医疗质量及标准巩义市人民医院医疗质量管控和持续改进方案精编Word下载.docx

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业务院长卢跃峰

下设医疗质量控制办公室，在医务科，医务科主任兼办公室主任，负责日常工作。

2、医疗质量控制办公室职责：

（1）医疗质量控制办公室接受业务院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。

（2）定期组织会议收集科主任和质控小组反映的医疗质量问题。

（协调各质控过程中存在的矛盾和问题）。

（3）每月利用业务查房，抽查各科室住院环节质量，向业务院长或医疗质量管理委员会汇报提出干预措施。

（4）收集各职能部门反馈的各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

（5）每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。

（6）每月编辑一期“质量管理简报”。

3、药事管理委员会职责：

（1）贯彻执行《中华人民共和国药品管理法》等有关法律法规，组织制定我院相应的规章制度、实施措施，监督各科实施情况，对违法事件要及时纠正，严肃处理。

（2）根据国家基本药品目录，结合城镇职工医疗保险与新农合基本药品目标制定本院药品目标，并定期修订目标。

（3）根据医院药品目标，检查审定医院药品计划，审核医院新药的购置。

（4）负责指导和监督临床合理用药，重点检查医院抗菌药物的使用。

负责严重药品不良反应和药源性事故的调查与处理。

（5）负责定期组织检查全院药品，重点检查医疗毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品和贵重药品的管理和使用情况，发现问题及时纠正。

（6）负责支持临床药学的研究工作及药物不良反应的监测。

（7）每月组织进行一次药事质量点评；

每季度召开一次药事质量分析会，提出问题，指导整改；

每半年进行一次药事质量讲评总结，并提出下半年有目标性的计划及具体可操作的方法与措施；

一年举办一次全面系统的具有总结性、导向性、对比性和目标性的全年药事质量总结，并对下年度药事质量工作进行策划，提出目标和实施方案。

委员会下设办公室，在药剂科，药剂科科长兼办公室主任，主持日常工作。

4、病案质量管理委员会职责：

（1）贯彻执行卫生部关于病历书写的各项规定，制定医院病历书写标准及质量控制的管理措施。

（2）定期组织医务人员学习有关病历书写的规范要求。

（3）定期组织病历质量考核小组对病历进行质量检查。

（4）根据病案质量反馈的问题，提出质量控制的改进措施。

（5）学习其他单位的先进经验，结合我院病历质量，完善修订方案。

（6）对医院病案的安全管理进行监督检查。

（7）每月组织进行一次病案质量点评；

每季度召开一次病案质量分析会，提出问题，指导整改；

每半年进行一次病案质量讲评总结，并提出下半年有目标性的计划及具体可操作的方法与措施；

一年举办一次全面系统的具有总结性、导向性、对比性和目标性的全年病案质量总结，并对下年度病案质量工作进行策划，提出目标和实施方案。

委员会下设办公室，在医务科，医务科科长兼办公室主任，主持日常工作。

5、输血管理委员会职责:

