受限空间安全作业证docWord文件下载.docx
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分析数据
审批意见：
批准人：
注：
1.《作业证》由作业单位负责办理；
2.《作业证》所列项目应逐项填写，安全措施栏应填写具体的安全措施；
3.《作业证》应由受限空间单位负责人审批；
4.一处受限空间，同一作业内容办理一张《作业证》，当受限空间工艺条件、作业环境条件发生变化时，应重新办理《作业证》；
5.《作业证》一式三联，第一、二联由作业负责人、监护人持有，第二联由受限空间单位存查，《作业证》保存期限至少为一年。
盲板抽堵安全作业证
编号：
设备管道名称
介质
温度
压力
盲板
实施时间
作业人
监护人
材质
规格
编号
堵
抽
盲板位置图：
编制人：
安全措施：
车间负责人：
盲板抽堵作业单位确认意见：
作业单位负责人：
年月日
盲板抽堵作业宜实行一块盲板一张作业证的管理方式；
《作业证》一式二份，盲板抽堵作业单位、车间各一份，各车间负责存档，《作业证》保存期限至少为一年。
高处安全作业证
编号
申请单位
申请人
作业时间
自年月日时分至年月日时分
作业地点
作业内容
作业高度
作业类别
作业单位
作业人
危害辨识：
安全措施（执行背面）：
作业单位现场负责人：
监护人职责
检查安全措施是否完全落实到位，并做好监护。
签字：
年月日时分
负责人意见
年月日时分
审核部门
意见
审批部门
完工验收人
高处安全作业证--------高处安全作业措施
序号
高处安全措施
打√
1
作业人员身体条件符合要求
2
作业人员着装符合工作要求
3
作业人员佩戴合格的安全帽
4
作业人员佩戴安全带，安全带要高挂低用
5
作业人员携带有工具袋
6
作业人员佩戴：
A.过滤式防毒面具或口罩B空气呼吸器
7
现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定
8
垂直分层作业中间有隔离措施
9
梯子、绳子符合安全规定
10
石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求
11
作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固
12
采光不足、夜间作业有充足的照明、安装临时灯、防爆灯
13
30米以上高空作业配备通讯、联络工具
14
补充措施
15
其他
说明：
1、一级作业2m≥h＜5m和在坡度大于45°
的斜坡上面的高处作业由车间负责审批；
二级作业5m≥h＜15m由车间负责审核、安全部门审批；
三级作业15m≥h＜30m由车间负责审核、安全部门审批；
特级作业h≥30m由车间负责申报、安全部门审核后报主管安全负责人审批。
2、《作业证》一式三份，一份交作业人员，一份交作业负责人，一份交安全管理部门留存，保存期一年。
3、《作业证》有效期7天，若作业时间超过7天，应重新审批，若作业条件发生重大变化，应重新办理《作业证》。
断路安全作业证
编号第联
断路时间
年月日时至年月日时
断路原因
断路地段示意图：
断路申请单位应采取的安全措施：
断路申请单位负责人（签字）：
断路作业单位应采取的安全措施：
断路作业单位负责人（签字）：
审批部门意见：
审批部门负责人（签字）：
施工验收：
断路申请单位负责人（签字）审批部门负责人（签字）：
1、《作业证》由断路申请单位指定专人至少提前一天办理。
2、断路作业单位接到《作业证》后，填写《作业证》中断路作业单位应填写的内容，填写后将《作业证》交断路申请单位。
3、断路申请单位接到《作业证》后，交本单位上级有关管理部门审批。
4、该证一式三联，第一联交断路作业单位，第二联由断路申请单位留存，第三联留审批部门备案。
5、《作业证》应至少保存1年。
断路作业通知单
接收单位负责人（签字）：
动土安全作业证
电源接入点
电压
填写人
自年月日时分至年月日时分止
动土作业范围、内容、方式（包括深度、面积，并附简图）：
项目负责人：
动土安全措施（执行背面）：
作业地段
负责人：
有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见：
总图负责人意见：
完工验收检查：
1、《作业证》由动土作业主管部门负责审批管理。
2、动土申请单位在动土作业主管部门领取《作业证》后，填写有关内容交施工单位。
3、施工单位接到《作业证》后，填写有关内容交动土申请单位。
4、动土申请单位从施工单位接到《作业证》后交单位动土作业主管部门，并由牵头组织工程有关部门审核会签后审批。
5、动土作业审批人员应到现场核对图纸，查验标志，检查确认后方可签发《作业证》。
6、《作业证》一式三联，第一联交审批单位留存，第二联交申请单位，第三联由现场作业人员随身携带。
7、动土申请单位将办理好的《作业证》留存，分别送档案室、有关部门、施工单位各一份。
8、《作业证》保存期为一年。
动土安全作业证（背面）
安全措施
作业人员作业前已经进行了安全教育
作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时是否办理了动火证
地下电力电缆已经确认保护措施已落实
地下通讯电（光）缆、区域网络电（光）缆已经确认保护措施已落实
地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实
已按作业方案图划线和立桩
动土地点有电线、管道等地下设施，应向作业单位交待并派人监护；
作业时轻挖，禁止使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具
作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置
已进行放坡处理和固壁支撑
人员出入口和撤离安全措施已落实：
