浙江省住院医师规范化培训传染病学总结重点笔记复习资料Word格式.docx
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（2）特异性免疫:
a.细胞免疫b.体液免疫
2.促进组织损伤和病理改变的变态反应：
Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ（免疫复合物型）、Ⅳ（细胞介导型）四型超敏反应，后二者最常见。
传染病的发病机制
五.传染病的发生与发展：
具有疾病发展的阶段性（入侵门户、机体内定位、排出途径）
六.组织损伤的发生机制：
直接侵犯、毒素作用、免疫机制
七.重要的病理生理变化：
发热、代谢改变、内分泌改变
传染病的流行过程及影响因素
八.流行过程的基本条件：
1.传染源（sourceofinfection）：
是指病原体已在体内生长、繁殖并能将其排出体外的人和动物。
（1）患者
（2）隐性感染者（3）病原携带者（4）受感染的动物
2.传播途径（routeoftransmission）：
病原体离开传染源到达另一个易感者的途径。
（1）呼吸道传播
（2）消化道传播（3）接触传播（4）虫媒传播（5）血液、体液传播
3.人群易感性：
对某种传染病缺乏特异性免疫力的人称为易感者（susceptibleperson），他们对病原体都具有易感性（susceptibility）。
当易感者在某一特定人群中的比例达到一定水平，若又有传染源和合适的传播途径时，则很容易发生该传染病流行。
传染病的周期性（periodicity）：
某些病后免疫力很巩固的传染病，经过一次流行之后，需待几年当易感者比例再次上升到一定水平时，才会发生另一次流行的现象。
九.影响流行过程的因素：
1.自然因素：
地理、气象、生态等。
自然疫源性疾病：
某些自然生态环境为传染病在野生动物之间的传播创造良好条件，人类进入这些地区时亦可受感染，又称为人兽共患病（zoonosis）。
2.社会因素：
社会制度、经济状况、生活条件、文化水平等。
传染病的特征
十.基本特征：
1.有病原体（Pathogen）
2.有传染性（infectivity）这是传染病与其他感染性疾病的主要区别。
3.有流行病学特征（epidemiologicfeature）
（1）散发性发病（sporadicoccurrence）：
某传染病在某地区近几年来发病的一般水平。
（2）流行（epidemic）：
当某传染病在某地的发病率显著高于近年来的一般水平时称为流行。
（3）大流行（pandemic）：
若某传染病的流行范围甚广，超出国界或洲界时称为大流行。
（4）暴发流行（epidemicoutbreak）：
传染病病例发病时间的分布高度集中于一个短时间之内者。
4.有感染后免疫（postinfectionimmunity）：
免疫功能正常的人体经显性或隐性感染某种病原体后，都能产生针对该病原体及其产物（如毒素）的特异性免疫。
十一.临床特点：
1.病程发展的阶段性：
（1）潜伏期（incubationperiod）：
从病原体侵入人体起，至开始出现临床症状为止的时期，相当于病原体在体内繁殖、转移、定位、引起组织损伤和功能改变导致临床症状出现之前的整个过程。
（2）前驱期（prodromalperiod）：
从起病至临床症状明显开始的时期，通常是非特异性的。
（3）症状明显期（periodofapparentmanifestation）:
在此期间该传染病所特有的症状和体征都通常获得充分表现。
（4）恢复期（convalescentperiod）：
当机体的免疫力增长至一定程度，体内的病理生理过程基本终止，患者的症状体征基本消失。
在此期间体内可能还有残余的病理改变或生化改变。