（1）组织实施《中华人民共和国献血法》等相关法律法规。

（2）制定和修订医院有关输血管理的各项规章制度。

（3）指导和监督医院的输血技术工作，执行输血技术规范，确保输血安全。

（4）指导临床对血液、血液成分和血液制品的合理使用。

（5）对临床严重的输血反应和输血安全事件的调查与处理。

（6）处理协调临床输血工作中出现的重要问题，制定行之有效的措施和解决问题的方法。

（7）每月组织进行一次输血质量点评；

每季度召开一次输血质量分析会，提出问题，指导整改；

每半年进行一次输血质量讲评总结，并提出下半年有目标性的计划及具体可操作的方法与措施；

一年举办一次全面系统的具有总结性、导向性、对比性和目标性的全年输血质量总结，并对下年度输血质量工作进行策划，提出目标和实施方案。

委员会下设办公室，在血库，血库主任兼办公室主任，主持日常工作。

6、生物安全管理委员会职责：

一级生物安全管理：

责任人：

各实验室（检验科、血库、病理科等）负责人。

（1）由科室负责人全面制定实验室生物安全管理文件。

（2）督促、检查各个实验室、专业组，遵守、落实生物安全的执行情况。

（3）各实验室设生物安全监督负责人，负责各科的生物安全督促检查。

（4）组织全院各实验室定期学习生物安全相关法律法规及操作规程。

二级生物安全管理：

各专业组长。

（1）负责本专业组生物安全工作。

（2）全面落实生物安全管理有关本组的相关制度。

（3）对本组的生物安全工作要有管理、有检查、有记录。

（4）由各专业组长兼任各专业的生物安全监督员工作。

（5）全面传达相关会议内容，在本组内要达到知晓率100%。

三级生物安全管理：

各实验室工作人员。

（1）认真执行有关生物安全的各项法规制度。

（2）服从各专业组长的工作安排。

（3）行为监督员：

每一位工作人员均是行为监督员。

均具有规范遵守生物安全管理规范的责任和义务，不但要规范自己的行为，还具有随时纠正不符合规范的行为和义务。

每月组织进行一次生物安全管理工作点评；

每季度召开一次生物安全管理分析会，提出问题，指导整改；

每半年进行一次生物安全管理工作讲评总结，并提出下半年有目标性的计划及具体可操作的方法与措施；

一年举办一次全面系统的具有总结性、导向性、对比性和目标性的全年生物安全管理工作总结，并对下年度生物安全管理工作进行策划，提出目标和实施方案。

7、医疗安全管理委员会

主任委员：

李银宽副主任委员：

卢跃峰

委员：

白龙伟，康定文，王喜芬，宋磊

委员会下设办公室，在医务科，科长兼办公室主任，负责日常工作。

职责：

（1）负责制定有关医疗安全管理的制度与措施。

（2）定期开展全员医疗服务安全教育培训，树立安全意识。

（3）负责制定和修订重大医疗不良行为和医疗事故防范措施。

（4）负责对全院医、药、护、技诊疗环节中可能出现的安全隐患，进行医疗风险、隐患的调查了解，做好登记，适时反馈，督促改进。

（5）负责对各科发生的重大医疗不良事件、医疗过失和医疗事故的调查、协调及报告、分析、处理，并通过讨论，提出有利于医疗工作的改进意见。

（6）根据各科业务实际，定期对业务科室医疗新技术、新业务的开展过程进行检查督导及风险评估。

（7）负责监督医务人员职业暴露预防措施的落实情况。

（8）每月组织进行一次医疗安全点评；

每季度召开一次医疗安全分析会，提出问题，指导整改；

每半年进行一次医疗安全讲评总结，并提出下半年有目标性的计划及具体可操作的方法与措施；

一年举办一次全面系统的具有总结性、导向性、对比性和目标性的全年医疗安全总结，并对下年度医疗安全工作进行策划，提出目标和实施方案。

8、学术委员会：

（1）对医院技术发展方向及全院科研发展规划进行评价，并提出建议。

（2）对学科建设与发展方向、科室设置等提出建议。

对医院拟引进使用的新技术进行评价。

（3）负责鉴定和推荐上级重点学科、科研成果、项目，鉴定科研成果、学术水平。

审议全院学术活动计划，审阅学术性稿件以及院级课题及院级重点学科评审、评定。

（4）负责对医院年度学术论文的评定工作。

（5）对中级及以上职称晋升人员学术水平与能力的评价及年度考核的评价。

（6）审议业务技术人员的培训计划，发现和推荐优秀人才，选拔学科带头人。

（7）经医院批准，接受院外其他业务技术问题的审议和咨询。

（8）每月组织进行一次学术工作点评；

每季度召开一次学术工作会，提出问题，指导整改；

每半年进行一次学术工作讲评总结，并提出下半年有目标性的计划及具体可操作的方法与措施；

一年举办一次全面系统的具有总结性、导向性、对比性和目标性的全年学术工作总结，并对下年度学术工作进行策划，提出目标和实施方案。

9、继续教育委员会：

（1）根据国家继续教育的有关政策和规定，制定医院继续教育的总体规划和方案。

（2）负责制定全院继续教育的计划，提出具体措施和要求。

（3）对全院各科室的继续教育工作进行检查、督导和评价。

（4）组织和协调各科室继续教育工作的开展。

（5）负责全院业务人员学分的审查与评审。

（6）负责全院继续教育项目的申报及举办工作。

（7）组织继续教育视听教材和书面教材的制作、编辑和发放。

（8）对继续教育经费统筹管理和安排。

（9）每季度召开一次继续教育工作会议，提出问题，指导整改；

每半年进行一次继续教育工作总结，并提出下半年有目标性的计划及具体可操作的方法与措施；

一年举办一次全面系统的具有总结性、导向性、对比性和目标性的全年继续教育工作总结，并对下年度继续教育工作进行策划，提出目标和实施方案。

（二）医疗质量管理职能部门职责：

1、接受业务院长及各质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。

2、定期组织会议，收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调处理各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

