颅脑创伤详细Word下载.docx

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3．旋转损伤外力使头部沿某一轴心作旋转运动时，除上面提到的一些因素外，高低不平的颅底、具有锐利游离缘的大脑镰和小脑镰，均对脑在颅内作旋转运动时产生障碍，并形成剪力（切应力），从而使脑的相应部位因受摩擦、牵扯、撞击、切割等机械作用而受损伤。

闭合性颅脑损伤的机制是复杂的。

由于颅骨是一坚硬的圆球形和不规则中空的骨性容器，在外力直接作用于头部的瞬间，除了足以引起凹陷骨折和同时导致脑损伤外，通常还有一个使颅骨局部急速内凹和立即弹回的复位过程，引起颅内压的急骤升高和降低，产生一个负压。

因此，脑除了在撞击受力侧发生损伤外，在继发性的负压吸引下，又被撞击到受力点对侧的骨壁致伤。

发生在受力点的脑损伤称为冲击伤，对侧的脑损伤称为对冲伤。

需要说明的是大多数脑损伤不可能为单一的损伤机制所致，通常是几种机制同时或先后作用的结果。

（二）分类

1．组织与外界是否相通分为开放伤和闭合伤。

2．按损伤部位分为

头皮伤：

头皮血肿，头皮裂伤，头皮撕脱伤；

颅骨骨折：

颅盖骨折，颅底骨折；

脑损伤：

脑震荡，脑挫裂伤，原发性脑干损伤，弥漫性轴索损伤；

外伤性颅内血肿：

硬膜外血肿，硬膜下血肿，脑内血肿，脑室内血肿。

颅脑各部位损伤可以单发，也可以同时发生，其核心问题是脑损伤。

脑损伤包括脑组织直接受损以及继发病变如脑水肿、脑疝等。

【临床特点】

（一）头皮损伤

1．头皮擦伤、挫伤两者常合并存在，擦伤仅累及头皮表层，表层脱落后伤面不规则，有少量点状出血和血清渗出。

挫伤伤及头皮全层，局部组织肿胀、瘀血，压痛明显。

常合并头皮血肿。

2．头皮裂伤属开放性损伤，伤口常混有头发、沙泥等异物。

根据致伤物的性质和形状不同，伤口呈直线形或不规则形。

裂伤浅而未累及帽状腱膜时，裂口不能回缩，出血较多，婴幼儿患者甚至可发生失血性休克。

裂伤深时由于出血的血管随裂口退缩而收缩，能自行止血，出血反而可以不多。

3．头皮撕脱伤多见于女性，常因长发被卷入机器中，受强力牵拉使头皮撕脱，深度可及帽状腱膜，骨膜常留在原处。

由于大量失血和剧痛，患者常发生休克。

4．头皮血肿根据血肿发生的不同部位，分为：

皮下血肿，血肿小而硬，疼痛明显，触诊时常因中心软、周边水肿隆起而误诊为凹陷性骨折，X线检查可明确诊断；

帽状腱膜下血肿，因该层为疏松结缔组织而血肿易于扩散，甚至覆盖整个头部，有明显波动感，出血量可以很大；

骨膜下血肿，位于骨膜和颅骨之间，常为骨膜剥离后渗血或骨折出血所致，其血肿张力较大，波动感不如帽状腱膜下血肿明显，边缘不超过骨缝。

（二）颅骨骨折

1．颅盖骨折颅盖骨折较多见，发生率为颅底骨折的3倍，以顶骨最多，其次为`额骨、颞骨、枕骨。

一般骨折线不跨过骨缝，如暴力过大，可引起两块以上颅骨骨折。

查体局部软组织肿胀、压痛明显，粉碎性骨折和凹陷性骨折可触及局部颅骨下陷。

颅盖骨折常伴发硬外血肿、脑挫裂伤等，引起各种神经功能障碍。

2．颅底骨折除一般利器和火器直接损伤外，颅底骨折常为间接外力作用所致，且多为颅盖骨折延伸而来，几呼均属线形骨折，由于暴力较剧烈，常合并脑损伤。

根据骨折部位不同，颅底骨折分为：

①颅前窝骨折：

出血进入眶内，引起眼睑和球结膜下瘀血，称“熊猫眼征”；

骨折累及额窦和筛窦时，出现鼻出血或脑脊液鼻漏；

气体由破损的副鼻窦进入颅腔，造成外伤气颅；

嗅神经、视神经损伤则有嗅觉丧失、视力减退等表现。

②颅中窝骨折：

蝶骨骨折常造成脑脊液鼻漏，骨折线累及岩骨部，脑脊液可经中耳和破裂的鼓膜从耳道流出，形成脑脊液耳漏；