再燃（recrudescence）：
当传染病患者的临床症状和体征逐渐减轻，但体温尚未完全恢复正常的缓解阶段，由于潜伏于血液或组织中的病原体再度繁殖，使体温再次升高，初发病的症状与体征再度出现的情形。
复发（relapse）：
指当患者进入恢复期后，已稳定退热一段时间，由于体内残存的病原体再度繁殖而使临床表现再度出现的情形。
后遗症（sequela）：
指某些传染病的患者在恢复期结束后，某些器官功能长期都未能恢复正常的情形。
多见于以中枢神经系统病变为主的传染病。
2.常见的症状和体征：
（1）发热（三个阶段：
体温上升期、极期、体温下降期）
（五种热型：
稽留热、弛张热、减息热、回归热、不规则热）
（2）发疹：
许多传染病在发热的同时伴有发疹，称为发疹性传染病。
皮疹分为外疹和内疹即粘膜疹（疹子出现的时间和先后次序：
水痘风疹第1天，猩红麻疹次第连（2、3日），斑疹伤寒第5日，伤寒再接第6天）。
形态包括斑丘疹、出血疹、疱疹、荨麻疹
（3）毒血症状：
病原体的各种代谢产物，包括细菌毒素在内，可引起除发热以外的多种症状。
（4）单核-吞噬细胞系统反应：
充血、增生，肝脾淋巴结肿大
3.临床类型：
急性、亚急性、慢性型
轻型、典型（中型、普通型）、重型、暴发型
传染病的诊断
（一）.临床资料
（二）.流行病学资料
（三）.实验室及其他检查资料
1.一般实验室检查
2.病原学检查
3.特异性抗体检测
4.其他检查：
内镜、影像学检查、活体组织检查
传染病的治疗
（一）.治疗原则：
坚持综合治疗的原则即治疗、护理、隔离与消毒并重，一般治疗、对症治疗与病原治疗并重的原则
（二）.治疗方法：
1.一般治疗及支持治疗
2.病原治疗
3.对症治疗
4.康复治疗
5.中医中药治疗
传染病的预防
（一）.管理传染源。
（二）.切断传播途径。
（三）.提高人群免疫力。
传染病的危重症
重型肝炎
肝性脑病
上消化道出血
肝肾综合征
流行性乙型脑炎
流行性脑脊髓膜炎（抗菌素的适量应用）
肾综合征出血热（少尿期）
麻疹合并脑炎
感染性休克（扩容、纠酸、维持水电解质平衡）
中毒性菌痢
细菌性痢疾
由志贺氏菌属（痢疾杆菌）引起的肠道传染病，由消化道传播；
卫生条件差的地区夏秋季多发。
主要表现为腹痛、腹泻、粘液血脓便伴里急后重，可伴有发烧；
全身中毒症状。
重者出现感染性休克，中毒性脑病。
可多次感染，多次发病。
病机：
乙状结肠和直肠黏膜的炎症反应和固有层小血管循环障碍致炎症、坏死和溃疡。
一、病原学：
1．一般特征：
属于肠杆菌科志贺氏菌属、革兰氏染色阴性无鞭毛杆菌。
2．志贺氏菌属的分型：
按O抗原结构及生化反应（甘露醇）分：
4群47型。
各群、型之间无交叉免疫。
3．流行趋势：
B群福氏菌是我国主要流行菌群。
4．致病因素：
（1）对肠粘膜的吸附及侵袭力；
（2）内毒素及外毒素；
致病性：
痢疾志贺菌-重；
福氏志贺菌-慢性；
宋内氏志贺菌-轻。
5．抵抗力：
各型痢疾杆菌在外界生存能力均较强：
宋内氏<
福氏<
鲍氏<
志贺氏
二、流行病学：
二、流行病学
1．传染源：
病人及带菌者。
2.传播途径：
消化道传播。
3.易感性：
普遍易感，病后免疫短暂而不稳定，各群型之间无交叉免疫。
4.流行特征：
季节—夏秋季；
年龄—儿童多。
三、发病机理：
发病机制
1、细菌入侵后的致病因素：
⑴痢疾杆菌因素①数量若105，75%发病；
若180，22%发病
②致病力毒素（内、外毒素），吸附及侵袭力
⑵人体抵抗力胃酸，正常菌群及分泌型IgA
2、痢疾杆菌致病机制：
痢疾杆菌胃细菌被清除（胃酸分泌正常，细菌数量少）
结肠不引起发病（正常菌群的拮抗作用和分泌型IgA的作用）
结肠粘膜固有层
粘膜炎症及局部微循环痉挛
3、中毒性菌痢的发病机理：