3、按时完成每月的质量检查并对检查中发现的问题进行分析，查找原因，提出整改措施，且督导改进。

4、依据医院医疗质量管理和持续改进方案，制定详细的科室质量考评细则，结合实际，不断修订完善考评细则。

5、每月对各科全程医疗质量进行一次全面质量考核评价，并提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。

6、监督检查医疗相关法律法规、操作流程、工作制度等医院管理规范的执行情况。

7、收集各科病案和病案质控组反馈的各科室终末质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

（三）科室质控小组职责：

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任、护士长是科室医疗质量的第一责任人。

科室质控小组职责是：

1、各科室医疗质量控制小组由科主任、护士长、质控医师、质控护士等3-5人组成。

负责科室日常病历质量控制工作。

2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织临床路径的实施。

责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

4、按时参加医疗质量控制会议，反映问题。

收集与本科室有关的医疗质量问题，提出整改措施，并负责督导改进。

5、每月应有1~2次对科室检查各种登记、病历书写、医疗、护理质量等进行分析评价的质控记录。

6、负责本科室出现的医疗过失、医疗不良事件的协调、处理和上报工作。

（四）医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。

在质控过程中，特别要督导医务人员自我管理，同时强调落实三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等各项核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。

A﹑对各级医生的要求：

1、门诊医师

（1）严格执行首诊医师负责制和会诊制度。

（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。

（3）门诊病历书写完整、规范、准确。

（4）合理检查，申请单书写规范。

（5）具体用药在病历中记载。

（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。

（7）处方书写合格。

（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：

a.建议专科就诊；

b.请上级医师诊视；

c.收住院。

（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：

a.收住院；

b.患者拒绝住院需履行签字手续。

（10）按专科收治病人。

（11）按病情需要，安排好病人入院并注明特殊入院方式：

车送或陪护。

2、病房住院医师

（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；

首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成首次）。

（4）病历书写完整、规范，不得缺项。

（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。

（6）按专科诊疗常规制定完善的诊疗计划。

（7）对所管病人，每天必须上、下午各巡诊一次。

夜班接班后应巡视全科病人。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（抢救记录、会诊、术前讨论、术前小结、手术记录、术后记录、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院记录和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。

（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

（10）诊疗过程应遵守消毒隔离制度，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。

若有医院感染病例，及时填表报告。

（11）病人出院时须经上级医师批准，出院当天应有病程记录，应注明出院医嘱并交代注意事项。

3、病房主治医师

（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。

除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：

①诊断及诊断依据；

②必要的鉴别诊断；

③治疗原则；

④诊治中的注意事项。

（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。

（4）及时检查、修改下级医师书写的病历（48小时完成），把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊讨论。