骨折经过蝶骨损伤颈内动脉，形成颈内动脉—海绵窦瘘，出现头部或眶部的连续杂音、搏动性突眼、眼球活动受限和视力减退；

常伴有面神经和听神经损伤，出现周围性面瘫、听力减退和眩晕等。

眶上裂骨折或颅中窝内侧面骨折，可损伤动眼神经、滑车神经、外展神经和三叉第一支，出现同侧瞳孔散大、眼球运动受限和前额部感觉障碍，称之为“眶上裂综合征”。

③颅后窝骨折：

骨折常累及岩骨和枕骨基底部，出现枕下或乳突区皮下瘀血，即“Battle’s征”；

后组颅神经受损出现下咽困难、声音嘶哑等症状；

如伴有脑干损伤则病情危重。

（三）闭合性脑损伤

1．脑震荡是脑损伤中最轻型的损伤，多数缺乏器质损伤的证据，其临床特点为：

短暂意识障碍，持续数分钟至10分钟，一般不超过30分钟，表现为神智恍惚或完全昏迷；

逆行性遗忘，病人清醒后不能回忆受伤当时乃至损伤前后一段时间内的情况，但对往事（远记忆）仍能叙述；

病人清醒后多有头痛、头晕、恶心呕吐；

意识障碍期间可有面色苍白、出汗、血压下降、心动徐缓、呼吸浅慢、瞳孔缩小或散大、对光反应迟钝或消失、肌张力降低、生理反射迟钝或消失等表现，但很快随意识恢复而消失。

上述各种症状的轻重差别很大，与损伤的程度密切相关。

不论伤情如何，脑震荡的神经系统检查无阳性定位体征，脑脊液中无细胞。

2．脑挫裂伤是脑组织的器质性损伤，既可发生在着力部位，也可发生在对冲部位。

损伤多见于额极、颞极、额底与脑凸面，常伴有不同程度的颅内血肿和脑水肿。

其临床特点为：

意识障碍明显，持续时间长，昏迷时间从数小时到数天、数周甚至数月，有的为持续性昏迷或植物生存，直至死亡；

有明显的神经损伤后的定位体征，根据损伤部位不同可出现相应的神经损伤体征，如瞳孔散大、单瘫、偏瘫、失语、偏盲、局灶性癫痫、一侧或双侧锥体束征等；

颅内压增高，出现剧烈头痛、喷射性呕吐、血压升高等颅高压症状；

生命体征变化，可出现高热或低温、循环与呼吸功能障碍、血压波动，以脑干损伤和下丘脑损伤最为明显；

脑膜刺激症状，脑挫裂伤合并外伤性蛛网膜下腔出血时，过多的红细胞及其破坏后形成的胆色素引起化学性刺激，使病人头痛加重、恶心、呕吐、颈项强直，并有克氏征阳性等脑膜刺激症状；

癫痫发作，可在伤后短期内出现，多见于儿童，表现为大发作或局限性发作。

3．原发性脑干损伤脑干损伤分为原发性和继发性两种。

原发性是指外伤直接造成的脑干损伤，继发性是指由于颅内血肿、脑水肿所致的脑移位或脑疝对脑干压迫而引起的损伤。

原发性脑干损伤约占颅脑损伤的2%~5%，但病死率和致残率极高。

脑干损伤是指中脑、脑桥和延脑等处的损伤，其临床特点为：

长时间的意识障碍；

瞳孔和眼球位置异常，表现为双侧瞳孔大小不等且多变，眼球位置固定，两侧眼球分离和眼球震颤；

去大脑强直，表现为发作时两上肢伸直、内收和内旋，两下肢挺直，头后仰呈角弓反张状，可为阵发性或持续性强直；

生命体征异常，出现呼吸循环功能改变、中枢性高热；

交叉瘫痪，一侧脑干损伤可引起同侧颅神经麻痹，对侧肢体的中枢性麻痹或传导束型感觉障碍。

4．弥漫性轴索损伤（diffuseaxonalinjury，DAI）是最近才被认识的一种原发性脑损伤，主要损伤脑的中轴及其邻近结构，如脑干、胼胝体、基底节区及第三脑室周围。

轻度弥漫性轴索损伤的临床表现与脑震荡相似，而严重者伤后立即出现意识障碍，昏迷时间超过24小时，甚至一直昏迷至植物状态。

CT检查可见大脑半球皮质和髓质交界处、基底节内襄区域、胼胝体、脑干或小脑有一个或多个直径≤2cm的出血灶，或为脑室内出血及急性弥漫性脑肿胀，但中线结构移位不明显，多小于2mm。