①内毒素血症----发热、休克
②粘膜炎症及局部循环障碍而形成溃疡----腹痛、脓血便
血管壁损伤内毒素血症
特异性体质
儿茶酚胺等
DIC全身微血管痉挛心肌损害
组织缺血、缺氧
血压下降脑水肿
4、病理改变（Pathologicchanges）
①急性部位：
乙状结肠、直肠
病变：
弥漫性炎症浅表溃疡
②慢性部位：
水肿增厚息肉样增生
③中毒型肠道：
病变轻
全身：
多器官血管痉挛实质细胞水肿
四、临床表现:
潜伏期：
1—2日（数小时～1周）
1、普通型（典型菌痢）：
①起病急，高烧可伴寒战；
②全身中毒症状：
头痛、乏力。
食欲减退等；
③肠道表现：
症状：
腹痛、腹泻及里急后重。
大便每日十余次或数十次，量少，始为稀水便，后呈粘液脓血便。
重者（老幼患者）
可有脱水及电解质紊乱。
体征：
左下腹压痛及肠鸣音亢进。
④病程：
1～2周。
⑤演变：
少数可转为慢性。
2、轻型（非典型型）：
①全身中毒症状轻；
②肠道症状轻，腹泻每日数次，大便有粘液而无脓血便，腹痛及里急后重轻。
③病程数日—１周；
④可转为慢性。
3、中毒型：
①发生年龄：
2～7岁体质较好的儿童
②起病急骤；
③严重中毒症状：
高烧、抽风、昏迷、循环衰竭和呼吸衰竭
④肠道症状：
较轻甚至开始无肠道症状
⑴休克型：
最常见
主要表现：
感染性休克。
早期：
微循环痉挛为主。
面色苍白，四肢厥冷及紫绀，血压正常或偏低，脉压变小。
晚期：
微循环淤血和缺氧，四肢发绀，皮肤花斑，血压下降或测不出，少尿、无尿，意识障碍。
⑵脑型：
严重脑症状。
原因：
脑血管痉挛引起脑缺血、缺氧、脑水肿及颅内压升高，严重者出现脑疝。
表现：
烦躁不安，嗜睡、昏迷及抽搐，瞳孔大小不等，呼吸衰竭。
⑶混合型：
具有以上两型表现；
死亡率最高。
4、慢性菌痢
定义：
急性菌痢反复发作或迁延不愈病程超过2月以上者为慢性菌痢。
原因：
①未及时诊断及彻底治疗
②耐药菌株感染
③全身疾病影响
④肠道疾病影响
分型：
①慢性迁延性：
长期反复腹痛，腹泻,黏液脓血便。
伴乏力，营养不良及贫血。
②急性发作型:
有急性菌痢史；
有进食生冷食物。
劳累或受凉诱因；
腹痛，腹泻脓血便,毒血症状不明显。
③慢性隐匿型:
一年内有急性菌痢史；
临床无明显症状；
大便培养阳性；
肠镜检查有变化。
五、实验室检查：
五、实验室检查
1、血常规：
急性：
WBC（10～20）×
109/L，慢性：
贫血
2、粪常规：
粘液脓血便，有大量脓球，WBC、RBC、可见巨噬细胞。
3、病原学检查：
粪便培养
六、并发症：
六、并发症
1、志贺氏菌败血症
特点：
①多发生于儿童；
②主要为福氏志贺氏菌；
③临床症状重；
可有MOF；
④死因：
感染性休克，溶血性尿毒综合征
⑤确诊：
血培养。
2、关节炎为变态反应所致。
七、诊断：
七、诊断
1、临床诊断：
⑴流行病学史
⑵各型菌痢的临床表现
⑶实验室检查
2、确诊：
细菌学检查。
八、鉴别诊断：
（一）急性菌痢的鉴别诊断
1、
急性菌痢与阿米巴痢疾的鉴别点
鉴别要点阿米巴痢疾细菌性痢疾
流行病学散发可流行
全身症状轻较重
腹痛、腹泻轻、每日10余次较重、频数
里急后重轻明显
腹部压痛右下腹为主左下腹为主
粪便肉眼观粪质多、恶臭、粪质少、粘液脓
暗红色果酱样血便、血色鲜红
粪便镜检红细胞粘集成串有脓球成堆脓球红细胞
有滋养体。
分散有巨噬细胞
粪便培养溶组织内阿米巴滋养体痢疾杆菌
肠镜检查散在溃疡，边缘隆起、肠粘膜充血，水肿
充血、溃疡间粘膜正常浅表溃疡
2、
细菌性食物中毒
①特殊进食史：
集体进食、集体发病；
②常见菌：
沙门氏菌、变形杆菌、大肠杆菌、金葡菌。
③急性胃肠炎表现，呕吐重，腹痛，无里急后重。
④大便检出同一细菌。
3、
急性坏死性出血性肠炎
