社区戒毒工作台账.docx

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社区戒毒工作台账

编号：

社区戒毒（康复）工作台账

戒毒（康复）人员姓名

建立帮扶社区

建立帮扶时间

盱眙县观音寺镇人民政府社区戒毒工作办公室

卷内资料目录

序号

资料名称

页次

备注

1

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社区戒毒（康复）人员登记表

所属：

盱眙县观音寺镇社区建立帮扶时间年月日

姓名

别名

性别

照片

民族

出生年月

文化程度

职业

身份证号码

户籍所在地

实际所在地

婚姻状况

联系电话

吸毒品种

初次吸毒时间

家庭成员

社会关系

简历（包括本人吸毒开始时间、品种、戒毒经历、被打击处理情况、是否患有传染性疾病等健康情况）

社区戒毒（康复）帮扶小组成员

成员姓名

性别

职务

单位或住址

联系方法

接受社区戒毒（康复）保证书

一、本人自愿接受社区戒毒（康复），保证服从社区戒毒（康复）组织的管理教育，遵守社区戒毒（康复）制度并履行法律义务。

二、保证在法律规定的时间内，到社区戒毒（康复）所在地报到，办理登记手续。

三、保证在社区戒毒（康复）期间，在规定时间或者抽时间接受尿检。

四、主动在规定的时间内到指定地点接受谈话教育及遵守社区戒毒（康复）期间的各项规定。

社区戒毒（康复）人员：

社区戒毒（康复）人员家属：

年月日

社区戒毒（康复）谈话记录

姓名

性别

地址

谈话人

谈话

时间

谈话

地点

谈

话

记

录

社区戒毒（康复）工作者走访登记簿

社区戒毒（康复）人员姓名：

年度：

序号

走访时间

走访地点

访问情况记录

走访人

（签名）

1

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说明：

此表用于记录社区戒毒（康复）工作者每月一次对社区戒毒（康复）人员家庭、就业单位、村居委会的走访情况。

社区戒毒（康复）日常管理记录

年度：

月份

周汇报

个别教育

请销假

帮困解困

工作人员走访

监护人员反馈

违规违纪及奖惩

社区戒毒（康复）人员季度小结

年月日

戒毒（康复）人员姓名

现实际住址

戒

毒

（康复）

人

员

本

人

小

结

社

区

戒

毒

（康复）

机

构

意

见

戒毒（康复）效果评估总结

年

度

总

结

戒

毒

（康复）

评

估

小

组

意

见

签名：

年月日