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棒材厂83事故.docx

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棒材厂83事故

棒材厂“8.3”事故

事故时间：

2013年8月2日1时19分

事故类别：

物体打击

伤亡情况：

一人死伤亡

情况：

一人死事故经过：

事故经过：

2013201320132013年8月2日白班，棒材厂轧钢车间

（二）乙工日白班，棒材厂轧钢车间

（二）乙工邱X（男，34岁）接车间副主任岁）接车间副主任岁）接车间副主任黄X通知，顶替轧钢丁班一位休丧假职工的通知，顶替轧钢丁班一位休丧假职工的通知，顶替轧钢丁班一位休丧假职工的通知，顶替轧钢丁班一位休丧假职工的通知，顶替轧钢丁班一位休丧假职工的通知，顶替轧钢丁班一位休丧假职工的通知，顶替轧钢丁班一位休丧假职工的通知，顶替轧钢丁班一位休丧假职工的8月3日夜班。

3日凌晨日凌晨0点49分停产倒换规格，分停产倒换规格，邱X与胡X、李XX、赵X、刘X五人在五人在800轧机进行换辊作业。

轧机进行换辊作业。

1点19分左右，分左右，4#吊车司机毛XX将800800800轧辊吊装到位后，轧辊吊装到位后，轧辊吊装到位后，赵X摘取两根钢绳上的三个索扣，留一在主钩摘取两根钢绳上的三个索扣，留一在主钩摘取两根钢绳上的三个索扣，留一在主钩摘取两根钢绳上的三个索扣，留一在主钩摘取两根钢绳上的三个索扣，留一在主钩摘取两根钢绳上的三个索扣，留一在主钩摘取两根钢绳上的三个索扣，留一在主钩摘取两根钢绳上的三个索扣，留一在主钩胡X指挥用主钩吊出了一根钢绳；然后，指挥用主钩吊出了一根钢绳；然后，指挥用主钩吊出了一根钢绳；然后，指挥用主钩吊出了一根钢绳；然后，指挥用主钩吊出了一根钢绳；然后，指挥用主钩吊出了一根钢绳；然后，指挥用主钩吊出了一根钢绳；然后，胡X指挥用副钩吊第二根钢绳一指挥用副钩吊第二根钢绳一指挥用副钩吊第二根钢绳一指挥用副钩吊第二根钢绳一指挥用副钩吊第二根钢绳一端，副钩在抬升过程中吊车司机端，副钩在抬升过程中吊车司机端，副钩在抬升过程中吊车司机端，副钩在抬升过程中吊车司机端，副钩在抬升过程中吊车司机端，副钩在抬升过程中吊车司机端，副钩在抬升过程中吊车司机毛XX感觉钢绳张紧受力，马上操作吊车感觉钢绳张紧受力，马上操作吊车感觉钢绳张紧受力，马上操作吊车感觉钢绳张紧受力，马上操作吊车感觉钢绳张紧受力，马上操作吊车控制器回零，此时上轧辊（约控制器回零，此时上轧辊（约控制器回零，此时上轧辊（约控制器回零，此时上轧辊（约控制器回零，此时上轧辊（约控制器回零，此时上轧辊（约控制器回零，此时上轧辊（约11吨重）东头失衡向北滑落，将站在吨重）东头失衡向北滑落，将站在吨重）东头失衡向北滑落，将站在吨重）东头失衡向北滑落，将站在吨重）东头失衡向北滑落，将站在吨重）东头失衡向北滑落，将站在吨重）东头失衡向北滑落，将站在800800800轧机牌坊西小门旁接水管的机牌坊西小门旁接水管的机牌坊西小门旁接水管的机牌坊西小门旁接水管的邱X左大腿根部挤伤，经医院抢救无效于左大腿根部挤伤，经医院抢救无效于左大腿根部挤伤，经医院抢救无效于左大腿根部挤伤，经医院抢救无效于左大腿根部挤伤，经医院抢救无效于左大腿根部挤伤，经医院抢救无效于左大腿根部挤伤，经医院抢救无效于3时20分失血性休克死亡。

