚款，又不申请行政复议、不提起行政诉讼、不履行本处罚决定的，本局将申请人民法院强制执行。
年月日（公章）
备注：
本文书一式三联，一联交被处罚单位（人）；一联交银行；一联存档。
国家煤矿安全监察
行政处罚（行政复议）送达收执
————————————————————————————————————————————————
编号：
送达文书：
文书字号：
送达地点：
送达方式：
送达时间：
年月日
受送达单位（或个人）（签名）：
年月日
送达人（签名）：
年月日
年月日（公章）
备注：
1.本送达收执一式两联，一联交受送达人，一联存档。
2.被送达人不在时，可由其单位他人或成年亲属代收。
3.发生拒收情况时，其他人员在场，记明情况，留下送达文书即
为送达。
4.受送达单位（或个人）收下送达文书后，行政处罚（行政复议）
送达文书与行政处罚（行政复议）送达收执合并存档。
国家煤矿安全监察
行政复议申请笔录
第页共页
申请时间：
年月日时分
申请地点：
申请人姓名性别年龄
申请人单位职务电话
申请人住址：
记录人（签名）：
申请记录：
（下接续页第页）
以上笔录内容属实。
申请人（签名）：
国家煤矿安全监察
行政复议调查笔录
第页共页
时间：
年月日时分至时分
地点：
调查人（签名）：
记录人（签名）：
被调查人：
姓名性别年龄
单位职务电话
地址
（下接续页第页）
本笔录内容属实。
被调查人（签名）：
国家煤矿安全监察
行政复议决定书
（）煤安监字[]第（）号
行政复议申请人：
对年月日书面申请（或当场申请），经审查，作出如下行政复议决定：
本行政复议决定一经送达，即发生法律效力。
不履行本复议决定的，将申请人民法院强制执行或按有关规定执行。
年月日（公章）
备注：
本文书一式三联，一联交申请复议单位（人）；一联交被申请复议单位（人）；一联存档。
国家煤矿安全监察
强制执行申请书
（）煤安监字[]第（）号
申请单位（人）：
法定代理人：
姓名职务
委托代理人：
姓名职务
被申请单位（人）：
法定代表人：
姓名职务性别年龄民族
住址
对被申请人
一案，我局（分局）已于年月日作出了书，
并送达被申请人。
由于其在法定期限内拒绝履行，根据《行政处罚法》第五十一规定，申请贵院强制执行下列项目：
此致
人民法院。
签发人：
签发时间：
年月日
发送时间：
发送方式：
送件人：
送件时间：
年月日
收件人：
收件时间：
年月日
年月日（公章）
备注：
本文书一式两联，一联送人民法院；一联存档。
国家煤矿安全监察
加强和改善安全管理建议书
（）煤安监字[]年第（）号
人民政府：
经我局（分局）检查，在煤矿安全日常性、经常性安全监督管理工作中，存在下列问题（见附件），根据《煤矿安全监察条例》第四条、第十七条之规定，以及煤矿安全监管、监察职能职责规定，提出加强和改善煤矿安全管理的如下监察意见（见附件）。
请将处理意见于年月日前函告我局（分局）。
附件：
加强和改善安全管理监察意见份共页
年月日（公章）
签发人（签字）：
签发日期：
送件人（签字）：
送件日期：
收件人（签字）：
收件日期：
报送：
备注：
本文书一式三联，一联主送当地人民政府；一联报送上级煤矿安全监察机关；一联存档。
国家煤矿安全监察
加强和改善安全管理监察意见书
（）煤安监字[]年第（）号
：
经我局（分局）检查，你单位在煤矿安全监督管理工作中，存在下列问题（见附件），根据《煤矿安全监察条例》第四条、第十七条之规定，以及煤矿安全监管、监察职能职责规定，提出加强和改善煤矿安全管理的如下监察意见（见附件）。
请将处理意见于年月日前函告我局（分局）。
附：
加强和改善安全管理监察意见份共页
年月日（公章）
签发人（签字）：
签发日期：
送件人（签字）：
送件日期：
收件人（签字）：
收件日期：
报送：
备注：
本文书一式三联，一联主送地方人民政府煤矿安全监管部门或国有大型
煤炭企业（集团或公司）；一联报送上级煤矿安全监察机关；一联存档。
国家煤矿安全监察
移送书
（）煤安监字[]第（）号
————————————————————————————————————————————————
：
经我局（分局）检查，煤矿因
违反了的规定，
根据的规定，
应予，
现移送贵单位，依法。
请将处理结果书面函告我局（分局）。
我局（分局）地址：
邮政编码：
联系人：
电话：
送件人（签字）：
送件时间：
收件人（签字）：
收件时间：
附：
有关材料份页
年月日（公章）
备注：
1.本文书一式两联，一联移送有关单位；一联存档。
2.本文书适用依法移送吊销采矿许可证、依法移送吊销煤炭生产许可证、依法移送吊销工商营业执照等颁证单位时使用。
国家煤矿安全监察
涉嫌犯罪案件移送书
（）煤安监字[]年第（）号
：
经我局（分局）审查一案，因
涉嫌罪，
根据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第三条以及
之规定，
现移送贵院（局），依法。
请将处理结果函告我局（分局）。
附：
本案有关材料份页
签发人：
签发时间：
年月日
发送时间：
发送方式：
送件人：
送件时间：
年月日
收件人：
收件时间：
年月日
年月日（公章）
备注：
本文书一式两联，一联交移送司法机关；一联存档。
国家煤矿安全监察
案件结案报告
共页第页
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主要内容：
案发时间、地点及行政相对人基本情况；立案调查、审理情况及主要违法事实；行政处罚执行情况；结案的理由。
承办人意见：
签字：
年月日
审批人意见：
签字：
年月日
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