浅谈细菌对抗菌药物的耐药性.docx

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浅谈细菌对抗菌药物的耐药性

摘要1

引言2

一、对待细菌、真菌等微生物2

二、对待抗菌药物2

三、抗菌药物滥用的原因3

（一）医生的专业水平及患者的期望3

（二）药品促销和医生的职业道德3

（三）工作环境和医患交流3

（四）基层医生对抗菌药物认识存在误区3

四、对细菌耐药性的认识3

五、抗菌药物耐药性的预防与控制策略4

（一）明确应用抗菌药物的临床指征4

（二）掌握合理选用抗生素的方法4

（三）强调抗感染治疗方案个体化5

（四）做到病原学诊断常规化5

（五）抗生素的联合使用5

（六）强调综合治疗的理念5

（七）建立日常的高效的疗效评价制度6

六、对抗菌药物实行分类管理制度6

（一）分类原则6

（二）实施与监督6

七、对抑制细菌耐药性工作的目前状况和展望7

参考文献0

浅谈细菌对抗菌药物的耐药性

摘要：

抗菌药物的耐药性已被称为全球最危害公众健康的问题之一。

近年来，临床上可选择的抗菌药物越来越多，导致细菌耐药性菌株的数目骤增，细菌产生耐药性迅速增加，很多细菌感染对最常用的抗菌药物治疗产生耐药性。

每次患者服用抗菌药物，敏感性细菌被杀死，而耐药性细菌继续生长并繁殖。

频繁使用或者不当使用抗菌药物是细菌耐药性形成的主要原因，为了减缓细菌耐药性的发展，应该强调抗感染治疗用药方案个体化，追求抗感染疗效最佳化，在医院中实行分类管理制度，以《抗菌药物临床应用指导原则》为指导，走出使用抗菌药物误区，做到合理、有效的应用抗菌药物，减缓细菌耐药性的产生。

关键词：

抗菌药物；耐药性；细菌

引言

细菌耐药性是指细菌对抗菌药物的不敏感性,它实际上是客观存在的一种生物学现象。

在自然界中,当细菌产生抗菌物质的同时,其他细菌必需加强自身对这种物质的耐受性,称之为细菌耐药性。

但随着抗菌药物不仅在医疗领域，而且在农、牧、渔等非医疗方面的广泛的应用,尤其是不合理的应用,形成了涉及有复杂的社会学因素的生物学现象,细菌耐药的能力与方式也变得日益强大与复杂。

当前，投入临床应用的抗菌药物的种类越来越多,已上市的达到200余种，其中更是包括原本杀菌作用强大的品种,然而细菌对它们的耐药性却有增无减,或者变得更加错综复杂。

细菌对抗菌药物的耐药性所导致的重大危险问题，使得曾经利用抗菌药物能轻而易举治愈的普通感染而而今变的无药可治。

一旦抗菌药物治疗不起作用，产生的后果将是患者长时间的病痛，长时间的住院治疗或多医生的诊治，而产生的昂贵的治疗费用，以及产生药物的毒性或患者因产生耐药性甚至可能引起死亡。

如何控制细菌对抗菌药物的耐药性？

临床医师们面对这一历史性的挑战,究竟如何合理应用抗菌药物，正经受着严峻的考验。

一、对待细菌、真菌等微生物

微生物广泛存在于自然界中,在空气、土壤与水体中,在人类和动植物的体表及其与外界相通的腔道中,在各种物体表面,均无例外的有微生物存在。

就人类自身而言,一位健康成人体表与外界相通的腔道定植的细菌总数,是人体组织细胞总数的10倍左右,其数量之多与种类之杂,对人类健康之重要,已经到了无法分离的程度。

尽管至今并未为人类真正充分了解，不过清楚的是，它们所形成的正常微生物群，总体上讲对人体健康是有益无害的。

它们与人类和谐共处,是人类生存与发育不可缺少的，如果人类只为了一时的健康抑制和灭杀它们，那必将引起它们的反抗。

当不合理应用抗菌药物之后,对人体正常菌群来说,其中敏感菌群受到抑制或杀灭,而未能被抑杀的不敏感菌群,或者已经具有耐药性的菌群却能乘机大量繁殖,加上外来微生物乘虚进入人体,在体定植与繁殖,最终导致菌群严重失调。