①多见于儿童，夏秋季。
②发烧、毒血症较重。
③以便血为主，早期为鲜红色，以后为暗红色。
（二）
慢性菌痢的鉴别诊断
1、结肠或直肠肿瘤
2、溃疡性结肠炎
3、慢性血吸虫病
（三）中毒型菌痢的鉴别诊断
1、休克型应与其它感染性休克鉴别
2、脑型应与乙型脑炎区别
九、治疗:
（一）九、治疗
急性菌痢
1、一般治疗：
包括隔离，饮食及水电解质平衡。
2、病原治疗：
①喹诺酮类②磺胺类③其它
3、对症治疗：
对高热腹痛及严重毒血症做相应处理。
慢性痢疾
1、全身治疗：
2、病原治疗：
①通过药敏实验选择有效抗生素
②联合两种以上抗生素
③保留灌肠
（三）中毒型痢疾
1、一般治疗：
除按急性菌痢处理外，加强护理，密切观察BP、R、P意识及瞳孔变化。
2、病原治疗：
选择有效抗生素静脉用药。
3、对症治疗：
（1）降温镇静
（2）抗休克
①扩充血容量及纠正酸中毒
低右500ml、（10-15ml/kg）
平衡盐液500ml、（10-15ml/kg）
5%碳酸氢纳250ml、（3-5ml/kg）
②血管活性药物：
药物山莨菪碱
剂量成人10—60mg/次儿童1—2mg/kg/次
用法反复（10～15分）静脉注射；
指征面色红润，四肢变暖；
心率加快，血压回升；
瞳孔扩大。
升压药只有在上述方法无效时使用。
③保护重要脏器功能
④皮质激素的应用
（3）脑水肿及呼吸衰竭的防治：
①脑水肿的处理
②血管活性药物及皮质激素的应用
③呼吸衰竭的处理
十、预防：
采用以切断传播途径为主的综合措施。
伤寒
伤寒是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病。
临床特征为持续发热、表情淡漠、神经系统中毒症状与消化道症状、相对缓脉、玫瑰疹、肝肿大和白细胞减少等。
有时可出现肠出血、肠穿孔等严重并发症。
病理特征为全身网状内皮系统的增生性反应，主要以小肠孤立淋巴结及几何淋巴结增生坏死显著。
一、病原学:
伤寒杆菌，革兰阴性，沙门菌属D组，具有菌体细胞壁脂多糖抗原（O抗原）和鞭毛抗原（H抗原）。
对寒冷、干燥的抵抗力较强，可在干燥的污物、水和食物中存活2-3周。
二、流行病学:
1、传染源：
带菌者或患者。
典型患者在病程2-4周排菌量最大
2、传播途径：
粪口途径。
水源污染为主要途径，可引起暴发流行。
3、人群易感性：
未患过伤寒和接种过疫苗的个体易感。
发病后可获持久免疫力。
4、流行特征：
夏秋季多见，学龄儿童和青少年易患。
三、发病机制和病理改变:
摄入伤寒杆菌后，是否发病取决于伤寒杆菌的数量和致病性及宿主的免疫力。
（>
105以上才引起发病）
伤寒细胞伤寒小结
伤寒杆菌胃细菌被清除（胃酸分泌正常，细菌数量少）
回肠下段侵入集合淋巴结繁殖，形成初发病灶
（侵入肠系膜淋巴结经胸导管）
血循环（第一次菌血症）
单核-巨噬系统吞噬繁殖
血循环（第二次菌血症）进入肝胆脾等器官
排入肠道，再次侵入淋巴结致更严重的炎症反应（溃疡、穿孔）
四、临床表现:
（一）典型伤寒病程4-5周
1、初期（第1周）发热，3-7天后达高峰，伴有乏力、纳差、恶心等。
2、极期（第2-3周）
（1）持续发热
（2）神经系统中毒症状：
表情淡漠，反应迟钝，耳鸣耳聋，重者嗜睡谵妄，颈项强直，昏迷。
（3）相对缓脉
（4）玫瑰疹主分布在胸、腹及背部
（5）消化系统症状：
腹胀，便秘多见，右下腹有深压痛。
（6）肝脾肿大，出血，肠穿孔常在本期出现。
3、缓解期（第4周）
4、恢复期（第5周）
（二）其他类型
1、轻型多见于儿童，病程短，症状轻。
2、暴发型
3、迁延型
4、逍遥型
（三）特殊临床情况
1、小儿伤寒
2、老年伤寒
3、再燃（见总论）
4、复发（见总论）
五、实验室检查:
1、常规检查
（1）血象WBC↓,在3-5×
