胸部创伤的急救.doc

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胸部创伤的急救

胸部是人体呼吸循环两大生命器官所在地因此一旦发生伤病多具有病情急、时间短、病情重、致死性高的特点。

不管发生在胸部的疾病或损伤无论是在事故的现场还是在急诊室的抢救均应迅速进行伤病情判断和紧急处理创造。

一、迅速进行伤情初步判断

（一）简要病史了解受伤经过、暴力大小、作用过程和损伤机制有助于对伤员最易受伤的部位作出初步判断。

直接暴力如火器、刃器、钝器、飞溅物、挤压等。

外力作用的部位即为可能受伤的部位是检查的重点。

直接暴力导致的胸部损伤机制较明确。

穿透胸壁的开放性损伤诊断也较容易。

高处坠落伤、交通事故等所致的损伤属减速伤此种暴力损伤机制复杂受伤的部位除外力直接作用的部位外身体的其它部位、内脏器官的损伤可能是惯力、剪力、旋转力共同作用的结果。

在车祸现场通常表面上见到驾驶员双下肢骨折但事实上更为致命的是方向盘挤压所引起的钝性心脏损伤和经常合并的胰十二指肠损伤。

这类伤员往往受伤部位多、伤情复杂、易于漏诊。

（二）体格检查重点关注生命体征的情况发现有无呼吸困难、缺O、窒息、反常呼吸、心脏压塞、休克、外出血、体腔开放、脏器脱出等。

二、威胁生命问题的现场处理严重胸部创伤中有一部分属于致死性损伤如心脏大血管破裂出血大面积的胸壁软化、张力性气胸等。

若不采取积极、有效的紧急抢救措施病人即可在极短的时间内死亡。

威胁病人生命的主要包括急性呼吸困难、急性循环障碍和急性呼吸循环衰竭三种情况。

（一）急性呼吸困难及紧急处理严重胸部创伤引起急性呼吸困难的常见原因有呼吸道阻塞：

如血液块、异物、呕吐物、分泌物等胸腔大量积气积液如气胸特别是开放性和张力性气胸、血胸等引起大面积肺受压或肺不张气管支气管破裂合并严重的纵隔皮下气肿和肺不张连枷胸特别是大面积或多处胸壁软化者不能完成正常呼吸动作严重肺挫伤和创伤性湿肺引起肺通气换气严重障碍心包压塞、休克等循环障碍导致全身组织缺氧。

胸伤后严重呼吸困难院前抢救最常用办法有环甲膜或气管切开术胸伤合并头颈部、颜面部外伤者咽喉部可因异物、血块、分泌物阻塞或喉头水肿等致上呼吸道阻塞病人发生严重呼吸困难此为抢救各种原因所致上呼吸道阻塞最有效的办法。

气管插管是有效吸除呼吸道内各种阻塞物、建立和保持呼吸道通畅最有效的办法连接手工皮囊和随车简易呼吸机也为呼吸衰竭的病人进行呼吸机治疗提供条件。

胸腔穿刺和胸腔引流是治疗各种气胸、血胸和胸腔积液所致大面积肺压缩最有效的方法。

对多发性、大面积连枷胸严重呼吸困难病人的首先清除气道阻塞物若合并血气胸先作引流胸部作适度的加压包扎再给予气管插管必要时呼吸机辅助后送。

对肺爆炸震伤、严重肺挫伤和创伤性湿肺等严重肺换气功能障碍者的抢救先给以高流量输O必要时气管插管使用激素、胶体液、利尿药严格限制晶体液和水的进入尽快安全后送。

（二）低血压和休克及紧急处理胸伤后循环障碍最常见的原因是失血表现为面色苍白、四肢发凉、大汗、脉搏细弱、心音低钝和低血压。

伤后即发生低血压或休克者常意味着短期内大量出血或失血还没有停止。

其次是心脏射血功能不足。

心脏射血功能不足最常见的是心压脏塞和心内结构损伤如室间隔穿孔、瓣膜损害腱索、乳头肌断裂和传导束损伤。

心脏的锐器伤往往既有失血又可能有心脏射血功能不足的双重因素。

紧急处理建立有效的静脉通道快速补充容量如果条件允许尽可能作一中心静脉置管既可以帮助判断心脏的射血功能又可以了解体内容量缺少的程度以决定补充的量和速度。

值得注意的是心包压塞的伤员可以因失血而不发生中心静脉压升高所以如果快速补充血容量后中心静脉上升而血压不上升者应考虑到有心包压塞。

紧急处理在首先建立静脉通道基础上查找循环血量不足的原因。

找到受伤部位胸穿、腹穿是现场简单有效的方法穿刺阴性并不意味着没有大量出血。

如胸内大出血危及生命在事故现场可以进行胸血自体回输赢得抢救时间。

如果快速输液后血压不回升应作气管内插管和呼吸机辅助呼吸一来可以增加血液中含氧量避免心脏等重要器官缺血带来的损害更重要的是预防呼吸心跳停止。

紧急处理导尿除了解有无肾脏及尿路损伤外更重要的是观察尿液的量和颜色帮助判断体内容量的改善情况。

关于血管活性药物使用胸部损伤所致低血压或休克绝大多数是失血所致止血和补充有限循环血量是主要方法一般不需要使用血管活性药物如多巴胺、麻黄素、肾上腺素等来提高血压以免对肾脏造成不可逆的损害最终导致抢救失效。