分失血性休克死亡。

事故原因事故原因：

1、直接原因：

直接原因：

1）副钩吊出钢绳过程中，挂住受力上轧辊失衡滑落。

）副钩吊出钢绳过程中，挂住受力上轧辊失衡滑落。

2）指挥人员）指挥人员）指挥人员胡X在指挥起吊前未喊开站在指挥起吊前未喊开站在指挥起吊前未喊开站在指挥起吊前未喊开站在指挥起吊前未喊开站800800800轧机牌坊西小门旁接水轧机牌坊西小门旁接水轧机牌坊西小门旁接水轧机牌坊西小门旁接水管的邱X等作业人员，违反《棒材厂吊车指挥、操牌检修使用管理等作业人员，违反《棒材厂吊车指挥、操牌检修使用管理等作业人员，违反《棒材厂吊车指挥、操牌检修使用管理等作业人员，违反《棒材厂吊车指挥、操牌检修使用管理等作业人员，违反《棒材厂吊车指挥、操牌检修使用管理等作业人员，违反《棒材厂吊车指挥、操牌检修使用管理等作业人员，违反《棒材厂吊车指挥、操牌检修使用管理等作业人员，违反《棒材厂吊车指挥、操牌检修使用管理等作业人员，违反《棒材厂吊车指挥、操牌检修使用管理等作业人员，违反《棒材厂吊车指挥、操牌检修使用管理等作业人员，违反《棒材厂吊车指挥、操牌检修使用管理制度》“制度》“制度》“制度》“4.1.24.1.24.1.24.1.24.1.2……在吹哨指挥起吊前，必须提醒并确认所有人员特别是挂……在吹哨指挥起吊前，必须提醒并确认所有人员特别是挂……在吹哨指挥起吊前，必须提醒并确认所有人员特别是挂……在吹哨指挥起吊前，必须提醒并确认所有人员特别是挂……在吹哨指挥起吊前，必须提醒并确认所有人员特别是挂……在吹哨指挥起吊前，必须提醒并确认所有人员特别是挂……在吹哨指挥起吊前，必须提醒并确认所有人员特别是挂……在吹哨指挥起吊前，必须提醒并确认所有人员特别是挂……在吹哨指挥起吊前，必须提醒并确认所有人员特别是挂……在吹哨指挥起吊前，必须提醒并确认所有人员特别是挂……在吹哨指挥起吊前，必须提醒并确认所有人员特别是挂……在吹哨指挥起吊前，必须提醒并确认所有人员特别是挂……在吹哨指挥起吊前，必须提醒并确认所有人员特别是挂……在吹哨指挥起吊前，必须提醒并确认所有人员特别是挂……在吹哨指挥起吊前，必须提醒并确认所有人员特别是挂……在吹哨指挥起吊前，必须提醒并确认所有人员特别是挂……在吹哨指挥起吊前，必须提醒并确认所有人员特别是挂……在吹哨指挥起吊前，必须提醒并确认所有人员特别是挂……在吹哨指挥起吊前，必须提醒并确认所有人员特别是挂……在吹哨指挥起吊前，必须提醒并确认所有人员特别是挂……在吹哨指挥起吊前，必须提醒并确认所有人员特别是挂……在吹哨指挥起吊前，必须提醒并确认所有人员特别是挂……在吹哨指挥起吊前，必须提醒并确认所有人员特别是挂……在吹哨指挥起吊前，必须提醒并确认所有人员特别是挂……在吹哨指挥起吊前，必须提醒并确认所有人员特别是挂……在吹哨指挥起吊前，必须提醒并确认所有人员特别是挂吊人员站在物运行轨迹以外，防起后因摆动而伤。

”吊人员站在物运行轨迹以外，防起后因摆动而伤。

”吊4）棒材厂安全监护管理不到位、危险源辨识作业指导书存在）棒材厂安全监护管理不到位、危险源辨识作业指导书存在）棒材厂安全监护管理不到位、危险源辨识作业指导书存在）棒材厂安全监护管理不到位、危险源辨识作业指导书存在）棒材厂安全监护管理不到位、危险源辨识作业指导书存在）棒材厂安全监护管理不到位、危险源辨识作业指导书存在）棒材厂安全监护管理不到位、危险源辨识作业指导书存在）棒材厂安全监护管理不到位、危险源辨识作业指导书存在）棒材厂安全监护管理不到位、危险源辨识作业指导书存在）棒材厂安全监护管理不到位、危险源辨识作业指导书存在）棒材厂安全监护管理不到位、危险源辨识作业指导书存在）棒材厂安全监护管理不到位、危险源辨识作业指导书存在缺陷，负管理责任。

缺陷，负管理责任。

5）安全管理部负连带责任。

）安全管理部负连带责任。

预防措施：

1）棒材厂对换辊作业危害及预知控进行补充、完善，并修订轧机）棒材厂对换辊作业危害及预知控进行补充、完善，并修订轧机）棒材厂对换辊作业危害及预知控进行补充、完善，并修订轧机）棒材厂对换辊作业危害及预知控进行补充、完善，并修订轧机）棒材厂对换辊作业危害及预知控进行补充、完善，并修订轧机）棒材厂对换辊作业危害及预知控进行补充、完善，并修订轧机）棒材厂对换辊作业危害及预知控进行补充、完善，并修订轧机）棒材厂对换辊作业危害及预知控进行补充、完善，并修订轧机）棒材厂对换辊作业危害及预知控进行补充、完善，并修订轧机）棒材厂对换辊作业危害及预知控进行补充、完善，并修订轧机）棒材厂对换辊作业危害及预知控进行补充、完善，并修订轧机）棒材厂对换辊作业危害及预知控进行补充、完善，并修订轧机轧辊作业活动相关制度，特别是更换频次、时间以及抽取钢绳过轧辊作业活动相关制度，特别是更换频次、时间以及抽取钢绳过轧辊作业活动相关制度，特别是更换频次、时间以及抽取钢绳过轧辊作业活动相关制度，特别是更换频次、时间以及抽取钢绳过轧辊作业活动相关制度，特别是更换频次、时间以及抽取钢绳过轧辊作业活动相关制度，特别是更换频次、时间以及抽取钢绳过轧辊作业活动相关制度，特别是更换频次、时间以及抽取钢绳过轧辊作业活动相关制度，特别是更换频次、时间以及抽取钢绳过轧辊作业活动相关制度，特别是更换频次、时间以及抽取钢绳过轧辊作业活动相关制度，特别是更换频次、时间以及抽取钢绳过轧辊作业活动相关制度，特别是更换频次、时间以及抽取钢绳过轧辊作业活动相关制度，特别是更换频次、时间以及抽取钢绳过程相关注意事项。