（四）外伤性颅内血肿

外伤性颅内血肿是急性颅脑损伤最常见的继发性损伤之一，占全部颅脑外伤的8%~10%。

根据血肿出现时间可分为：

急性血肿，伤后3天内出现症状；

亚急性血肿，伤后3天~3周内出现症状；

慢性血肿，伤后3周出现症状。

根据血肿所在部位可分为下列几种。

1．硬脑膜外血肿血肿位于颅骨和硬脑膜之间，多数为硬脑膜中动脉破裂所致，亦可由脑膜中静脉、静脉窦或板障静脉损伤所致，常由直接暴力引起，伴有颅骨骨折，多见于成人。

其临床特点为大多数病人伤后出现昏迷—清醒—昏迷的中间清醒期，清醒期持续时间与出血快慢有关，一般短于24小时。

同侧瞳孔散大，对侧肢体偏瘫，如不及时救治可在数小时后迅速变化，瞳孔由一侧散大至双侧散大，出现去大脑强直、呼吸循环衰竭而死亡。

2．硬脑膜下血肿血肿位于硬脑膜与蛛网膜之间，急性型大多为重型颅脑损伤，伤后意识障碍严重，颅内压增高症状明显，神经损害体征多见，脑疝进展快；

亚急性型临床表现与急性型相似，但症状较轻；

慢性型多见于老年人，头部外伤轻微，以颅内压增高表现为主要症状，可出现精神障碍。

3．脑内血肿根据血肿发生部位深浅可分为浅部血肿和深部血肿。

浅部血肿见于比较表浅的脑灰质损伤区或脑裂伤的裂口附近，血肿所在脑表面可有损伤迹象；

深部血肿位于脑白质深部，或靠近脑室壁而最终同时形成脑室出血。

上述两种血肿都较少见，症状表现为严重脑挫裂伤。

4．脑室内出血与损伤时头部作旋转运动所致剪刀损伤有关，或者由脑深部血肿破入脑室所致。

如脑脊液循环发生障碍可使血液凝结成血块，形成脑室内血肿。

除原有脑损伤症状和颅内高压症状外，伤后早期即发生高热、昏迷，但缺乏定位体征。

5．颅后窝血肿除急性血肿之外，亚急性血肿亦较多见。

主要表现为急性颅内压增高症状，以及小脑、脑干和后组颅神经受损的症状。

伤者可有颈项强直、眼球震颤、肌张力减低、共济失调等小脑症状，体温升高、脉搏增快、呼吸急促、血压增高及锥体束征等脑干症状，软腭麻痹、发音和吞咽困难等后组颅神经受损症状。

6．迟发性颅内血肿常见于脑内血肿和硬膜外血肿，伤后首次CT扫描未发现颅内出血或无重要意义的发现，当病情恶化颅内压升高时再次作CT扫描，发现颅内血肿，常见于伤后6小时至3天，以意识变化与颅内压升高为主要表现。