引起这种无端战争的后果，只能是身为战场的我们的身体的痛苦以及对身体的损害。

二、对待抗菌药物

抗菌药物是指具有杀菌或抑菌活性的一类主要用于治疗细菌性与真菌性感染的药物。

抗菌药物既有天然的，也有人工半合成与合成的。

各种抗菌药物的抗菌谱不一，有的窄，例如异烟肼只对各型结核分枝杆菌有高度选择性抗菌作用，再如万古霉素只对革兰阳性球菌与杆菌具有抗菌作用；有的较宽，例如青霉素对革兰阳性菌、革兰阴性球菌、嗜血杆菌属细菌、致病螺旋体和放线菌等都有抗菌作用；有的抗菌谱更广,例如碳青霉烯类抗生素对98%的病原菌具有杀菌作用。

我们知道，引起人类任何一种细菌性感染大多为一种细菌,少数可为两种细菌,三种或多种细菌同时引起某种感染的机会极少。

从理论上讲,我们只需针对一两种致病菌治疗细菌性感染就够了，而沒有必要去抑杀并未证实与当前感染有关的定植菌，并且它们大多是人体的正常微生物群。

然而，目前可供临床应用的比较理想的窄谱抗菌药物较少,而大多数都为广谱抗菌药物。

如果经常使用广谱抗菌药物,不可避免地将抑杀许多与当前感染无关的正常微生物群,那就和之前阐述的基本道理相冲突。

所以，希望在抗感染治疗过程中，尽量选用针对性较强而抗菌谱相对较窄的抗菌药物，既能治愈感染性疾病，又能尽量维护人体正常微生物群。

可以说，抗菌药物对人类健康的贡献是划时代的,在医学史上也具有里程碑似的意义，人们对它赋予了极高的期望，使其使用围已经超过它本身的固有作用。

世界卫生组织也发出警告，不合理用药已成为全球第四大死亡原因，尤其是抗菌药物。

抗菌药物不是消毒剂,尽管两者都是针对病原微生物,但两者的应用目标是各有侧重的,前者是针对引起人类感染性疾病的病原微生物的,而后者是用于杀灭或清除传播媒介上的病原微生物的。

三、抗菌药物滥用的原因

医生的专业水平及患者的期望

有些医生对患者的病情了解不深，比如病毒性感染，而患者又希望能够尽快摆脱病痛的折磨，在长期的治愈病患过程中，医生逐渐习惯用尽量简单、快速的办法治愈病人，长此以往，细菌对抗菌药物的耐受性增强，反而适得其反。

药品促销和医生的职业道德

由于我国制药业和医药经营企业的发展水平、规模、历史等因素的影响，我国医药市场竞争非常激烈，药品促销手段层出不穷，渗透在医疗体系之中难以分离，严重干扰了正常的药品市场的秩序。

在利益的驱使下，有一部分医德较差的医生，在不出医疗事故的前提下滥用处方权，在伤害患者身体的同时加剧了细菌对抗菌药物的耐药性。

（一）工作环境和医患交流

在急诊或门诊中，医生每天都要处理大量的病人的各种状况，因此他们必须在很短的时间完成对患者的诊疗，在这种严峻的工作环境下，医生有时候难免会忽视与患者的交流，凭借自己的经验，在没有进行进一步检查的情况下来选择抗菌药物，虽然在短时间达到了治疗效果，但这也造成了更为严峻的后果，并且这后果是难以恢复的。

（二）基层医生对抗菌药物认识存在误区

基层医生及病人对抗菌药物的认识存在诸多误区，基层医院抗菌药物的不合理使用情况比较普遍，医务人员对用药的适应症、疗程和剂量掌握不够严格，对抗菌药物的局部使用、联合使用的应用不够普遍，这样就造成了滥用和浪费，导致了不良反应增多，造成细菌耐药性的发展，临床治疗困难。

四、对细菌耐药性的认识

由于各种抗菌药物的广泛使用，各种微生物势必加强其防御能力，抵抗抗菌药物的侵入，从而使微生物对抗菌药物敏感性降低，甚至消失，这就是细菌的耐药性。

由于耐药基因的传代、转移、传播、扩散，耐药微生物越来越多，耐药程度越来越严重，形成多药耐药性。

细菌耐药性可分为两大类。

一类是天然的或细菌本身固有的耐药性，大多数与某种细菌缺乏对某一类抗菌药物敏感的“靶位”有关,例如肠球菌的青霉素结合蛋白不易与头孢菌素类抗生素结合,导致肠球菌对已上市的头孢菌素类天然性耐药；也有的细菌具有某种“天然屏障”导致某类抗菌药物无法进入细菌菌体，例如万古霉素不能穿透革兰阴性杆菌外膜进入其菌体,结果是革兰阴性杆菌对包括万古霉素在內的多肽类抗生素天然耐药。