程相关注意事项。

2013201320132013年8月底完成。

月底完成。

2）棒材厂要强化起重作业及配合检修的安全教育培训，提高）棒材厂要强化起重作业及配合检修的安全教育培训，提高）棒材厂要强化起重作业及配合检修的安全教育培训，提高）棒材厂要强化起重作业及配合检修的安全教育培训，提高）棒材厂要强化起重作业及配合检修的安全教育培训，提高）棒材厂要强化起重作业及配合检修的安全教育培训，提高）棒材厂要强化起重作业及配合检修的安全教育培训，提高）棒材厂要强化起重作业及配合检修的安全教育培训，提高）棒材厂要强化起重作业及配合检修的安全教育培训，提高）棒材厂要强化起重作业及配合检修的安全教育培训，提高）棒材厂要强化起重作业及配合检修的安全教育培训，提高）棒材厂要强化起重作业及配合检修的安全教育培训，提高）棒材厂要强化起重作业及配合检修的安全教育培训，提高员工安全意识和技能，提高自保互。

员工安全意识和技能，提高自保互。

3）针对事故调查过程中发现的作业人员替班象，棒材厂要科学合理）针对事故调查过程中发现的作业人员替班象，棒材厂要科学合理）针对事故调查过程中发现的作业人员替班象，棒材厂要科学合理）针对事故调查过程中发现的作业人员替班象，棒材厂要科学合理）针对事故调查过程中发现的作业人员替班象，棒材厂要科学合理）针对事故调查过程中发现的作业人员替班象，棒材厂要科学合理）针对事故调查过程中发现的作业人员替班象，棒材厂要科学合理）针对事故调查过程中发现的作业人员替班象，棒材厂要科学合理）针对事故调查过程中发现的作业人员替班象，棒材厂要科学合理）针对事故调查过程中发现的作业人员替班象，棒材厂要科学合理）针对事故调查过程中发现的作业人员替班象，棒材厂要科学合理）针对事故调查过程中发现的作业人员替班象，棒材厂要科学合理的安排替班，保证充足休息时间尤其是暑期、中晚易疲劳。

的安排替班，保证充足休息时间尤其是暑期、中晚易疲劳。

4）棒材厂加强基层管理人员培训，提升能力确保）棒材厂加强基层管理人员培训，提升能力确保）棒材厂加强基层管理人员培训，提升能力确保）棒材厂加强基层管理人员培训，提升能力确保）棒材厂加强基层管理人员培训，提升能力确保）棒材厂加强基层管理人员培训，提升能力确保）棒材厂加强基层管理人员培训，提升能力确保）棒材厂加强基层管理人员培训，提升能力确保）棒材厂加强基层管理人员培训，提升能力确保）棒材厂加强基层管理人员培训，提升能力确保）棒材厂加强基层管理人员培训，提升能力确保）棒材厂加强基层管理人员培训，提升能力确保在生产、检修过程中会管理敢，特别关注习惯性违章。

要求棒材厂在生产、检修过程中会管理敢，特别关注习惯性违章。

要求棒材厂制定中长期素质提升计划。

制定中长期素质提升计划。

5）公司安全管理部牵头就临时性团队配合作业中互保与确认相关）公司安全管理部牵头就临时性团队配合作业中互保与确认相关）公司安全管理部牵头就临时性团队配合作业中互保与确认相关）公司安全管理部牵头就临时性团队配合作业中互保与确认相关）公司安全管理部牵头就临时性团队配合作业中互保与确认相关）公司安全管理部牵头就临时性团队配合作业中互保与确认相关）公司安全管理部牵头就临时性团队配合作业中互保与确认相关）公司安全管理部牵头就临时性团队配合作业中互保与确认相关）公司安全管理部牵头就临时性团队配合作业中互保与确认相关）公司安全管理部牵头就临时性团队配合作业中互保与确认相关）公司安全管理部牵头就临时性团队配合作业中互保与确认相关）公司安全管理部牵头就临时性团队配合作业中互保与确认相关程序、方法进行讨论确定。

程序、方法进行讨论确定。

2013201320132013年9月上旬完成。

6）其他单位要认真吸取此次事故教训，并举一反三）其他单位要认真吸取此次事故教训，并举一反三）其他单位要认真吸取此次事故教训，并举一反三）其他单位要认真吸取此次事故教训，并举一反三）其他单位要认真吸取此次事故教训，并举一反三）其他单位要认真吸取此次事故教训，并举一反三）其他单位要认真吸取此次事故教训，并举一反三。

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