（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。

（7）按规定正确分级使用抗生药物和专科用药。

（8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。

术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。

（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。

（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

4、病房科主任（主任、副主任医师）：

（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规及临床路径。

（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；

危重病人至少每日查房1次；

病人病情变化应随时查房；

每周组织全科查房2次。

（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：

①诊断及其诊断依据；

②鉴别诊断；

④有关方面的新进展。

未确诊病人应有：

①鉴别诊断；

②明确的诊断思路和方法；

③拟定相应的治疗措施。

危重病人应有：

①当前的主要问题；

②解决主要问题的方法。

（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊或远程会诊。

（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生药物和专科用药。

（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。

重大手术和重要治疗要亲自参加。

（8）审批未愈患者出院、转院，并指导病人出院后的继续治疗。

（9）审签主治医师审查的转科、出院病历，并在病历首页上签字。

（10）要加大对医院各项核心制度落实的检查，包括制度落实的时限性、文书形式的规范性、内容的完整性。

加大对患者安全目标落实情况的检查，重点是手术安全核查制度的落实。

加大对适宜性临床诊疗技术和合理用药的检查，各种临床诊疗技术的应用要有理由、病情分析、讨论；

临床诊疗技术应用后应有相应的人员分析、讨论和评价；

各种药物的使用要有理由、对效果、病情变化要有分析、讨论和评价，尤其是抗菌药物分级、麻醉药品和精神类药品。

B﹑对麻醉科医生的质量要求：

1、麻醉科主治医师（医师）：

（1）麻醉前，检查手术病人，必要时参加术前讨论，与手术医师共同研究确定麻醉方法和麻醉前用药，做好麻醉前的准备。

（2）麻醉中，经常检查输液、输血及用药情况，密切观察病情，认真填写麻醉记录单。

如出现异常变化，及时与术者沟通，共同研究，妥善处理，并向上级医师汇报。

（3）手术后，应亲自护送，并向病房护士交代病情及术后注意事项。

（4）术后进行随访，将随访情况记入麻醉记录单，并做出麻醉小结。

（5）严格执行以手术安全核查制度为主的各项核心制度和技术操作规程，严防差错事故。

2、麻醉科主任（主任、副主任医师）：

（1）组织或参与制定本科质量管理方案，各项规章制度和技术操作规范。

（2）指导本科医师做好麻醉工作。

组织疑难病例术前讨论，对手术准备和麻醉选择提出意见，必要时亲自参加麻醉操作。

（3）要加大对医院各项核心制度、患者安全目标及医院感染控制标准落实情况的检查；

加大对麻醉药品和精神药品使用情况的督导与检查。

三、医疗质量管理内容

（一）基础医疗质量管理

1、制度建设：

（1）完善以医疗核心制度为主的各项医疗质量管理制度与各级各类人员的岗位职责；

（2）建立完善诊疗规范、操作技术常规；

（3）完善医疗流程；

（4）完善医疗质量考核标准。

2、人力资源管理：

按照二级综合医院要求结合我院规模，规范设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质组合，充分调动全体医务人员的积极性。

3、改善服务流程，为病人提供快捷、安全服务。

做到未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班。

设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服务，为病人导医，诊费公开，提供咨询，保持清洁、安静、舒适的就医环境等。

（二）环节质量管理：

医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提供诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。

1、自觉严格履行岗位职责。

（1）院、科两级定期开展履职教育。

（2）院、科两级定期对医务人员自觉履职情况进行督导、检查、考核。

2、抓好科室质量管理：

科室质量管理是医疗质量管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。

科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。

（1）充分发挥各科室质控小组在医疗质量管理，安全控制中的作用，及时发现和纠正医疗过程中的质量问题。

（2）定期对科室质控小组成员进行医疗质量管理相关知识培训，督导与检查。

3、抓好环节质量中的重点环节和薄弱环节：

⑴利用业务查房、行政查房和质控检查评比等形式，抓好查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的落实。

⑵实施患者安全目标，抓好查对工作。

⑶做好危重病人、围手术期病人和特殊病人的管理。

⑷抓好临床用血管理，确保用血安全。

⑸抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。

⑹抓好值班制度落实。

节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。

⑺做好病历质量管理，及时客观准确完成病历，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、原则上得返回，不得随意借阅。

⑻做好沟通工作：

一方面做好医患沟通并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上互相协作，确保各项治疗措施的正常实施。

⑼实施零缺陷管理，防止差错事故发生。

⑽持证上岗，严格执业准入。

⑾抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。

⑿在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。

⒀病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。

（三）终未医疗质量管理：

1、单病种管理：

（1）确定单病种：

（2）规范诊疗方案。

（3）制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。

（4）分析与评价：

是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，每季度1次，并督促整改到位。

2、质量指标管理:

医疗质量总指标年初分解下达到各科室，年终总结时，医院质量指标院科分别统计，实行月报、季报、半年报、年报，主要是月报进行管理，定期分析评价，特别是：

医疗事故数、输血安全事故、医院感染暴发事件、药品收入占业务收入比例、基本药物使用比例、实施临床路径管理病种与例数、甲级病历率、处方（含麻醉）合格率、手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗等履行患者告知率，择期手术患者术前平均住院日，出院患者平均住院日，床位周转次数，大型设备（CT、MRI、超声）检查阳性率、传染病报告率、门诊人均费用、门诊满意度等重点考核内容。

四、医疗质量控制指标：

（一）省卫生厅对全省二级医院实施的“十大指标”：

1、医疗安全指标：

（1）年内医疗事故数为0；

（2）输血安全事故为0；

（3）医院感染暴发事件为0.

2、医护人员配置指标：

（1）医护比1:

2；

开放床位与病