另一类是获得耐药性,它是由于细菌获得耐药基因,使原来对某类抗菌药物敏感的细菌变为对它耐药的细菌。

例如葡萄球菌接触天然青霉素产生青霉素酶后,青霉素母核中的β-內酰胺环被破坏，丧失了对葡萄球菌的抗菌活性而呈现耐药性。

已知细菌可通过某种或某几种机制，对一种或多种不同类的抗菌药物产生耐药性,或者说某种耐药机制可导致细菌对几种不同类别的抗菌药物耐药。

也就是说，获得性耐药是在抗菌药物对细菌的压力下出现的,并且在抗菌药物长期的压力下变得格外复杂和难以逆转,如何缓解细菌承受的这一压力，是探讨合理应用抗菌药物的关键所在,也是当今时代下医务工作者与医疗卫生体系管理者的历史责任。

五、抗菌药物耐药性的预防与控制策略

（一）明确应用抗菌药物的临床指征

抗菌药物适用于治疗初步诊断为细菌性与真菌性感染者和经病原学检查确诊为细菌性与真菌性感染者。

而目前在临床上应用的抗菌药物并不能抑杀病毒,不可能治愈病毒性疾病,自然无应用抗菌药物的指征。

对于突发性的或较严重的感染，抗生素是具有应用指征的。

例如被怀疑或者已知有细菌性炎症的患者，或者伴有发热、白细胞减少，感染危及生命的患者，都需要医师根据患者病情适当给予抗生素治疗。

通常在感染不严重时，在细菌培养结果出来之前，可暂不使用抗生素。

掌握合理选用抗生素的方法

在临床过程中，在有时间、有条件进行病原学检查时，最好采集标本进行检查，然后再确定治疗方案。

当的确需要使用抗生素进行治疗时，要安全并且有效地根据药物的抗菌谱、临床经验、安全性、二重感染等因素加以考虑，最好能够做到具体病例具体分析，慎重选择针对性较强的药物。

这样看起来麻烦，但在日益严峻的耐药性形势下，经验性用药的空间越来越小，对病原学诊断的需求也越来越高。

另外，在利用抗菌药物治疗中，给药方式的选择影响也较大。

由于胃肠外给药不良反应发生率高，并且局部用药可能引起选择性耐药，所以使用抗生素是首选口服给药方式，以便最大程度地抑制细菌的耐药性。

强调抗感染治疗方案个体化

在临床过程中,治疗医师要根据药物的临床药理学特点,包括各抗菌药物的抗菌谱和抗菌活性特点,它关系到是否能有效抑制或杀灭引起感染的致病菌；还包括药物在人体的吸收、分布、代和排出过程的特点,它关系到如何以最佳的个体化方案治疗感染,同时又保护受感染者承受比较小的药理学负担和不良反应。

在治疗过程中一定要把各成分的药代动力学、药效学及其与疗效的关系弄清楚，并针对患者病情现状,特别是感染波及的部位与围、严重程度及病程、病原菌种类和对抗菌药物的敏感现状等方面，以及患者的生理（如年龄、体重、女性患者是否在妊娠、哺乳时期）、病理情况（重点是肝、肾功能与免疫情况），只有考虑到这些方面，才能有条件制定好个体化的治疗方案,才有可能确保疗效及避免不合理用药现象的发生。

此外，还要参考此前是否接受过抗感染药物，结合拟选药物特点来制定,并充分体现在用药种类、剂量、频率以及两次给药间隔、途径和疗程上。

当前,如果看到无依据启用广谱药、或放宽联合用药的条件、或盲目加大单次剂量却随意延长给药间隔等现象,这就值得高度关注与及时纠正。

可见,选药合适并不等于用药一定合理。

选好药只是第一步,而怎样用好药即制定好出针对性的个体化的治疗方案并应用于临床,使之发挥预期的疗效,才能达到我们的目的。

做到病原学诊断常规化

临床医师在利用抗菌药物治疗之前，一定要做好细菌性与真菌性感染的病原学检查，包括启用抗菌药物前采样，以无菌操作留取合格的标本，立即安全运送至实验室，既要防止待检菌死亡，又要防止被外界无关菌污染，以尽早明确真正的病原菌。