（五）开放性颅脑损伤

开放性颅脑损伤指暴力作用于头部，造成头皮、颅骨和脑膜均发生破裂，使脑组织与外界相交通，包括非火器伤和火器伤。

其特点为致伤物进入颅腔，如不及时彻底清创处理易导致颅内感染，此外，伤口出血多，易发生失血性休克。

【诊断要点】

（一）外伤病史

注意受伤部位、致伤方式，受伤着力点擦伤、挫伤或撕裂伤及血肿、出血等，了解受伤时间、伤后意识改变情况。

（二）神经系统检查

1．注意瞳孔变化、眼球活动；

两侧瞳孔散大、眼球固定是病危征象。

2．检查意识状态，可用格拉斯哥昏迷量表（GCS）动态评估昏迷程度。

3．检查神经系统定位体征，阳性表现可有锥体束征、肢体抽搐或偏瘫、神经功能缺失或颅神经功能障碍，若损伤位于非功能区，可无阳性体征。

4．颅内压增高症状和脑膜刺激征。

（三）全身检查

1．生命体征血压上升、脉搏缓慢、呼吸加深变慢提示有颅内压增高；

血压忽高忽低、呼吸忽快忽慢、心律不规则及中枢性高热，提示有脑干损伤；

呼吸浅而不规则或叹息状，提示中枢性呼吸衰竭。

2．检查有无合并其他部位损伤。

（四）实验室检查

脑脊液可见多量红细胞。

（五）特殊检查

1．X线检查可明确有无颅骨骨折；

凹陷性骨折需加摄切线位片。

2．CT与MRI检查可了解颅骨、脑组织损伤情况和颅内血肿部位、大小及脑水肿程度，有时需复查CT或MRI以明确有无迟发性血肿。

【急救与处理】

（一）现场急救

1．保持气道通畅颅脑损伤伴有呕吐时，要注意保持呼吸道通畅，清除口腔内异物。

昏迷病人可用口咽通气管，头偏向一侧，防止分泌物、血块堵塞气道，必要时可行气管插管；

呼吸节律改变者应及时呼吸机辅助通气。

2．包扎止血开放性创口用消毒敷料包扎伤口，切忌在现场拔除致伤物，以免引起大出血。

有休克者应积极进行抗休克治疗，开放性损伤早期应用抗生素预防感染。

3．脱水降颅压有明显的意识障碍或神经定位体征、无休克的病人可快速静脉推注20%甘露醇250ml和（或）呋塞米40mg。

（二）急诊室处理

1．一般治疗

（1）充分休息：

至少卧床1~2周，有耳鼻出血和脑脊液漏者，应保持引流通畅，不宜堵塞，无休克者可置头高位，密切观察病情变化。

（2）脱水降颅压：

有颅内压增高病人，应积极使用脱水剂降颅压，如能在颅内压监测下使用脱水剂更佳。

常用药物有20%甘露醇125~250ml，快速静脉滴注，每6~8小时1次，呋塞米针20~40mg静推，每6~8小时1次，可与甘露醇交替使用。

肾功能不全者慎用甘露醇，可改用甘油果糖。

白蛋白、激素均可酌情使用。

（3）改善脑细胞代谢：

可试用能量合剂、维生素、胞二磷胆碱、吡硫醇、吡拉西坦等药物。

（4）维持水、电解质、酸碱平衡：

尤其对使用大量脱水剂的病人应注意保持钾平衡。

（5）消化道出血的防治：

可用西米替丁等药物预防应激性溃疡。

消化道出血时可用奥美拉唑、凝血酶等药物，也可用冰水加去甲肾上腺素保留灌胃，但高血压病人慎用。

（6）营养支持：

尽量使用胃肠内营养，昏迷病人可鼻饲要素流质，并发应激性溃疡者暂禁食，改用胃肠外营养。

（7）对症治疗：

开放伤常规使用抗生素和破伤风抗毒血清，有抽搐者予以解痉药，高热者予以物理降温。

2．局部治疗

（1）开放创口：

原则上应在6小时内彻底清创，在使用抗生素情况下，48小时仍可进行清创缝合，有明显感染者应扩大骨窗引流。

（2）颅骨骨折：

单纯线性骨折无特殊处理。

凹陷骨折深度超过1cm、有脑压迫症状、骨折刺破硬脑膜者应手术处理。

颅底骨折不需特别处理，重点在于治疗骨折损伤血管、神经等所造成的继发性损伤。

（3）脑损伤：

脑震荡无须特殊治疗；

脑挫裂伤一般采用非手术治疗，少数脑组织损伤严重而局限，出现液化坏死或合并脑疝征象者，可考虑清除坏死组织、去骨瓣减压或颅骨开窗减压；

脑干损伤的治疗原则与脑挫裂伤相同。

（4）颅内血肿：

根据血肿大小、症状体征严重程度，可采用非手术治疗和手术治疗。

（5）颅脑损伤的非手术治疗适应证：

伤后意识障碍不明显，GCS≥8分；

症状逐渐好转，神经系统无明显阳性体征；

CT片示硬脑膜外血肿≤15ml，硬脑膜下血肿≤30ml，颅后窝血肿≤10ml，

脑内多发性小灶血肿；

中线结构移位<

10mm。

（6）颅脑损伤的手术指征：

伤后呈渐进性意识障碍、再昏迷或昏迷逐渐加深；

颅内压≥20mmHg，并呈进行性升高；

伤后出现一侧迟发性瞳孔散大，光反射迟钝或消失；

有明显神经定位体征，出现一侧肢体偏瘫；

CT片示血肿较大，幕上>

40ml，幕下>

10ml，中线结构移位明显，脑室或脑池明显受压。

颅脑损伤急救操作程序

颅脑损伤

检查呼吸：

有无

昏迷或呼吸障碍

开放气道、吸氧或

气管插管、呼吸机辅助呼吸

有

无

检查伤口：

有无大出血及开放颅脑伤

伤口止血、包扎、固定

无

血压、心电监测：

有无休克

建立静脉通道、补液抗休克

考虑：

脑挫伤、脑震荡

颅内血肿

脑疝、脑干损伤

检查神经体征：

GCS

高颅压征

脑损伤定位征

脑疝体征

阳性

脑疝、重型颅脑伤患者考虑气管插管、呼吸机辅助呼吸

高颅压者快速静滴20%甘露醇125~250ml

抽搐者静推安定

怀疑颈椎骨折者予颈部固定

可疑

查CT

阴性

明确诊断

阳性

阴性

住院

门诊观察

无手术指征有手术指征

手术治疗

保守治疗

（中山市急救中心尹刚赵双彪）

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