109/L，中性粒细胞减少，嗜酸性粒细胞减少或消失。
（2）尿粪常规
2、细菌学检查血培养、骨髓培养、粪便培养、尿培养等
3、血清学检查
（1）肥达反应
（2）抗伤寒杆菌抗IgM、IgG体检测
六、并发症:
1、肠出血
2、肠穿孔多在回肠末段
3、中毒性肝炎
4、中毒性心肌炎
5、支气管炎及肺炎
6、溶血性尿毒综合症
7、其他
七、诊断:
1、流行病学资料
2、临床表现
3、实验室检查
八、治疗:
消毒和隔离，休息，护理，饮食
2、对症治疗：
降温不宜使发汗的药物，低压灌肠治便秘，腹胀者少食易产气的食物，腹泻者低糖低脂肪饮食，重者在有效足量的抗生素配合下使用肾上腺皮质激素。
3、病因治疗：
第三代喹诺酮类药物首选，儿童和孕妇使用第三代头孢菌素
流行性脑脊髓膜炎
概述：
流脑是由脑膜炎奈瑟氏菌（脑膜炎双球菌）经呼吸道传播的一种急性化脓性脑膜炎，主要表现为突然高热、剧烈头痛、呕吐、皮肤粘膜瘀点及脑膜刺激症状，部分可有败血症休克和脑实质损害。
本病冬春季多发，儿童多见。
一、病原学：
脑膜炎球菌或称奈瑟氏菌，G阴性，肾形或豆形，多呈凹面相对成双排列；
人体是唯一天然宿主；
专性需氧，营养要求高，分A.B.C等13群及若干亚群,以A.B.C多见。
外界不易生存，产生自溶酶。
内毒素、菌毛及外膜蛋白是其致病的重要因素。
二、流行病学:
：
1、传染源：
病人，潜伏末期及病后10日。
带菌者，是主要传染源，流行期间可达50%，以A群为主，非流行期间以B群多见。
2、传播途径：
呼吸道直接传播。
3、易感人群：
6月～5岁儿童易发病。
6月以内有来自母体的抗体，故很少发病。
成年人经反复隐性感染可产生保护性抗体，感染者较少。
本病隐性感染率高。
4、流行特征：
季节性，冬春多发；
周期性，3～5年小流行，7～10年大流行。
1、脑膜炎双球菌
上呼吸道病原体被清除。
上呼吸道菌毛参与下病原携带或上呼吸道感染。
（60～70%）
血液外膜蛋白、脂蛋白-聚糖参与菌血症。
（30%）
败血症（无特异性免疫、荚膜多糖对抗巨噬细胞）
（1%）
化脓性脑膜炎、关节炎、心内膜炎等。
2、病原体（败血症）
坏死、出血
毛细血管内皮细胞内细胞浸润皮肤瘀点
栓塞形成
释放大量内毒素、机体释放大量细胞因子
全身中毒、高热
微循环痉挛、感染性休克、酸中毒
血管内皮损伤导致淤点
内皮细胞破坏，激活内、外源性凝血DIC
败血症
水肿、坏死
病原体在脑、脊膜血管内皮细胞内充血、出血化脓性脑膜炎及脑水肿
细胞浸润
内毒素使脑血管微循环障碍：
出血、水肿
四、病理：
1、败血症：
主要为血管内皮损伤：
血管壁炎症、坏死,血管内血栓形成，血管周围出血导致皮肤及内脏出血。
2、脑膜炎：
主要病变部位在软脑膜和蛛网膜。
表现为脑膜血管充血、出血、渗出，大量纤维蛋白及血浆外渗、中性粒细胞浸润，导致脑脊液化脓性改变。
五、临床表现：
1～10天，平均2～3天。
根据发病机理及临床表现不同分为：
普通型、暴发型和轻型。
（一）普通型：
1、前驱期：
低热、咽痛、咳嗽等上感表现。
2、败血症期：
（1）发热及全身中毒症状。
（2）皮肤粘膜瘀点瘀斑70～90%。
（3）脾大。
3、脑膜炎期：
此期多与败血症期同时存在
（1）发热及全身中毒症状加重。
（2）皮肤粘膜瘀点及瘀斑。
（3）颅压升高表现。
（4）脑膜刺激症状。
（5）意识障碍及抽风等表现。
（6）口唇疱疹。
4、恢复期
（二）暴发型：
1、休克型：
主要表现为感染性休克
（1）高热及全身中毒症状严重。
（2）皮肤瘀点及瘀斑迅速扩大。
（3）感染性休克表现。
（4）DIC表现。
2、脑膜脑炎型：
主要表现为脑实质损害表现
（
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