A:
梯子B：
修坡道
道路施工作业已报：
交通、消防、安全监督部门、应急中心
备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪
现场夜间有充足照明：
36V、24V、12V防水型灯
B:
36V、24V、12V防爆型灯
作业人员已佩戴安全帽等防护用具
动土范围（包括深度、面积、并附简图）无障碍物，
已在总图上做标记
动火安全作业证
车间：
动火地点
动火人：
动火方式
动火时间
年月日时分始
至年月日时分止
动火作业负责人
动火等级
特级
一级
二级
动火分析
时间
年月日时
采样时间
分析人
危害识别
安全措施
动火安全措施编制人
动火部位负责人
监火人
动火初审人
动火审批人
特殊动火会签：
动火前，岗位当班班长验票签字：
1、《作业证》一式三联，二级动火审批人、动火人和动火点所在车间操作岗位各持一份存查；
一级和特殊动火《作业证》由动火点所在车间负责人、动火人和主管安全（防火）部门各持一份存查；
《作业证》保存期限至少为一年。
2、《作业证》审批
2.1特殊动火作业的《作业证》由主管厂长或总工程师审批；
2.2一级动火作业的《作业证》由主管安全（防火）部门审批；
2.3二级动火作业的《作业证》由所在车间主管负责人审批。
3、《作业证》的有效期限
3.1特殊动火作业和一级动火作业的《作业证》有效期不超过8h；
3.2二级动火作业的《作业证》有效期不超过72h，每日动火前应进行动火分析；
3.3动火作业超过有效期限，应重新办理《作业证》。
吊装安全作业证
1、应按作业的内容填报《吊装安全作业证》。
2、严禁涂改、转借《吊装安全作业证》，严禁变更作业内容、扩大作业范围和转移作业部位。
3、对吊装作业审批手续不全，安全措施不落实，作业环境不符合安全要求的，作业人员有权拒绝作业。
4、作业前应对照《吊装安全作业证》背面“安全措施”和企业补充的安全措施进行落实。
5、吊装质量大于10吨的重物应办理《吊装安全作业证》。
吊装作业方案、施工安全措施和应急救援预案经作业主管部门和相关管理部门审查，并将填好的《吊装安全作业证》一并报主管安全负责人批准后方可实施作业。
6、《吊装安全作业证》一式三份，审批后第一联交吊装指挥，第二联交项目单位，第三联交安全管理部门，保存一年。
吊装地点
吊装工具名称
吊装人员
特殊工种作业证号
安全监护人
吊装指挥（负责人）
吊装内容
起吊重物质量（t）
项目单位安全部门负责人（签字）：
项目单位负责人（签字）：
作业单位安全部门负责人（签字）：
作业单位负责人（签字）：
机动部门审批意见：
机动部门负责人（签字）：
吊装安全作业证背面的安全措施
作业前对作业人员进行安全教育
吊装质量大于40t的重物和土建工程主体结构；
吊装物体虽不足40t，但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，需编制吊装作业方案，并经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管副总经理和总工程师批准后方可实施
指派专人监护，并坚守岗位，非作业人员禁止入内
作业人员已按规定佩戴防护器具和个人防护用品
应事先与车间负责人取得联系，建立联系信号
在吊装作业现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场
夜间作业要有足够照明
室外作业遇到大雪、暴雨、大雾及6级以上大风停止作业
检查起重吊装设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等机具，保证安全
应分工明确、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥
将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准
吊装绳索、缆风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离
人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准
利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装
悬吊重物下方站人、通行和工作，不许吊装
16
超负荷和重物质量不明，不许吊装
17
斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐不准吊装
18
棱角重物没有衬垫措施不准吊装
19
安全装置失灵不准吊装
20
用定型起重吊装机械（履带吊车、轮胎吊车、轿车吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程
21
作业过程中应先用低高度、短行程起吊
22
作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员
23
作业完成后清理现场杂物
24
吊装作业人员持有法定的有效的证件
25
地下通讯电（光）缆、区域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实
26
起重物的质量经确认，在吊装机械的承重范围
27
在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施
28
29
作业高度和转臂范围内，无架空线路
30
指示牌B：
指示灯
31
在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器
32
33
作业人员已佩戴防护用具
34
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