细菌性与真菌性感染的病原学诊断，是关系合理应用抗菌药物的基本要求，也是循证医学的基本要求。

在遇到重危的感染患者在采样送检后，当立即启动经验性治疗，待结果回报时再视具体情况酌情调整用药方案。

抗生素的联合使用

为了提高疗效，降低药物毒性，延缓抗药性，可将抗生素联合使用。

但联合使用要慎重，对使用的抗生素的联合必须有正确的药理依据，联合种类不应过多，疗程不宜太长，并且要防止二重感染及中毒。

强调综合治疗的理念

人体的各种机制相互关联，相互牵制，部的各种反应也极其复杂，在当今医疗条件不足以搞清楚所有的状况下，我们更应该从大局出发。

在临床治疗中，应该充分认识到人体整体防御机制的重要性，不能只单方面地针对某一方面，应该最大程度地改善患者全身状况，以提高患者机体免疫力。

建立日常的高效的疗效评价制度

在一个专业医疗团队或专家学术团队中，在利用抗菌药物治疗问题上，要形成一种对疗效的共识，避免在治疗中随意化，各有各的标准，在日常的疗效评价中，统一团队中的成熟的先进的经验，形成一种制度，这样对推动合理应用抗菌药物能起到相当大的作用。

没有规矩不成方圆，有了规矩才能形成制度，有了制度才能减少甚至杜绝细菌耐药性的发展。

只要各级医师共同面对，牢牢把握疗效评价的标准和条件，使之成为日常意料中不可缺少的环节，那么才能达到抗菌药物的疗效最佳化，遏制病原菌耐药性有效化，抗菌药物不良反应最小化。

六、对抗菌药物实行分类管理制度

分类原则

为了使抗生素的使用更加细致，遵守合理用药原则，医院应该根据抗菌药物的特点、临床疗效、不良反应以及药品价格等因素，将抗菌药物大致分为非限制使用、限制使用、特殊使用三类进行管理。

1）非限制使用

经过临床长期应用证明安全、有效、对细菌耐药性影响较小，价格相对低廉的抗菌药物。

2）限制使用

与非限制使用抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性的影响、价格等方面存在局限性，对该类抗菌药物应该实行更高一级的管理制度。

3）特殊使用

这类药物包括具有比较明显的不良反应，但在单方面具有较好的效果的药物；新上市的抗菌药物；疗效及安全性尚且不能在临床上得到完全验证的药物；临床需要倍加保护以免细菌过快繁殖产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药等。

实施与监督

分类管理制度的实施确实需要耗费更多的人力物力，但为了不造成更严重的后果，这是值得的。

制度的顺利实施，还需要医院领导及各级管理部门的配合和对工作的认真负责的态度，更需要全体医务人员对该制度制定的意义进行正确地认识和大力支持。

4）院方定期组织对临床医师进行关于抗菌药物的深化教育，对新型抗菌药的知识进行更新，首先提高医师的理论知识支撑，然后让医师认识到抗菌药物使用的严谨性，通过外在手段干预指导医务人员正确地使用抗菌药物。

5）对广大医务人员进行合理的关于使用抗生素的宣传教育，更新抗菌药物的基本知识，提高合理使用抗菌药的普遍认识。

6）药剂师在调配处方时，要做到监督作用，对处方严格把关，对于不甚清楚或者不符合规或规定的处方，要对医生提出质疑，提醒医生谨慎处理，避免产生严重的后果。

7）医院办公室监察部门定期对处方进行检查，加入考核制度，并与奖金等条件挂钩。

相信在全体医务人员的共同努力下，在抗菌药物临床应用指导原则的指导下，合理使用抗菌药物，一定能大幅度减缓细菌对抗菌药物的耐药性的发展。

七、对抑制细菌耐药性工作的目前状况和展望

细菌并不可怕，可怕的是完全耐药。

至今为止，没有一种药物能完全避免耐药。

引起细菌耐药性快速产生的原因主要是抗菌药物的滥用，据不完全统计，目前使用量、销售量排在前15位的药品中，有10种是抗菌药物。

据近期媒体报道，在印度等南亚国家出现的耐药性“超级细菌”，已经蔓延到英国、美国、加拿大、澳大利亚和荷兰等国家，目前全球已有170余人被感染。

在短短几十年间，耐药细菌的队伍已逐渐壮大，常见致病菌的耐药率已达30%～50%，且以每年5%的速度增长。

合理使用抗菌药物，控制细菌的耐药性已迫在眉睫。

《抗菌药物临床应用指导原则》是一面旗帜，各个医疗机构应该遵照该原则，发展自己独特的使用方法，制定完善的治疗方案，建立健全的制度，也要多交流借鉴经验，争取最大程度地控制细菌的耐药性。

细菌虽小，但不可小觑。

参考文献

1..解读抗菌药物临床应用指导原则.医学，2005年.62

2.缪晓辉.抗菌药物临床应用中的问题与对策.中华医院管理杂志，2005年.122-125

3.王顺年、树进、琳兰.临床合理用药指南.，人民军医，2006年.27