对严重心肌损伤而发生低血压者在判断没有内出血并且严密监护下使用血管扩张药物如硝酸甘油以降低心脏前负荷增加冠脉的循环血量。

（三）急性呼衰及紧急处理严重胸部创伤后有的伤员在现场很快处于呼衰状态即呼吸心跳停止的前期表现为淡漠或神志恍惚脉搏扪不清血压测不到或很低心音微弱呼吸浅慢而不规则对这类病人已不再允许作过多分析而是争分夺秒地抢救生命。

紧急处理气管内插管人工辅助呼吸建立有效的呼吸通道。

解除张力气胸或血胸。

建立有效静脉通道输液（血）选择性使用血管活动药物和呼吸兴奋剂肾上皮质激素碱性药物等。

心电监护了解心电活动情况若出现心室扑动或纤颤应立即电击除颤,同时作胸外心脏按压。

若发生心脏停跳应果断开胸行心脏按压或者电击除颤有大出血者采取临时止血措施。

同时采用脑保护和脑复苏。

三、几种严重胸伤的院前急救

（一）张力性气胸与大量血胸

（二）连枷胸与反常呼吸（三）心脏与大血管损伤（四）胸部穿透性锐器的处理

（一）张力性气胸与大量血气胸、张力性气胸（又称高压性气胸）损伤机制常见的原因是严重的闭合性胸部创伤胸壁伤口不大但与胸膜腔呈活瓣式相通或较大较深的肺部裂口或支气管裂伤破口与胸膜腔相通呈活瓣状。

当吸气时空气进入胸膜腔呼气时空气不能排出于是胸腔内压力迅速增高伤侧肺受压萎缩纵隔向健侧明显移位对侧肺间接受压。

上下腔静脉因失去胸腔负压作用又有移位扭曲回心血量受阻这一系列变化在短时间内导致呼吸循环的衰竭。

临床表现有明显的呼吸困难发绀缺氧严重者烦躁不安心率快、血压低甚至休克昏迷。

胸部可见伤痕或有开放伤口常伴有面、颈、上胸部及上肢的皮下气肿。

患侧胸廓饱满呼吸运动减弱叩呈鼓音呼吸音消失气管移位穿刺有高张力气体抽出。

诊断要点胸外伤病史。

根据临床表现诊断容易明确。

院前急救的原则吸氧镇静止痛输液快速减压：

号穿刺针排气。

胸腔闭式引流。

纵隔排气减压。

变开放气胸为闭合气胸这是紧急而首要的措施。

安全转送尽快实施确定性治疗如剖胸探察、止血、支气管、肺修补等。

、大量血气胸损伤机制严重的胸部穿透性或顿性损伤所引起。

发生率在胸部创伤中约占。

血气的来源主要为心脏大血管破裂胸壁血管损伤气管、支气管或肺组织裂伤临床表现通常有胸部伤痕、胸痛、胸部压痛。

临床症状与检查发现和出血量呈正相关急性出血量ml时可见脸色苍白呼吸、心率加快烦躁不安、口渴、呼吸困难、四肢湿冷、血压降低等伤侧下胸部叩浊以及呼吸音降低。

胸腔穿刺抽得大量血液或气体。

继续出血判断经输血、补液等抗休克措施后生命体征仍不稳定或暂时好转不久又恶化。

胸穿抽出鲜红色血液与外周血相近且很快凝固。

胸腔引流量≥mlh。

但需警惕心脏出血凶猛时血液很快凝固而不能引出。

诊断要点确切的外伤史。

上述急性失血的临床表现。

胸腔穿刺抽出鲜红色不凝固的血液或大量的气体。

院前急救的原则吸氧镇静止痛输血补液立即胸腔闭式引流促使肺部复张。

胸腔闭式引流对于活动性出血既是诊断又是治疗。

对大量出血伴休克者可作自体血液回输。

安全转送尽快实施确定性治疗。

损伤机制致伤暴力较大病人发生多根多处肋骨骨折胸壁软化。

吸气时软化胸壁因胸内压降低而下陷呼气时又因胸内压升高而外突。

软化的胸壁在呼吸活动中运动方向与正常胸壁相反同时合并肺挫伤、血胸、气胸等而引发的一系列的病理生理变化。

（二）连枷胸与反常呼吸诊断要点确切的外伤史疼痛难忍。

可见胸壁伤痕及胸壁反常呼吸运动。

大部分病人有明显呼吸困难呼吸道分泌物增多咳嗽排痰困难伤侧呼吸音降低或者消失肺可闻及粗、细湿罗音。

合并其它损伤时有相应的表现。

严重者可以发生呼吸衰竭和呼吸心跳停止。